Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การดูแลมารดาและทารกในระยะที่ 2,3 และ 4 ของการคลอด - Coggle Diagram

- - - - การลดลงของขนาดมดลูก
        
        ทำให้พื้นที่รกเกาะลดขนาดลง
        
        รกขนาดเท่าเดิม
        
        decidua ของรกส่วนที่อ่อนแอ แยกออกจากผนังมดลูก
    - - แบบ Schultz's mechanism พบได้ประมาณร้อยละ 70 รกจะเริ่มลอกตัวบริเวณตรงกลางรกก่อน ทำให้มีก้อนเลือดค้างหลังรก (Retroplacenta blood) ช่วยเสริมให้รกลอกตัวอย่างรวดเร็ว เมื่อรกคลอดทางช่องคลอด จะมองเห็นรกด้านลูกออกมาก่อน การลอกตัวแบบนี้มักไม่มีเลือดออกให้เห็นทางช่องคลอด เพราะเลือดขังอยู่หลังรก
        
        แบบ Duncan's mechanism พบได้ประมาณร้อยละ 30 รกจะเริ่มลอกตัวที่บริเวณริมรกก่อน ระหว่างที่รกลอกตัวจะมองเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องตลอดได้ การลอกตัวแบบนี้ เมื่อรกคลอดจะเห็นรกทางด้านแม่ออกมาก่อน
    - - Uterine sign มดลูกจะหดรัดตัวแข็ง เปลี่ยนรูปร่างจากยาวรี (Discoid) มาเป็นกลม (Globular) อาจลอยตัวสูงขึ้นถึงระดับสะดือ
        
        Cord sign จะมีการเคลื่อนต่ำของสายสะดือประมาณ 8 - 10 เชนติเมตร จะสังเกตเห็นได้ว่าสายสะดือที่อยู่นอกช่องคลอดโผล่ออกมายาวขึ้น
        
        Vulva sign มีเลือดจำนวนเล็กน้อยออกมาให้เห็นทางช่องคลอด จะพบได้ในรายที่รกลอกตัวแบบ Duncan's mechanism ในรายที่รกลอกตัวแบบ Schultz's mechanism อาจพบว่ามีเลือดออกได้ แต่จะออกมาเมื่อรกเกือบจะหลุดออกมาทางช่องคลอดแล้ว
    - - จากการที่กล้ามเนื้อชั้นกลางของมดลูกมีการเรียงตัวประสานกันเป็นร่างแหและเส้นเลือดในโพรงมดลูกจะวางทอดสอดเข้าไปในเส้นใยกล้ามเนื้อมดลูกที่เป็นร่างแหนี้ ฉะนั้นเมื่อมดลูกหดรัดตัว จะเป็นการบีบรัดหลอดเลือดให้หักงอ ทำให้เลือดบริเวณที่รกลอกตัวหยุดอย่างรวดเร็ว เรียกกลไกนี้ว่า Living lisoture action ซึ่งเป็นกลไกธรรมชาติ
  - - - สิ่งที่ต้องตรวจ มีดังนี้
        
        การกระจายของเส้นเลือดจากสายสะดือ เส้นเลือดที่ต่อจากสายสะดือจะแผ่ประมาณ 1 cm. ถ้าตรวจพบว่ามีเส้นเลือดบางเส้นทอดไปถึงขอบรก ต้องติดตามเส้นเลือดนั้นต่อไป อีก เพราะอาจเป็นเส้นเลือดที่ทอดไปสู่รกน้อยที่อยู่บริเวณเยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion ได้
        
        วงสีขาวรอบขอบรก (Closing ring of Winkle-Waldeyer) อาจจะอยู่ห่างจากขอบรกเข้ามาเล็กน้อย
        
        การติดของเยื่อหุ้มทรกชั้น Chorion ว่าเป็นชนิด Circumvallate ซึ่ง Chorion จะพับตลบแทรกเข้าไปอยู่ใต้ Deciduas vera ทำให้ Closinging หนาขึ้นเห็นเปีนวงพังผืดสีขาวชัดเจน
    - - Placenta succenturiata คือ รกที่มีรกน้อย (Assessor placenta) ซึ่งแยกจากตัวรกใหญ่ โดยเด็ดขาด
        
        Placenta spurium คือ รกที่มีรกน้อยชนิดไม่มีเส้นเลือดติดต่อระหว่างรกใหญ่และรกน้อย
        
        Placenta bipartite คือ รกที่มีรก 2 อัน อันหนึ่งใหญ่ อีกอันหนึ่งเล็ก รกทั้งสองอันจะแยกจากกัน และมีเส้นเลือดจากสายสะดือมาเลี้ยงรกแต่ละอันโดยตรง
        
