Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การดูแลมารดาและทารกในระยะที่ 2,3 และ 4 ของการคลอด (นางสาวนิภาธร คำวัง…

- - - - หดรัดตัวถี่มาก ทุก 1.5-2 นาที
        หดรัดตัวนาน 60-90 วินาที
        รุนแรงระดับ +3
      - ส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงไปถ่างขยายปากช่องคลอด
      - เกิด Ferguson's reflex ไปกระตุ้นให้มดลูกรัดตัวดีขึ้น
    - - เพิ่มความดันในโพรงมดลูก ประมาณ 110-130 mmHG
    - - ทารกถูกผลักให้เคลื่อนต่ำลงมา ส่วนนำทารกทำให้ช่องคลอดเปิดขยายออกผนังช่องคลอดส่วนบนและพื้นเชิงกรานส่วนบนถูกดึงรั้งขึ้นด้านบน
    - - ถ้าถุงน้ำยังไม่แตก น้ำคร่ำบางส่วนไหลออกมา ผนังมดลูกสัมผัสกับทารกมากขึ้น
      - Round ligament หดรัดตัว ทำให้แรงดันดังกล่าวผ่านตามแนวยาวของลำตัวเด็กตรงกับช่องคลอด เพิ่ม Fetal axis pressure ทำให้ทารกเคลื่อนผ่านลงมาในช่องเชิงกรานตามกลไกการคลอด
  - - - ผู้คลอดผ่อนคลายรู้สึกถึงแรงยืดขยายของฝีเย็บ ทำให้เกิดความกลัวที่ถูกทอดทิ้งให้อยู่คนเดียว
        ผู้คลอดครรภ์แรกต้องมีผู้อยู่เป็นเพื่อนผู้คลอด
    - - ผู้คลอดเจ็บปวด ตึงเครียด พยายามเบ่งทารก ทุนรนทุราย ปวดปาดช่งคลอดและฝีเย็บมาก
    - - บางรายอาจส่งเสียงดัง ท้อแท้หมดหวัง ก้าวร้าว ร้อน ควบคุมตนเองไม่ได้ จะสดใสไปที่การเบ่งคลอด
- - - - สัญญาณชีพ
        
        ชีพจรไม่ควรสูงกว่า 100 bpm
        
        ความดันโลหิตไม่ควรสูงกว่า 130/90 mmHg
        และไม่ควรต่ำกว่า 90/60 mmHg
        **หากเกินควรประเมินทุก 15 นาที และรายงานแพทย์
      - สภาพกระเพาะปัสสาวะ
        
        กระตุ้นให้ผู้คลอดปัสสาวะ
        
        หากกระเพาะปัสสาวะเต็ม จะทำให้คลอดช้า
        คลอดไหล่ได้ยาก (Shoulder dystocia)
      - ประเมินความอ่อนเพลีย
        
        งดน้ำงดอาหารในระยะที่ 1
        
        ถ้าอ่อนเพลียมากอาจให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        ใช้ผ้าเย็นเช็ดหน้า คอ และแขน เพื่อให้เกิดความสดชื่น
      - ประเมินการขาดน้ำ
        
        ริมฝีปากแห้ง
        
        ให้สารน้ำทดแทน
      - ประเมินความเจ็บปวด
        
        pain score ส่วนใหญ่เต็ม 10
        
        บรรเทาความปวด ประคับประคองจิตใจ
    - - การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ต้องไม่มีระยะพัก และมี Bandl's ring หรือไม่
      - ประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        
        ควรเคลื่อนต่ำได้ดี
        
        ในครรภ์แรกไม่น้อยกว่า 1cm/hr
        
        ในครรภ์หลังไม่น้อยกว่า 2cm/hr
      - การประเมินการหมุนภายในของศีรษะทารก
        โดยการตรวจภายใน
        
        ศีรษะทารกหมุนเอากระดูกท้ายทอยมาอยู่ขา้งหน้า ศีรษะทารกต้องหมุนมาอีก 135 องศา (ท่าLOP/ROP) และ 180 องศา (ท่า OPP) เพื่อให้กระดูกท้ายทอยตรงด้านหน้ากระดูกเชิงกราน และรอยต่แสกกลางอยู่ในแนวตรง (ท่าOA) ใช้เวลานานกว่ากรณีที่ทารกมีอยู่กระดูกท้ายทอยอยู่บนช่องเชินกราน (LOA หรือ ROA หมุน 45 องศา)
      - การประเมินระยะเวลาของการคลอด
        
