Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การดูแลมารดาและทารกในระยะที่ 2, 3, และ 4
ของการคลอด, สาขาวิชาการพยาบาลมาร…
การดูแลมารดาและทารกในระยะที่ 2, 3, และ 4
ของการคลอด
ระยะที่ 2 ของการคลอด
เปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
หดรัดตัวของมดลูก
มดลูกหดรัดตัวถี่มากขึ้น ทุก 1.5 - 2 นาที หดรัดตัวนาน 60 - 90 วินาที ความรุนแรงระดับ +3 ประกอบกับส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงไปถ่างขยายปากช่องทาคลอดให้ยืดขยายออก เกิด Ferguson's reflex ไปกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
แรงเบ่ง
เพิ่มความดันในโพรงมดลูกได้มากกว่าในระยะที่ 1 1-2 เท่า โดยมีความดันในโพรงมดลูกประมาณ 110 - 130 มิลลิเมตรปรอท
การยึดขยายของพื้นเชิงกราน
มดลูกจะถูกดึงรั้งมาข้างหน้า โดย Round ligament ซึ่งมีการหดรัดตัวร่วมไปด้วย ทำให้แรงดันดังกล่าวผ่านตามแนวยาวของลำตัวเด็กตรงกับช่องทางคลอด เป็นการเพิ่ม Fetal axis pressure ทำให้ทารกอยู่ในทรงก้นมากขึ้น
การเปลี่ยนแปลงที่ตัวทารก
ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมามาก ๆ จะทำให้ฝีเย็บโป่งตึง บาง ผิวเป็นมัน ต่อไปส่วนนำทารกจะค่อย ๆ เคลื่อนต่ำปรากฎให้เห็นทางช่องคลอด และคลอดผ่านกล้ามเนื้อพื้นเชิงกรานส่วนล่างออกมา
-
การพยาบาลมารดาทารก
-
-
การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์
ฟัง FHS ทุก 5 นาที ในรายที่มีข้อ
บ่งชี้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตราย ควรฟังทุกครั้งที่มดลูกคลายตัว การฟัง FHS ควรฟังในขณะที่มดลูกเริ่มคลายตัวเพราะถ้าทารกมีภาวะขาดออกซิเจน FHS จะช้าลงในระยะนี้ ถ้า FHS น้อยกว่า 110 ครั้ง/นาทีหรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที
-
การช่วยคลอดปกติ
-
การเตรียมผู้คลอด
ท่าทีใช้ในการเปงคลอดมีหลายท่า เช่น ท่านอนหงายราบชันเข่า (Dorsal position) นอนหงายยกศีรษะและลำตัวสูง (Semi-sitting position) ท่านอนหงายขาพาดขาหยั่ง (Lithotomy position) ท่านอนตะแคง ท่านั่งยอง (Squatting position) ท่าคุกเข่าโน้มตัวไปข้างหน้า
การเตรียมผู้ทำคลอด
- สวมผ้าปิดปากปิดจมูก ใส่ผ้ายางกันเปื้อนเปลี่ยนมาสวมรองเท้าบูท และใส่
- ล้างทำความสะอาดมือ
- สวมเสื้อกาวน์
- สวมถุงมือปราศจากเชื้อ
-
คลุมผ้าสะอาดให้ผู้คลอด
คลุมส่วนของร่างกายผู้คลอดด้วย
ผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ ซึ่งต้องการความสะอาด เรียบร้อย และรวดเร็ว
การช่วยเหลือการคลอด
การตัดฝีเย็บ (Episiotomy)
การทำให้บริเวณปากช่องคลอดกว้างขึ้น เพื่อสะดวกในการเคลื่อนผ่านของตัวทารก ผู้คลอดครรภ์แรกจะต้องตัดฝีเย็บทุกราย
Medio - lateral episiotomy เป็นการตัดเฉียง อาจเป็นเฉียงไปด้านซ้าย
หรือขวา โดยเริ่มบริเวณกลาง Fourchette แล้วเฉียงประมาณ 45 องศา
-
-
การทำคลอดไหล่
ภายหลังจากดูดเสมหะจนหมดแล้ว หมุนศีรษะให้กระดูกท้ายทอยอยู่ด้านเดียวกับ