        Placenta membranacea คือ รกที่มีลักษณะแผ่นกว้างใหญ่และบางกว่าปกติ รกชนิดนี้ทำให้การลอกตัวของรกไม่ดีหรือลอกไม่ได้
        
        Placenta circumvallata คือ รกที่มี Chorionic plate เล็กกว่าปกติมาก เยื่อหุ้มทารกทั้ง Chorion และ Amnion ม้วนตลบพับแทรกเข้าไปอยู่ใต้ Closing ring ทำให้มองเห็น Closinging หนาเป็นขอบขึ้น รกชนิดนี้มีความสำคัญทางคลินิกในการที่จะทำให้เกิดการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด
        
        Placenta valamentosa คือ รกที่มีความผิดปกติของการเกาะของสายสะดือ โดยสายสะดือ เกาะอยู่บนเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion
    - - วัดความยาวของสายสะดือ แล้วบวกกับที่ติดกับตัวทารกอีก 2-3 เซนติเมตร
        
        วัดการเกาะของสายสะดือ ว่าห่างจากขอบรกทั้งสองข้างเท่าไร
        
        วัดความกว้างของรกด้านลูก โดยวัดส่วนที่กว้างที่สุด
        
        ชั่งน้ำหนักรก ปกติรกจะหนักประมาณ 500 กรัม หรือประมาณ 1 ใน 6 ของน้ำหนักทารก
    - - การตรวจรกด้านมารดา ผู้ตรวจจะต้องตลบเยื่อหุ้มทารกกลับเอารกด้านมารดาออกมา
        
        Cotyledon มีลักษณะเป็นก้อนๆ สีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ ปกคลุมด้วย Deciduas บาง ๆ เวลาตรวจต้องดูว่า Cotyledons ออกมาครบหรือไม่ โดยใช้มือประกบเนื้อรกเข้าหากัน แล้วสังเกตดูว่ามีรอยแหว่งหรือไม่ ถ้า Cotyledons ขาดหายไป พื้นที่บริเวณนั้นจะมีลักษณะขรุขระ ไม่เป็นมัน มีสีคล้ำกว่าส่วนอื่น ๆ และอาจจะมีเลือดซึมออกมาเรื่อย 1 กรณี Cotyledons ฉีกขาดหายไปจะต้องรายงานแพทย์ เพื่อตรวจหาว่าตกค้างอยู่ในโพรงมดลูกหรือไม่ ถ้ามีค้างอยู่จะทำให้ผู้คลอดมีโอกาสตกเลือดหลังคลอดได้มาก
        
        เนื้อตายของรก (Infarction) และหินปูน (Calcification) เนื้อตายของรกเกิดจากการเสื่อมตามธรรมชาติ หรือพบในผู้คลอดที่มาภาวะแทรกช้อน เนื้อตายของรกจะมีสีออก เหลือง ๆ เทาหรือสีขาว มักพบไม่เกินครึ่งหนึ่งของเนื้อรก ส่วนหินปูนมีลักษณะเป็นจุด (Dot) สีขาวหรือสีเทา ๆ กระจายอยู่ทั่วเนื้อรก เอามือลูบดูจะรู้สึกเป็นเม็ดแข็งและสาก มือ เป็นสิ่งปกติที่พบได้ตามธรรมชาติ แต่พบได้มากในรายที่คลอดก่อนกำหนด มีภาวะความดันโลหิตสูง เป็นเบาหวาน และสูบบุหรี่มากในระหว่างการตั้งครรภ์
        
        รอยบุ๋มบนผิวรก ซึ่งจะพบได้ในรายที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนดและมีเลือดชังอยู่หลังรกมาก รอยบุ๋มบน Cotyledons จะมีมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับบริเวณความกว้างที่รกลอกตัว และจำนวนเลือดที่ค้างอยู่หลังรก
    - - สิ่งที่ต้องตรวจ มีดังนี้
        
        จำนวนหลอดเลือดในสายสะดือ ปกติจะมีเส้นเลือด 3 เส้น คือ เส้นเลือดแดง
        (Umbilical arteries) 2 เส้น ซึ่งจะเหี่ยวเป็นเส้นกลมเล็ก ๆ และแข็ง เส้นเลือดดำ (Umbilical vein) 1 เส้น
        