        ครรภ์แรก 1-2 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง
        
        ครรภ์หลัง 30-1 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง
        
        ถ้าการคลอดนานกว่าปกติ
        
        Stage of descent ระยะที่ทารกเคลื่อนต่ำ นับตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมด ใช้เวลา 30 นาที ส่วนครรภ์หลังไม่เกิน 15 นาที
        
        Stage of Perineum นับตั้งแต่ศีรษะทารกปรากฏที่ฝีเย็บ จนศีรษะทารกคลอดออกมา ประมาณ 15 นาที ไม่ควรเกิน 45 นาที
      - ประเมินการเบ่งของผู้คลอด
        
        ผู้คลอดเบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว
        
        ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นก่อนเบ่ง
        
        ขณะแบ่งทวารหนักตุงและถ่างขยาย
        
        มองเห็นส่วนนำปรากฏช่องคลอดมากขึ้นเรื่อยๆ
    - - ประเมินจากพฤติกรรมการแสดงออกในการเผชิญภาวะความเครียดในระยะที่ 2
        ว่ามีความวิตกกังวล ความกลัว หรือไม่
        เพื่อวางแผนการพยาบาลต่อไป
  - - - ดูดเสมหะในปากและจมูกออกให้หมด โดยดูดในปาก ก่อนจมูกเพื่อป้องกันการสำลัก และRR ไม่ควรเกิน 60 bpm.
    - - เต็ม 10 คะแนน
        
        สีชมพูทั้งตัว
        
        pulse มากกว่า 100 Grimace ไอ จาม
        
        Activities เคลื่อนไหวได้ดี
        
        Respiratory ร้องเสียงดังดี
      - คะแนน 8-10 ปกติ
        
        คะแนน 5-7 ขาดออกซิเจนระดับต่ำ keep warm จัดท่า ให้ O2 4L/min
        คะแนน 3-4 ขาดออกซิเจน O2 Mask c Bag 100%
        คะแนน 0-2 ขาดออกซิเจนมาก กรดสูง ให้ ET tube และ Bag O2 100% + นวดหัวใจ
        ถ้ายังไม่มีการเต้นของหัวใจภายใน 30 sec. ควรใส่สาย Umbilical venous catheter
        ให้ sodium bicarbonate สารน้ำและยา
- - - - Schultz's mechanism พบ 70% เริ่มลอกตรงกลางรก ทำให้มีก้อนเลือดค้างหลังรกืทำให้รกลอกตัวรวดเร็ว
      - Duncan's mechanism พบ 30% รกเริ่มลอกตัวบริเวณริมกก มองเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด ตรวจรกอย่างระมัดระวัง เสี่ยงต่อการมีรกและเยื่อมหุ้มเด็กค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - อาการแสดง
        
        Uterine sign
        
        มดลูกหดรัดตัวแข็ง เปลี่ยนรูปร่างราวรีเป็นวงกลม
        
        Cord sign
        
        เคลื่อนต่ำของสายสะดือ 8-10 cm. สายสะดืออยู่นอกช่องคลอดโผล่ออกมายาวมากขึ้น เหี่ยว คลายเกลียว คลำชีพจรไม่ได้
        
        Vulva sign
        
        มีเลือดออกเล็กน้อยทางช่องคลอด พบในรายที่ลอกตัวแบบ Duncan's mechanism
    - - มดลูกหดรัดตัว ส่งผลให้เกิดการบีบรัดของหลอดเลือดให้หักงอ ทำให้เลือดบริเวณที่รกลอกตัวหยุดอย่างรวดเร็ว
        "Living ligature action"
    - - ระบบไหลเวียนร่างกาย BP และ HR จะกลับคืนสู่ภาวะปกติ ค่อยๆลดลง
        
        อุณหภูมิร่างกาย สูงขึ้นเล็กน้อย
        
        ระบบทางเดินหายใจ กลับสู่ภาวะปกติ
        
        ระบบทางเดินอาหาร ลำไส้เคลื่อนไหวและดูดซึมดีขึ้น
    - - ความเจ็บปวดทั้งหมดจะหมดลง เริ่มถามถึงบุตร
        ตอบคำถามที่ผู้คลอดถามให้กระจ่าง
  - - - ตามธรรมชาติ ถ้าผู้คลอดเบ่ง ความดันในช่องท้องมากขึ้น รกสามารถคลอดเองได้
        