หลัง (External rotation) ซึ่งไหล่จะเกิดการหมุนภายใน ให้ Biacromial diameter อยู่ในแนวตรง หรือ แนวหน้า-หลัง จากนั้นทำคลอดไหล่หน้าหรือไหลบนก่อน โดยใช้มือทั้งสองข้างจับศีรษะ ให้บริเวณขมับของทารกอยู่ระหว่างฝ่ามือ แล้วค่อย ๆ โน้มศีรษะลงข้างล่าง จนกระทั่งเห็นไหล่บนเคลื่อนต่ำลงจนเห็นซอกรักแร้นั้นทำคลอดไหล่ล่างหรือไหล่หลัง โดยเปลี่ยนจากการโน้มลงเป็นยกศีรษะทารกขึ้น ทิศทางประมาณ 45 องศากับแนวดิ่งจนไหล่ล่างคลอดพ้นช่องคลอดออกมา การทำคลอดไหลล่างต้องนุ่มนวล ค่อย ๆ ดึงออกมาช้า ๆ และต้องคอยดูบริเวณผีเย็บด้วย เพราะผีเย็บจะฉีกขาดในขณะทำคลอดไหล่ล่างได้
การทำคลอดลำตัว
เมื่อไหล่ทั้งสองคลอดออกมาแล้ว ให้ดึงตัวทารกออกมาช้า ๆ โดยมือขวาจับศีรษะบริเวณท้ายทอยและลำคอ มือช้ายรองรับลำตัวที่จะผ่านปากช่องคลอดออกมา จนกระทั่งทารกคลอดออกมาทั้งตัว จึงวางทารกหันหน้าออกจากช่องคลอด ระวังไม่ให้สายสะดือตึง เวลาที่ทารกคลอดพันออกมาทั้งลำตัวต้องบันทึกเวลาที่ทารกเกิดไว้ด้วย รีบเช็ดตัวทารกให้แห้ง ป้องกันการสูญเสียความร้อนจากตัวทารกโดยวิธีการระเหย ถ้ามีเสียงครืดคราดในลำคอทารกต้องดูดเมือกออกจากปากและจมูกอีกครั้งจนหมด เพื่อให้ทารกร้องเสียงดัง และหายใจได้ดี
การผูกและตัดสายสะดือ
หนีบสายสะดือด้วยตัวหนีบสายสะดือ (Cord
clamp) หรือใช้คีม (Arterial clamp) หนีบสายสะดืออันที่มีหนังยางรัดสายสะดือสวมอยู่ คีบให้ห่างจากขั้วสะดือประมาณ 2 - 3 เซนติเมตร จากนั้นใช้คีมอีกอันหนึ่ง หนีบสายสะดือให้ห่างจาก Cord clampประมาณ 3 เชนติเมตร ก่อนหนีบควรจะรีดเลือดบริเวณที่จะหนีบเข้าไปทางด้านมารดาก่อน
-
-
ระยะที่ 3 ของการคลอด
เปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
การลอกตัวของรก
Schultz's mechanism พบได้ประมาณร้อยละ 70 รกจะเริ่มลอกตัวบริเวณตรงกลาง
รกก่อน ทำให้มีก้อนเลือดค้างหลังรก (Retroplacenta blood)
Duncan's mechanism
รกจะเริ่มลอกตัวที่บริเวณริมรกก่อนระหว่างที่รกลอกตัวจะมองเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องตลอดได้
-
การคลอดรก
แรงเบ่งของผู้คลอด จะทำให้ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้น ดันยอด มดลูกลงมา ช่วยตันให้รกเคลื่อนต่ำจนคลอดได้เองในที่สุด การจัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่าศีรษะและลำตัวสูง จะเพิ่มแรงดันทำให้รกคลอดง่ายขึ้น ทันทีที่รกลอกตัวให้ผู้คลอดช่วยเบ่งคลอดรกร่วมกับพยาบาลผดุงครรภ์ช่วยคลอดรกด้วยวิธี Brandt-Andrews maneuver หรือวิธี Controlled cord traction หรืออาจใช้วิธีกดยอดมดลูก
-
การตรวจรก
ตรวจสายสะดือ
- จำนวนหลอดเลือดในสายสะดือ
- ความยาวของสายสะดือ
- ปม (Knot) คือ False knot และ True knot
- การเกาะของสายสะดือบนรกด้านทารก (Chorionic plate) มี 4 ชนิด คือ Insertio centralis , Insertio lateralis , Insertio marginalis และ Insertio velamentosa
ตรวจรกด้านทารก
- การกระจายของเส้นเลือดจากสายสะดือ
- วงสีขาวรอบขอบรก
- การติดของเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion
-
-
รกผิดปกติ
- Placenta succenturiata คือ รกที่มีรกน้อย แยกจากรกใหญ่ มีเส้นเลือดติดต่อรกใหญ่และรกน้อย
- Placenta spurium คือ รกที่มีรกน้อยชนิดไม่มีเส้นเลือดติดต่อระหว่างรกใหญ่และรกน้อย