        ความยาวของสายสะดือ ปกติสายสะดือยาวประมาณ 30 - 100 เชนติเมตร โดยเฉลี่ย 50 เซนติเมตร การวัดความยาวของสายสะดือ วัดจากปลายที่ตัดถึงตำแหน่งที่เกาะกับ รก จากนั้นบวกที่ติดอยู่กับตัวทารกอีก 2 - 3 เชนติเมตร
        
        ปม (Knot) ที่สายสะดือ พบได้ 2 แบบ คือ False knot ไม่มีอันตรายใด ๆ มี 2 ลักษณะคือ False jelly knot เกิดจาก จาก
        Wharton jelly หนาขี้นเป็นปม และ False vascular knot เกิดจากเส้นเลือด Umbilical vein ขดเป็น กระจุก และ True knot สายสะดือผูกกันเป็นปม เหมือนผูกเชือก อาจเกิดจากทารกในครรภ์มีการเคลื่อนไหว และสายสะดือยาวทำให้สายสะดือผูกกัน
        
        การเกาะของสายสะดือบนรกด้านทารก (Chorionic plate) มี 4 ชนิด คือ Insertio centralis, Insertio lateralis, Insertio marginalis, Insertio velamentosa
    - - สิ่งที่ต้องตรวจเกี่ยวกับเยื่อหุ้มทารก มีดังนี้
        
        ความห่างของรอยแตกของเยื่อหุ้มทารกถึงขอบรก วิธีการตรวจคือ ใช้คีมหนีบสายสะดือแล้วยกรกขึ้น เยื่อหุ้มทารกจะถ่างลงข้างล่างเป็นถุง จากนั้นดูว่ารอยแตกอยู่ห่าง จากขอบรกประมาณเท่าใด โดยทั่วไปไม่ควรน้อยกว่า 7 cm.
        
        เยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้นออกมาครบและสมดุลกันหรือไม่ วิธีการตรวจ จับสายสะดือยกรกขึ้นสูงพอประมาณ สอดมือข้างถนัดเข้าไปที่เยื่อหุ้มทารกตรงรอยแตกของถุงน้ำ ตรวจ ดูเยื่อหุ้มทั้งสองชั้นโดยตลอดตั้งแต่ขอบรกจนถึงปลายปากถุงที่ขาด ถ้ามีชั้น Choion ขาดหายไปจะมองเห็น Amnion ปรากฎเป็นมันสตรงบริเวณของ Chorion ที่ขาดหายไป นั้น ซึ่งจะแตกต่างจากบริเวณอื่นที่มีทั้ง Amnion และ Chorion ประกบกันอยู่อย่างชัดเจน เพราะบริเวณที่เยื่อหุ้มทั้ง 2 ชั้นติดกันอยู่นั้นจะมีลักษณะขุ่น การมี Chorion ขาด หายไปเป็นรูโหว่ แสดงว่า อาจมีรกน้อยค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        ขนาดของถุงเยื่อหุ้มทารก ว่ามีขนาดสมดุลกับขนาดของตัวทารกหรือไม่ ในรายที่ทารกมีขนาดใหญ่ แต่เยื่อหุ้มทารกมีขนาดเล็กไม่น่าจะห่อหุ้มทารกไว้ได้ทั้งหมด ให้ สงสัยว่าอาจมีเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่ในโพรงมดลูก
  - - - มีแนวปฏิบัติ 2 วิธีดังนี้
        
        ภายหลังตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์และประเมินพบว่ามดลูกหดรัดตัวแข็งดี ให้ผู้คลอดเบ่งคลอดรกด้วยตนเอง ถ้าผู้คลอดเบ่งไม่ออก ผู้ช่วยทำคลอดรกวางมือที่หน้าท้อง ผู้คลอดโดยให้ข้อมือเหนือบริเวณกระดูกหัวหน่าว และฝ่ามือวางอยู่บริเวณมดลูกและยอดมดลูก ออกแรงกดในทิศทางเล็กน้อย เพื่อดันให้รกที่อยู่บริเวณยอดมดลูกลงมาอยู่ ส่วนล่างและเข้าสู่ช่องคลอด ขณะนี้ยอดมดลูกจะถูกดันให้สูงขึ้น บอกให้ผู้คลอดออกแรงเบ่งคลอดรก เมื่อรกคลอดออกมาถึงบริเวณผีเย็บปล่อยมือที่กดไว้บริเวณหัวเหน่า จับ สายสะดือยกขึ้นแต่ไม่ควรดึงสายสะดือ เพราะอาจทำให้มดลูกปลิ้นได้ จากนั้นยกรกขึ้นอย่างเบามือให้พ้นออกจากปากช่องคลอด ใช้มืออีกข้างหนึ่งรองรับรก ขณะที่ยกรกออกจากบริเวณช่องคลอด ถ้ามีเยื่อหุ้มทารกติดอยู่ ใช้ Arterial clamp คีบเยื้อหุ้มทารกให้ค่อยๆออกมา ระวังไม่ให้เยื่อหุ้มทารกขาดค้างในโพรงมดลูก เพราะจะ ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้
        
