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CASO 6 - HEMORRAGIA DO TRATO GASTRINTESTINAL SUPERIOR, Alunos, Fonte, Novo…
CASO 6 - HEMORRAGIA DO TRATO GASTRINTESTINAL SUPERIOR
CONSIDERAÇÕES
Primeiro passo em suspeita de hemorragia do TGI superior é avaliar se é agudo ou crônico
Agudo
História de hematêmese, êmese em borra de café, melena (fezes pretas e alcatroadas) ou sangramento pelo reto
Crônico
Os pacientes com sangramento oculto podem ter sinais e sintomas associados à anemia e nenhuma história clara de perda sanguínea.
deve-se avaliar se as condições fisiológicas do paciente estão de acordo com a gravidade da perda sanguínea
Oculto
sinais e sintomas associados à anemia e nenhuma história clara de perda sanguínea
A sequência do controle da hemorragia aguda do TGI superior
Reanimação
+monitorização: débito urinário, aspecto clínico, pressão arterial, frequência cardíaca, valores seriados de hemoglobina e hematócrito, e considerar monitoramento da pressão venosa central
considerar passagem de sonda nasogástrica
Irrigar estômago com água ou SF a temperatura ambiente até o aspirado sair límpido
Diagnóstico
Tratamento
Determinar a etiologia do caso
Perda sanguínea aguda
Choque hemorrágico
ABC - ATLS
Atenção às vias aéreas
Fonecer oxigênio
Circulação -> Volume e tratar a causa
Seus sintomas e parâmetros fisiológicos sugerem choque hemorrágico da classe III, com hipotensão moderada e taquicardia
Associado à mudança da Cor - pálido - dor em epigástrio - e melena
Necessita extenso monitoramento e ABC
débito urinário, aspecto clínico, pressão arterial, frequência cardíaca, valores seriados de hemoglobina e hematócrito, bem como considerar o monitoramento da pressão venosa central [PVC]
CASO
Homem com 38 anos chega ao setor de emergência com fezes alcatroadas e vertigem, dizendo que nas últimas 24 horas defecou várias vezes fezes assim e nas últimas 12 horas teve vertigem. Sua história clínica e cirúrgica prévia nada tem de notável. Ele queixa-se de cefaleias frequentes causadas por estresse relacionado ao trabalho e se automedicou com 6 ou 8 comprimidos de ibuprofeno por dia nas duas últimas semanas. Consome cerca de três martinis por dia e nega ser fumante ou usar drogas ilícitas.
Ao exame, sua temperatura é de 37°C, o pulso é de 105 bpm (em posição supina), a pressão arterial é de 104/80 mmHg e a frequência respiratória de 22 mpm. Seus sinais vitais na posição ortostática são pulso de 120 bpm e pressão arterial de 90/76 mmHg.
Ele está desperto, cooperativo, mas pálido. Os exames cardiopulmonares nada revelam de notável. Seu abdome está um pouco distendido e sensível no epigástrio. O exame retal revela fezes com melena, mas ausência de massas na ampola retal.
Fezes com melena - "alcatroadas"
Melena
Indicativo de TGI superior
Mal cheiro
Cor escura
Uso excessivo e extensivo de AINES
Forte fator relacionado à diminuição da proteção da mucosa gástrica - exposição do TGI superior - Lesão - Ulceração
Hipotensão
Taquicardia
Choque
Estágio 3
Cor pálida
Sangramento revelado através das fezes
Etiologias
MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA (AV)
Pequena lesão na mucosa, localizada ao longo do trato GI.
Geralmente autolimitado
ESOFAGITE
Erosões da mucosa frequentemente resultantes de refluxo gastresofágico, infecções ou medicações.
Pode gerar um sangramento oculto
EROSÃO DE DIEULAFOY
Sangramento de artéria anômala na submucosa, localizada no estômago
Significativo - necessitando de diagnóstico rápido e tratamento endoscópico ou cirúrgico
SANGRAMENTO POR VARIZES ESOFÁGICAS
veias ingurgitadas da região GE
podem ulcerar e resultar em hemorragia maciça; relacionado com hipertensão portal e cirrose.
LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS
Laceração na mucosa gástrica proximal
Após tosse vigorosa, ânsia de vômito ou vômito
autolimitado, discreto e passível de cuidados de suporte e tratamento endoscópico.