- Placenta membranacea คือ รกที่มีลักษณะแผ่นกว้างใหญ่และบางกว่าปกติ
- Placenta circumvallata คือ รกที่มี Chorionic plate เล็กกว่าปกติมาก
- Placenta valamentosa คือ รกที่มีความผิดปกติของการเกาะของสายสะดือ
การวัดและชั่งน้ำหนักรก
- วัดความยาวของสายสะดือ แล้วบวกกับที่ติดกับตัวทารกอีก 2-3 เซนติเมตร
- วัดการเกาะของสายสะดือ
- วัดความกว้างของรกด้านลูก โดยวัดส่วนที่กว้างที่สุด
- ชั่งน้ำหนักรก ปกติรกจะหนักประมาณ 500 กรัม
การดูแลมารดา
ประเมินทางการพยาบาล
ประเมินอาการแสดงของรกลอกตัว
Uterine signs, Cord signs, and Vulva sign
-
-
การประเมินสภาพทั่วไปของผู้คลอด
สัญญาณชีพ ควรประเมินชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต ทั้งก่อนและหลังจากรกคลอด อาการและอาการแสดงของภาวะช็อค สภาพกระเพาะปัสสาวะ
ระยะที่ 4 ของการคลอด
การพยาบาลมารดา
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
หดรัดตัวดีเป็นก้อนกลมแข็ง และมีระดับยอดมดลูกภายหลังคลอดทันทีต่ำกว่าระดับสะดือประมาณ 1 นิ้วฟุต หรือมีความสูงของยอดมดลูกประมาณ 2/3 หรือ 3/4 ส่วนของระยะระหว่างกระดูกหัวเหน่า (Symphysis pubis) ถึงสะดือ
มดลูกจะหดรัดตัวไม่ดี จะตรวจพบว่ามดลูกมักจะลอยและยอดมดลูกมักอยู่สูงกว่าระดับสะดือ อาจเป็นสาเหตุทำให้เกิดการตกเลือดได้
ประเมินการฉีกขาดของหนทางคลอด
มีอาการบวม ฉีกขาด และมีเลือดซึมออกมาได้ ช่องคลอดก็เช่นกันในระยะคลอดมีการยึดขยายอย่างมาก ทำให้มีการบวมและเกิดการฉีกขาดได้ขณะทารกคลอดออกมาเลือดไหลซึมออกมาได้
ประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอด
ภายหลังจากเย็บแผลเสร็จแล้วควรใส่ผ้าอนามัยให้หญิงหลังคลอดและสังเกตลักษณะและปริมาณเลือดที่ออก (เลือดชุ่มผ้าอนามัย 1 ผืน ประมาณ 50 มิลลิลิตร) ถ้าพบว่าเลือดออกมากผิดปกติควรรีบหาสาเหตุและให้การช่วยเหลือ
ถ้ามดลูกไม่แข็งให้คลีงมดลูกและไล่เลือดที่ค้างในโพรงมดลูกออก ถ้าคลึงจนมดลูกแข็งแล้ว เลือดที่ออกทางช่องคลอดหยุดไหล แสดงว่าเลือดออกจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี แต่ถ้ามดลูกกลมแข็งดีแล้ว ยังมีเลือดสด ๆ ไหลออกมาเรื่อย ๆ แสดงว่าเป็นเลือดที่ออกจากช่องทางคลอดที่ฉีกขาด
ประเมินสภาพกระเพาะปัสสาวะ
กระเพาะปัสสาวะหดตัวน้อยลง (hypotonic bladder) ทำให้ความรู้สึกปวดปัสสาวะน้อยลง นอกจากนี้อาจมีการบวมที่บริเวณคอของกระเพาะปัสสาวะ สาเหตุจากศีรษะทารกที่เคลื่อนต่ำลงมากดเป็นเวลานานในระยะคลอด ทำให้ปีสสาวะลำบาก
-
ประเมินการมีก้อนเลือดคั่ง (Hematoma) ของแผลฝีเย็บ ภายหลังเย็บแผลฝีเย็บเสร็จควรประเมินลักษณะแผลฝีเย็บเป็นระยะ ๆ ว่ามีก้อนเลือดคั่งบริเวณใต้แผลหรือไม่ ถ้ามีก้อนเลือดคั่งที่เกิดขึ้นทันทีหลังคลอดและขยายขนาดขึ้นเรื่อย ๆ จะสังเกตเห็นได้ว่าบริเวณนั้นจะมีสีเขียวปนม่วง
ปล่อยทิ้งไว้เลือดจะออกมามากยิ่งขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะช็อกได้
สาขาวิชาการพยาบาลมารดา ทารกและการผดุงครรภ์. (2565). เอกสารประกอบการเรียนการสอน รายวิชา 10230159 การพยาบาลมารดา ทารก และการผดุงครรภ์ 2. (หน้า 112 - 158).
-