        ปฏิบัติคล้ายวิธีแรก ขณะที่มือหนึ่งกดบริเวณยอดมดลูก อีกมือหนึ่งใช้ clamp จับปลายสายสะดือม้วนสายสะดือขึ้น จับ clamp และสายสะดือที่ม้วนขึ้นพอตึง ๆ มือ ขณะเดียวกันบอกให้ผู้คลอดเบ่ง ช่วยดึงสายสะดือเบาๆ ในทิศทางลงล่างจนมองเห็นขั้วรก จากนั้นยกสายสะดือขึ้นให้รกคลอดและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาทั้งหมด สิ่งที่ต้องระวังคือ ไม่ดึงสายสะดือถ้ามดลูกไม่แข็ง เพราะมดลูกอาจปลิ้นได้
    - - Brant-Andrew maneuver วิธีการปฏิบัติมีดังนี้
        
        ใช้มือที่ถนัดกดบริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวเหน่า ดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อย มืออีกข้างจับสายสะดือไว้พอตึง จากนั้นมือที่อยู่บริเวณท้องน้อยเปลี่ยนมากด ลงล่าง เพื่อไล่รกให้เคลื่อนออกมา อีกมือรองรับรกไว้ เมื่อเห็นรกคลอดออกมาแล้ว ทำคลอดเยื่อหุ้มทารกเช่นเดียวกับวิธีของ Modified Crade' maneuver เพื่อให้เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาครบ
      - Controlled cord traction วิธีการปฏิบัติมีดังนี้
        
        ตรวจดูให้แนใจว่ามดลูกหดรัดตัวเป็นก้อนแข็ง จากนั้นวางมือข้างหนึงไว้เหนือหัวเหน่าและดันมดลูกส่วนบนไม่ให้เลื่อนลงมา วิธีนี้เป็นการป้องกันมดลูกปลิ้นขณะดึงสายสะดือ มืออีกข้างหนึ่งจับสายสะดือ ดึงสายสะดือให้ตึง ให้รกคลอดออกมาในแนวระนาบจนรกและเยื่อหุ้มเด็กคลอด ออกมาหมด ข้อควรระวังขณะดึงสายสะดือ ต้องสังเกตดูว่ารกเคลื่อนตามออกมาหรือไม่ ถ้ารกไม่เคลื่อนตามออกมาหมด ข้อควรระวังขณะดึงสายสะดือ ต้องสังเกตดูว่ารกเคลื่อนตามออกมาหรือไม่ ถ้ารกไม่เคลื่อนตาม
      - Modified Crade' maneuver วิธีการปฏิบัติมีดังนี้
        
        ภายหลังตรวจว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว ใช้มือที่ถนัดคลึงมดลูกให้เป็นก้อนแข็งเต็มที่ ผลักก้อนมดลูกให้มาอยู่กลางหน้าท้อง ใช้อุ้งมือดั่นยอดมดลูกส่วนบนลงมาหา Promontary of sacrum โดยมือทำมุมกับแนวดิ่ง 30 องศา
        
        มือที่ไม่ถนัดรองรับรกหรือจับภาชนะสำหรับรองรับรก เมื่อรกคลอดผ่านออกมาพ้นช่องคลอด เปลี่ยนมือบนที่ดันมดลูกมาโกยมดลูกขึ้น โดยใช้ปลายนิ้วมือทั้ง 4 สอดเข้าไปที่ ผนังหน้าห้องบริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่าให้ลึกพอแล้วโกยมดลูกจนกว่าเยื่อหุ้มทารกจะลอกออกมาหมด ในขณะเดียวกันมือไม่ฤนัดที่รองรับรกอยู่ จับรกถ่วงลงเพื่อให้น้ำหนัก รกช่วยดึงรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวและค่อย ๆ หมุนรกไปทางเดียวกัน เพื่อให้เยื่อหุ้มทารกเป็นเกลียว ป้องกันการฉีกชาดของเยื่อหุ้มทารก ขณะทำคลอดเยื่อหุ้มทารกต้อง ค่อย ๆ ทำอย่าดึงแรง ต้องระวังอย่าให้เยื่อหุ้มทารกขาด เพราะจะติดค้างอยู่ในโพรงมดลูก และทำให้เกิดการติดเชื้อได้
- - - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลความสุขสบายทั่วไปของมารดาหลังคลอด โดยการเช็ดตัวให้สะอาด เปลี่ยนเสื้อผ้าที่เปียกเปื้อนเลือดออก สวมใส่เสื้อผ้าที่แห้งสะอาด ชำระล้างอวัยวะสืบพันธุ์และบริเวณผีเย็บ สวมใส่ผ้าอนามัยและเปลี่ยนให้ทุกครั้งเมื่อชุ่มมาก ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายมารดาหลังคลอดด้วยการห่มผ้าให้ในรายที่มีอาการหนาวสั่น ควรให้กอดกระเป๋าน้ำอุ่น
        