        ไม่ถึงสายสะดือถ้ามดลูกไม่แข็ง
    - - ทำเมื่อมีอาการของรกลอกตัวแล้ว
        
        Modofied Crade' maneuver
        
        รกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว ใช้อุ้งมือกันยอดมดลูกส่วนบนลงมาหา Promontary of sacrum ทำมุมกับแนวดิ่ง 30 องศา
        อย่าดันยอดมดลูกมาทางช่องคลอด
        
        หมุนรกไปทางเดียวกัน ให้เยื่อมหุ้มทารกเป็นเกลียว อย่าดึงแรง อาจทะให้เยื่อหุ้มฉีดขาก เสี่ยงติดเชื้อ
        
        Brant-Andrew maneuver
        
        มือกดไล่รกออกมาโดยตรง
        
        Controlled cord traction
        
        การดึงสายสะดือ ทำเมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว
  - - - ดูปลายหลอดเลือด
        
        ความยาวสะดือ 30-100 cm. เฉลี่ย 50 cm.
        
        ปมที่สายสะดือ มี 2 แบบ
        Fasle knot ไม่มีอันตราย เป็นปมและกระจุก
        True knot ปมเหมือนผูกเชือก ถ้าผูกแน่น ทารกขาดออกซิเจนตายในครรภ์ได้
    - - วงสีขาวรอบขอบรก อาจอยู่ห่างขอบรเข้ามาากเล็กน้อย
      - การติดของเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion ชนิด Circumvallate
    - - ชั้น Chorion
        
        เยื่อหุ้มทารกติดกับผนังมดลูก ฉีดขาดง่าย อาจะหลุดค้างในโพรงมดลูก
      - ชั้น Amnion
        
        เยื่อหุ้มทารกชั้นในที่หุ้มตัวทารก สายสะดือ น้ำคร่ำ มีลักษณะมัน ขาวขุ่น เหนียว ยางและใสกว่า Chorion ไม่มีการฉีดขาดหลุดค้างในโพรงมดลูก เพราะไม่ติดกับผนังมดลูก
      - สิ่งที่ต้องตรวจ
        
        ความห่างของรอยแตกของเยื่อหุ้มทารกถึงขอบ
        
        เยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้นออกมาครบและสมดุลกันหรือไม่
    - - Cotyledon
        
        ก้อนๆ สีแดงเหมือนลิ้นจี่ ลอกออกมาเป็นแผ่นเดียวกันใช้มือประกบเนื้อรกเข้าหากัน แล้วดูว่ามีรอบแหว่งหรือไม่
      - เนื้อตายของทารกและหินปูน
        
        พบในผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หลอดเลือดเรื้อรัง
        
        เนื้อตายของรกจะมีสีออกเหลืองๆเทาๆ หรือสีขาว
        ส่วนหินปูนมีลักษณะเป็นจุด สีขาวหรือเทาๆกระทายทั่วเนื้อรก
      - รอยบุ๋มบนผิวรก
        
        พบในรายที่มีรกคลอดก่อนกำหนดและมีเลือดขังอยู่หลังรกมาก
    - - Placenta succenturiata
        
        รกที่มีรกน้อย มีเส้นเลทอดติดต่อระหว่างรกน้อยและใหญ่
      - Placenta Spurium
        
        รกที่มีรกน้อยชนิดไม่มีเส้นเลือดติดต่อระหว่างรกใหญ่และรกน้อย
      - Placenta bipartite
        
        รกที่มีรก 2 อัน อันนึงใหญ่อันนึงเล็ก แยกออกจากกัน
        มีเส้นเลือดจากสายสะดือมาเลี้ยงรกแต่ละอันโดยตรง
      - Placenta membranacea
        
        รกที่มีลักษณะเป็นแผ่นกว้างใหญ่และบางกว่าปกติ ทำให้การลอกตัวของรกไม่ดี มักตกค้างในมดลูก อาจเกิดภาวะเลือดออกจากรกเกาะต่ำ รกค้างในโพรงมดลูก ตดเลือกหลังคลอดสูง
      - Placenta Circumvallata
        
        รกที่มี Chorionic plate เล็กกว่าปกจิมาก มองเห็น Closing ring หนา ทำให้เกิดการแท้ง คลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - Placenta Valamentosa
        