CHOQUE hemorrágico
Mecanismo fisiológico pra perca maciça de sangue agudamente
Classificação
Estágio I: perda de menos de 750 mL de sangue, bem-compensada
Estágio II: perda de 750 a 1.500 mL de sangue, taquicardia leve, pressão arterial normal
Estágio III: perda de 1.500 a 2.000 mL de sangue,
taquicardia moderada, hipotensão
Estágio IV: perda de mais de 2.000 mL de sangue, taquicardia acentuada, hipotensão proeminente
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
1ª causa - bactéria Helicobacter pylori, um bastonete espiralado gram-negativo e microaerofílico
2ª causa - uso de AINES
Ulceras duodenais são mais frequentes que as gástricas.
Classificação úlcera gástrica
Tipo 2:
ou úlcera do corpo gástrico associada a úlcera duodenal.
Mesmo local do tipo 1 + a
duodenal
Tipo 3:
ou ulcera pré-pilórica.
Fica no canal
pilórico- até 2 cm do piloro
associação com hiperacidez
Tipo 1:
ou ulcera da pequena curvatura
55 a
65% dos casos
Tipo 4:
ou ulcera da pequena curvatura parte alta, próximo a junção gastroesofágica.
Parte
proximal do estômago ou cárdia
normo ou hipocloridria
Tipo5:
secundário ao uso prolongado de
AINE
Neoplasias
Avaliação inicial
Anamnese
Até 60% dos pacientes com história de sangramento GI superior estão sangrando da mesma lesão
Doenças comorbidas
Torna os pacientes mais suscetíveis aos efeitos adversos da anemia
Predispõe os pacientes à sobrecarga de volume no contexto de ressuscitação vigorosa com fluidos ou transfusões de sangue
Resulta em sangramento mais difícil de controlar
Predispõe à aspiração do conteúdo GI para os pulmões
Histórico de medicamentos
Predispõe à formação de úlcera péptica, como aspirina e outros AINEs, incluindo inibidores da COX-2
Estão associados à esofagite por pílula
Aumentar o risco de sangramento, como anticoagulantes
Pode alterar a apresentação clínica, como bismuto, carvão, alcaçuz e ferro, que podem escurecer as fezes.
Avaliação dos sintomas
Úlcera péptica – Dor abdominal superior
Úlcera esofágica – Odinofagia, refluxo gastroesofágico, disfagia
Laceração de Mallory-Weiss – êmese, ânsia de vômito ou tosse antes da hematêmese
Hemorragia varicosa ou gastropatia hipertensiva portal: icterícia, distensão abdominal (ascite)
Malignidade – Disfagia, saciedade precoce, perda de peso involuntária, caquexia
Exame físico
Avaliação da estabilidade hemodinâmica
Hipovolemia leve a moderada (<15% do volume sanguíneo perdido)
Taquicardia em repouso
Perda de volume sanguíneo de pelo menos 15%
Hipotensão ortostática
Diminuição PAS >20mmHg e/ou ↑ FC de 20 bpm ao passar de decúbito para pé
Perda de volume sanguíneo de pelo menos 40%
Hipotensão supina
Dor abdominal, se intensa e associada à sensibilidade em rebote ou defesa involuntária
Sugestivo de perfuração
Toque retal
avaliar a cor das fezes
Exames Laboratoriais
Hemograma completo, provas de função hepática, albumina, BUN, creatinina, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP), tipagem sanguínea e prova cruzada
Pacientes com risco de IAM, especialmente idosos
Acrescentar ECG seriado e marcadores de necrose tumoral
Epidemiologia
8 a 10% de mortalidade global associada a sangramento do TGI superior
A maioria é >60 anos e faz uso de AINES e AAS
A úlcera duodenal responsável pela hemorragia situa-se comumente na parede posterior do bulbo duodenal.
A complicação mais comum da DUP e a causa mais comum frequente de HDA na população
Diagnóstico e hemostasia
A endoscopia do trato GI superior estabelece um diagnóstico em mais de 90% dos casos e serve para avaliar a ocasião em que ocorre o sangramento no momento.