        ดูแลให้มารดาหลังคลอดได้รับน้ำและอาหาร
        
        ดูแลให้มารดาหลังคลอดพักผ่อนอย่างเพียงพอ มารดาหลังคลอดมักจะมีอาการอ่อนเพลียมาก
        
        ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอ
        
        ดูแลให้ร่างกายได้รับความอบอุ่นอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะมารดาหลังคลอดที่มีอาการหนาวสั่น
        
        สังเกตอาการปวดมดลูกและปวดแผลฝีเย็น ถ้ามีอาการปวดมากจนพักผ่อนไม่ได้ ให้รับประทานยาแก้ปวด
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ภายหลังรกคลอดหรือระหว่างเย็บแผลผีเย็บ ควรนำบุตรมาให้มารดาได้โอบกอดสัมผัสบุตรภายในเวลา 45 นาทีหลังคลอด
        
        กระตุ้นให้ทารกหัดดูดนมมารดา โดยทั่วไปจะให้ในท่านอน พยาบาลผดุงครรภ์ คอยดูแลช่วยเหลือตลอดเวลาในการให้นมบุตรครั้งแรก
        
        เปิดโอกาสให้มารดาหลังคลอดได้ระบายความรู้สึกเกี่ยวกับการคลอด ความรู้สึกต่อบทบาทใหม่ ความผิดหวังในเพศบุตร ตลอดจนความวิตกกังวลต่าง ๆ
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15-30 นาที ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี ควรช่วยคลึงมดลูก วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง แนะนำให้มารดาหลังคลอดคลึงมดลูกด้วยตนเอง หรือรายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก หรือถ้ามารดาหลังคลอดได้รับสารน้ำที่มี oxytocin ผสมอยู่ พยาบาลสามารถเพิ่มจำนวนหยดของสารน้ำให้มากขึ้นได้
        
        ตรวจดูการฉีกขาดของช่องทางคลอดและฝีเย็บ และทำการเย็บซ่อมแซมบาดแผลให้เรียบร้อย
        
        ตรวจดูปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด ควรประเมินทุก 30 นาที - 1 ชั่วโมงถ้ามีเลือดออกมาก ควรหาสาเหตุและให้การช่วยเหลือ
        
        บันทึกสัญญาณชีพ ได้แก่ ชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต ทุก 15-30 นาที
        
        ดูแลให้กระเพาะสสาวะว่างอยู่เสมอ เพื่อไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
- - - - การประเมินการดำเนินการคลอด
        
        การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ระยะนี้มดลูกควรมีการหดรัดตัวทุก 1.5 - 2 นาที ระยะเวลาการหดรัดตัวนานประมาณ 60 - 90 วินาที และความรุนแรงประมาณ 3+ ถ้า การหดรัดตัวของมดลูกไม่ตี อาจจะทำให้เกิดการล่าช้าของการคลอดในระยะที่ 2 (Prolonged second stage of labor)
        
        ประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ ระยะนี้ส่วนนำควรเคลื่อนต่ำได้ดี เพราะมีทั้งแรงจากการหดรัดตัวของมดลูกและแรงเบ่งของผู้คลอด การประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ ได้แก่ การสังเกตในขณะที่ผู้คลอดเบ่งว่า ส่วนนำโผลให้เห็นทางช่องคลอดมากขึ้นเรื่อย 1 เมื่อเวลาผ่านไปหรือไม่ ในรายที่สงสัยว่าส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำ ควรตรวจภายในเพื่อ ประเมินระดับของส่วนนำ
        