        รกที่มีความผิดปกติของการเกาะสานสะดือ บนเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion
    - - วัดความยาวของสายสะดือ + ที่ติดกับตัวทารกอีก 2-3 cm.
      - วัดการเกาะของสายสะดือ ว่าห่างจากขอบรกทั้งสองข้างเท่าไหร่
      - วัดความกว้างของรกด้านลูก วัดส่วนที่กว้างที่สุด
      - ชั่งน้ำหนักรก ปกติ 500g หรือ 1ใน 6 ของน้ำหนักทารก
  - - - อาการแสดงของรกลอกตัว
        
        Uterine sign
        
        Cord sign
        
        Vulva sign
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        วางมือบนหน้าท้อง ห้ามคลึงมดลูก ใช้ความรู้สึก
      - ประเมินจำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        ทั้งก่อนและหลังรกคลอด มากกว่า 500 cc
        ประเมิน v/s ทุก 5 นาที และประเมินอาการช็อค
      - การประเมินสภาพทั่วไปของผู้คลอด
        
        สัญญาณชีพ อาการและอาการแสดง สภาพกระเพาะปัสสาวะ
    - - เพื่อให้การคลอดรกดำเนินไปตามปกติ
        
        สังเกตการหดรัดตัว
        
        สังเกตกระเพาะปัสสาวะ
        
        สังเกตอาการแสดงของรกลอกตัว
      - เพื่อป้องกันไม่ให้ตดเลือดก่อนรกคลอด
        
        บันทึกสัญญาณขีพ
        
        สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก วางมือลงบนหน้าท้อง ห้ามคลึง
        
        สังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด
        
        สังเกตอาการซีด
        
        Active management
  - - - ดูแลเฝ้าติดตามดูตามกระบวนการคลอดแบบธรรมชาติ
    - - ดูแลช่วยให้รกลอกตัวได้เร็วและคลอดออกมาได้เร็ว
    - - มักให้สำหรับ Active management คือ
        
        Pitonin
        
        Syntocinon
- - - - ใช้หลักปราศจากเชื้อ สวมถุงมือ ระหว่างการเย็บแผลป้องกันการปนเปื้อนเชื้อจากบริเวณทวารหนัก
      - เย็บให้ลึกถึงก้นแผล เพื่อหยุดไม่ให้มีเลือดออกใต้บาดแผลที่เย็บ
      - เย็บให้ได้รูปตามกายวิภาคของอวัยวะสืบพันธุ์ และช่องคลอด ต้องเย็บบริเวณเยื่อพรหมจรรย์
    - - จัดให้ผู้คลอดนอนหงาย ชันขา 2 ข้าง
        
        จัดเตรียมเครื่องมือสำหรับเย็บแผล
        
        ประเมินสภาพแผล ว่ามีขาดบริเวณใดบ้าง และขาดระดับใด
        
        สอดผ้าสำหรับอุดห้ามเลือด
        
        ฉีดยาชาที่บริเวณรอบแผลฝีเย็บในกรณีที่ยังไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
        
        เย็บซ่อมแซมเยี่ยเบื่ผนังช่องคลอด โดยใช้เข็มโค้งกลมและไหมละลาย
        
        เย็บกล้ามเนื้อของฝีเย็บ แบบ simple interrupted suture หรือ continuous suture
        
        เย็บผิวหนังของฝีเย็บโดยใช้เข็มโค้งเหลี่ยม หรือเข็มโค้งกลม
        
        เมื่อเย็บแผลเสร็จแล้วให้เอาผ้าสำหรับอุดห้ามเลือด คลึงมดลูกไล่ก้อนเลือดอีกครั้ง ทำความสะอาดแผลด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
        
        เก็บอุปกรณ์ ทำความสะอาดเครื่องมือ และย้ายผู้คลอดไปให้การพยาบาลต่อที่ห้องพัก 2 ชั่วโมงหลังคลอด
- - - - อาการ
        
        ปวดฝีเย็บมาก มีอาการบวมไม่เท่ากัน
        
        ผิวหนัวบริเวณแผลฝีเย็บมีสีเขียวปนม่วง
        
        แผลตึง ถ่วงบริเวณก้น
    - - สัญญาณชีพ
        
        อาการเหนื่อยและอ่อนเพลีย
        
        อาการกระหายน้ำ
        
        อาหารปวดมดลูกและแผลฝีเย็บ
        
        หนาวสั่น
    - - สังเกตพฤติกรรมของมารดาที่มีต่อบุตร