        ประเมินการหมุนภายในของศีรษะทารกโดยการตรวจภายใน กรณีส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมาจะต้องประเมินการหมุนภายใน ถ้าการคลอดดำเนินไปตามปกติ ศีรษะทารกจะ มีการหมุนเอากระดูกท้ายทอยมาอยู่ข้างหน้า และแนวของรอยต่อแสกกลางเคลื่อนเข้าหาแนวกลางของผู้คลอด หรืออยู่ในแนวตรงหรือแนวหน้า-หลัง ถ้าตรวจพบว่า กระดูกท้ายทอยอยู่ด้านหลัง การคลอดจะล่าช้า เพราะศีรษะทารกจะต้องหมุนมาอีก 135 องศา
        
        ประเมินระยะเวลาของการคลอด (Length of second stage) ในครรภ์แรกใช้เวลา 1 - 2 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง และในครรภ์หลัง 30 นาที - 1 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง ถ้าระยะเวลาของการคลอดนานกว่านี้ แสดงว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้น ควรรายงานแพทย์และเตรียมให้การช่วยเหลือต่อไป
        
        ประเมินการเบ่งของผู้คลอด ถ้าผู้คลอดเบ่งแล้วมีลักษณะดังต่อไปนี้ แสดงว่าผู้คลอดเบ่งอย่างมีประสิทธิภาพ ได้แก่ ผู้คลอดเบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้า เต็มที่แล้วกลั้นหายใจก่อนออกแรงเบ่ง ขณะเบ่งทวารหนักตุงและถ่างขยาย มองเห็นส่วนนำปรากฎทางช่องคลอดมากขึ้นเรื่อย ๆ
        
        ประเมินสภาพทั่วไปของผู้คลอด ได้แก่ ความอ่อนเพลีย ความเหนื่อยล้า ความสะอาดของอวัยวะสืบพันธุ์ และสภาพกระเพาะปัสสาวะ
      - การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์
        
        โดยการฟัง FHS ทุก 5 นาที ในรายที่มีข้อ บ่งชี้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตราย ควรฟังทุกครั้งที่มดลูกคลายตัว การฟัง FHS ควรฟังในขณะที่มดลูกเริ่มคลายตัว เพราะถ้าทารกมี ภาวะขาดออกซิเจน FHS จะช้าลงในระยะนี้ ถ้า FHS น้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที หรืออาจพบลักษณะของ FHR pattern เป็น late หรือ variable deceleration ควรรายงานแพทย์ อย่างไรก็ตามในระยะนี้ FHS อาจน้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที ได้ เนื่องจากเมื่อมดลูกหดรัดตัวและผู้คลอดเบ่ง ศีรษะทารกจะลงมากระทบพื้นเชิงกราน ทำให้ศีรษะถูกกดและ FHS อาจลดลง แต่ไม่ควรลดลงต่ำกว่า 100 ครั้ง/นาที ถ้า FHS ลดต่ำลงมา ควรเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดและรายงานแพทย์
      - การประเมินสภาวะทั่วไป
        
        สัญญาณชีพ ควรประเมินความดันโลหิต ชีพจร และการหายใจ เมื่อเริ่มเข้าสู่ระยะที่ 2 ถ้าอยู่ในเกณฑ์ปกติ การประเมินครั้งต่อไปควรพิจารณาตามความเหมาะสมสำหรับผู้คลอด
        
        สภาพกระเพาะปัสสาวะ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็ม กระตุ้นให้ผู้คลอดปัสสาวะ
        
        ประเมินความอ่อนเพลีย ระยะนี้ผู้คลอดต้องใช้พลังงานในการเบ่งคลอดมาก ดังนั้น ผู้คลอดมักจะอ่อนเพลีย
        
        ประเมินการขาดสารน้ำ โดยสังเกตว่ามีริมฝีปากแห้งมากหรือไม่ ผู้คลอดอาจขาดน้ำจากอาการคลื่นไส้อาเจียน สูญเสียเหงื่อ และงดน้ำงดอาหาร
        
        ประเมินความเจ็บปวด ว่ามีมากน้อยแค่ไหน ผู้คลอดสามารถเผชิญกับความเจ็บปวดได้เหมาะสมหรือไม่
      - การประเมินจิตสังคมของมารดา
        
        โดยการประเมินจากพฤติกรรมการแสดงออกของผู้คลอดในการเผชิญภาวะเครียดในระยะที่ 2 ว่าผู้คลอดมีความวิตกกังวล ความกลัว และมีพฤติกรรมไม่เหมาะสมหรือไม่ เพื่อวางแผนการพยาบาลต่อไป
    - - การดูแลมารดาและทารก
        
        1.การพยาบาลตามกระบวนการคลอด
        วัตถุสงค์ : เพื่อสนับสนุนให้การคลอดดำเนินไปตามปกติ
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        บันทึกการหดรัดของมดลูก ทุก 15 นาที
        
        ขณะที่ผู้คลอดเบ่งสังเกตการเคลื่อนต่ำของส่วนนำลงมาเรื่อย ๆ จนกระทั่งศีรษะทารกเงยออกมา
        
        ดูแลผู้คลอดให้เบ่งคลอดอย่างมีประสิทธิภาพ วิธีการเบ่งที่ปฏิบัติ คือ ให้ผู้คลอดนอนหงาย ชันเข่า มือทั้ง 2 ข้างจับยึดเตียงไว้ เมื่อมดลูกหดรัดตัว สูดหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นใจหายใจปิดปากไว้ อัดกำลัง เบ่งลงข้างล่างให้เต็มที่
        
        ให้กำลังใจผู้คลอดและกล่าวชมเชยภายหลังการเบ่งแต่ละครั้ง
        
        ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ถ้าผู้คลอดไม่สามารถปัสสาวะได้เอง ควรสวนปัสสาวะแบบสวนทิ้ง โดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
        
        สังเกตอาการผิดของการคลอด เช่น ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมากขึ้น ไม่มีการหมุน ภายในของศีรษะทารก
        วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ทารกในครรภ์ปลอดภัย
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ฟังเสียงหัวใจทารกให้บ่อยขึ้นอย่างน้อย 5 นาที
        
        สังเกตน้ำที่ไหลออกทางช่องคลอดว่ามีขี้เทาปนมาหรือไม่
        
        ช่วยทำคลอดทารก
        
        3.การพยาบาลเพื่อการสนันสนุนในระยะเบ่งคลอด
        วัตถุประสงค์ : เพื่อคลายความวิตกกังวลและผู้คลอดสามารถเผชิญภาวะเครียดได้อย่างเหมาะสม
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ใช้หลักการพยาบาลด้านการสนับสนุนในระยะคลอดเช่นเดียวกับการพยาบาลในระยะเฝ้าคลอด คือ การประคับประคองจิตใจผู้คลอด ให้ความเข้าใจ แสดงความเห็นใจ ยอมรับพฤติกรรม โดยอยู่เป็นเพื่อน ใช้การสัมผัสเพื่อให้ผู้คลอดรู้สึกอบอุ่น ใช้คำพูด ปลอบโยน ให้กำลังใจ ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการคลอด
        
        2.การพยาบาลเพื่อสนองความต้องการทั่วไป
        วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ผู้คลอดมีความสุขสบายและบรรเทาอาการเจ็บปวด
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลความสุขสบายทั่วไป
        
        ดูแลให้ผู้คลอดได้รับการพักผ่อนในระหว่างที่มดลูกคลายตัว
        
        ดูแลไม่ให้มีกระเพาะปัสสาวะเต็ม
        
        สังเกตอาการขาดน้ำ ถ้ามีอาการควรดูแลให้ได้รับสารน้ำทางเส้นเลือด
        
        ดูแลบรรเทาความเจ็บปวดของผู้คลอด
      - การช่วยคลอดปกติ
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อให้มารดาและทารกผ่านการคลอดอย่างปลอดภัย โดยมีการเตรียมคลอดและช่วยเหลือการคลอด ดังนี้
        
        การเตรียมสถานที่และเครื่องมือเครื่องใช้
        
        การเตรียมผู้คลอด
        
        การเตรียมผู้ทำคลอด
        
        การทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอก
        
        คลุมผ้าสะอาดให้ผู้คลอด
        
        การช่วยเหลือการคลอด
    - - การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        การดูแลทางเดินหายใจให้โล่งทำเป็นระยะ ๆ ตั้งแต่ช่วงศีรษะทารกผ่านช่องทางคลอดออกมา และภายหลังทารกคลอดทั้งตัว โดยใช้ลูกสูบยาง (bulb syringe) ดูดเสมหะหรือสิ่งที่คั่งค้างอยู่ในปาก คอ และจมูกของทารกออกให้หมด ก่อนสอดปลายลูกสูบยาง เข้าไปดูดเสมหะจะต้องบีบลมออกก่อนเพื่อ ป้องกันลมดันเอาเสมหะเข้าไปในหลอดลม และควรดูดเสมหะในปากก่อนแล้ว จึงดูดในจมูก เพื่อป้องกันการสำลักของเสมหะเข้าไป ในลำคอ และเมื่อทารกคลอดออกมาทั้งตัวจะต้องดูดเสมหะอีกครั้ง โดยจับหน้าเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง แล้วสอดลูกสูบยางเข้าไปข้าง ๆ ปาก ไม่ควรสอดเข้าไปตรง ๆ ที่ลำคอ
      - การประเมินภาวะสุขภาพทารกแรกเกิด
        
        ประเมินโดย APGAR Score เป็นวิธีการประเมินภาวะสุขภาพของทารกแรกเกิดภายหลังคลอดทันทีที่ดี ง่าย และถูกต้อง ได้จากการให้คะแนน อาการแสดง (Signs) ของทารกแรกเกิดทันที 5 ด้าน ได้แก่ สีของ ผิวหนัง (Appearance) อัตราการเต้นของหัวใจ (Pulse) การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น (Grimace) การ เคลื่อนไหวของทารก (Activities) และการหายใจ (Respiratory) แต่ละอาการมีค่าคะแนน 0, 1 และ 2 คะแนนรวมทั้งหมด 10 คะแนน การประเมินนิยมประเมินนาทีที่ 1 หลังจากทารกคลอดพ้นปากช่องคลอด
        
        การประเมิน APGAR Score ให้รวดเร็ว
        
        ทารกที่ไม่มีการขาดออกซิเจน (Asphyxia) ต้องร้องเสียงดัง ตัวแดง มี Activity ถ้า ภายหลังดูดเสมหะแล้วทารกตัวแดงให้คะแนน 10 ถ้าพร่องข้อใดข้อหนึ่งจึงค่อยหักจากคะแนน 10
        
        ทารกที่อาการไม่ดี ไม่ร้อง และเขียว ให้คะแนนเพิ่มจาก 0 ตามข้อที่พอจะมีคะแนนบ้าง
        
        ทารก Active ไม่จำเป็นต้องนับอัตราการเต้นของหัวใจ
        
        แนวทางการช่วยเหลือทารกตาม APGAR Score
        
        คะแนน คะแนน 8 - 10 (No asphyxia) ทารกในกลุ่มนี้ถือว่าปกติไม่ต้องให้การช่วยเหลือพิเศษใด ๆ
        
        คะแนน 5 - 7 (Mild asphyxia) ทารกมีอาการของการขาดออกซิเจนอย่างอ่อน
        
        คะแนน 3 - 4 (Moderate asphyxia) ทารกกลุ่มนี้มีการขาดออกซิเจน และมีความเป็นกรดมากกว่า หรือถูกกดจากยามากว่า ทารกมีอาการเขียวเต็มที่ ความสามารถใน การหายใจอ่อนมาก ความตึงตัวของกล้ามเนื้ออ่อนมาก ปฏิกิริยาตอบสนอง (Reflex) น้อย และอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
        
        คะแนน 0 - 2 (Severe asphyxia) ทารกกลุ่มนี้ขาดออกชิเจนอย่างมาก มีความเป็นกรดสูง ทารกมีลักษณะเขียวคล้ำอย่างมาก ไม่มีความสามารถในการหายใจหรือมีเพียง การหายใจเฮือกถ้าอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที
  - - - ความรู้สึกอยากเบ่งเมื่อมดลูกมีการหดรัดตัว
        เป็น Pushing reflex ส่วนนำของทารก เคลื่อนต่ำลงมากดกับพื้นเชิงกราน และทวารหนัก ทำให้เกิด reflex ให้สมองสั่งการไปยัง กระบังลมและกล้ามเนื้อหน้าท้องให้หดรัดตัว เกิดเป็นแรงเบ่งขึ้น
    - - ส่วนนำของทารกจะทำให้ช่องคลอดเปิดขยายออก ผนังช่องคลอดถูกดึงรั้ง ส่วนนำเคลื่อนลงมาจะกดกับทวารหนัก ทำให้ยื่น โป่งออกมาและเปิดขยายกว้างเมื่อส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมามาก ๆ จะทำให้ฝีเย็บ โป่ง ตึง บาง ผิวเป็นมัน
    - - Interval 1.5-2 นาที
        
        Duration 60-90 วินาที
        
        Severity/Intensity +3
    - - มดลูกหดรัดตัวแต่ละครั้ง ส่วนยอดมดลูกจะ ถูกดึงรั้งมาข้างหน้า โดย Round ligament ทำให้ แรงดันดังกล่าวผ่านตามแนวยาวของลำตัวทารกตรงกับช่องคลอด เป็นการเพิ่ม Fetal axis pressure ทำ
        ให้ทารกอยู่ในทรงก้มมากขึ้น เป็นผลให้ทารกเคลื่อน ผ่านลงมาในช่องเชิงกรานตามกลไกการคลอด