É possível conseguir hemostasia por meio da endoscopia:
termoterapia com sonda aquecedora, eletrocoagulação multipolar, ou bipolar, e injeções de etanol ou adrenalina
somente pacientes com achados endoscópicos Ia, Ib, IIa e IIb de Forrest serão submetidos ao tratamento endoscópico
Classificação de Forrest
Forrest I
Hemorragia ativa com risco de sangramento de 90%
Ia
sangramento arterial em jato
Ib
sangramento lento, "babando"
Forrest II
Sinais de hemorragia recente
IIa
vaso visível não sangrante
50% chance de sangramento
IIb
coágulo aderido
30% chance de sangramento
IIc
hematina na base da úlcera
10% chance de sangramento
Forrest III
Úlcera com base clara, sem sangramento
<5% chance de sangramento
CONDUTA
Hemodinamicamente instável
Ressuscitação com fluídos
choque hemorrágico frequentemente requerem volumes >3 a 5 L (muitas vezes incluindo hemoderivados)
Transfusão
pacientes com sangramento ativo/vivo e hipovolemia
1 a 2 unidades de hemácias
Para instabilidade hemodinâmica apesar da ressuscitação cristalóide
produtos sanguíneos na proporção 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas
Para sangramento grave e contínuo
HB <8g/dL em pacientes de alto risco
1 unidade de Hemácia e reavaliar
HB <7g/dL em pacientes de baixo risco
Acesso intravenoso com 2 cateteres
Medicamentos e Endoscopia
administrar um IBP IV a cada 12 horas ou iniciar uma infusão contínua
esomeprazol ou pantoprazol, 80 mg IV - em evidência de sangramento
someprazol ou pantoprazol, 40 mg IV - sem evidência de sangramento
Endoscopia após a ressuscitação dentro de 12 horas
Procinéticos: eritromicina usada antes da endoscopia, na dose de 250 mg por via intravenosa durante 20 a 30 minutos
Internação em UTI
Monitorar VA, estado clínico, sinais vitais, ritmo cardíaco, débito urinário e débito nasogástrico
Considerar intubação endotraqueal
Cirurgia, ou
é indicada para a doença ulcerosa péptica complicada com hemorragia maciça, , persistente ou recorrente do trato GI superior em associação a úlceras gigantes (> 3 cm), ou que não cicatrizam.
Embolização angiográfica
embolização arterial com gel de foam,
molas metálicas ou coágulo
Avaliação do Risco de Novos Sangramentos
Úlcera Gastrica
28%
Ulcera Duodenal
24%
CA gástrico
50%
Erosão Gastríca
15%
Varizes Esofágicas
60 %
Laceração de Mallory- Weiss
7%
Nenhuma fonte identificada
2,5%
FATORES DE RISCO
Dispepsia ou Doença Ulcerosa Péptica
60 anos e em uso de AINES e AAS
H. pylori
Câncer
Gastrite aguda
Varizes de esôfago
Esofagite de Refluxo
Etilismo
Fatores de Risco de Sangramento e Mortalidade
Endoscópicos
Vaso visível na base da úlcera
Gotejamento de sangue brilhante na base da ulcera
Coagulo Aderente na base da úlcera
Localização da ulcéra
Pior prognósticos quando perto de grandes artérias
Clínicos
Histórico de Transfusão por sangramento
Hb > 9%
Choque á admissão
Sangramento continuo no aspirado nasogastríco
Idade > 60 anos
Refere-se àquele de localização proximal ao ligamento de Treitz e é responsável por 80%de todos os sangramentos GI significativos.
HDA é um sangramento intraluminal originado do TGI. A HDA pode ser dividida em alta ou baixa dependendo da região do sangramento.
Câncer gástrico
Tipo histológico mais comum – Adenocarcinoma gástrico (95% dos casos)
2° câncer do mundo
Homens negros, 70% acima de 50 anos
Pico na 7° década de vida
Localização
Corpo- 15-30 %
Cardia: 30-40%
Canal pilórico e antro- 35-50%
Fatores de risco
Nutricionais
carne ou peixes salgados, consumo elevado de nitrato, aumento do consumo de carboidratos complexos, H.pylori, vitamina C e beta caroteno
Ambiental
preparo alimentar pobre, falta de refrigeração, água de má qualidade, tabagismo
Social
classe social baixa e sexo masculino
Clínica
operação gástrica prévia, H.pylori, atrofia
gástrica e gastrite, pólipos adenomatosos.
Genética
perda da molécula de adesão celular, P53, P16, etc.
Anemia perniciosa
gastrite autoimune da
mucosa oxintica
Classificação de Bormann
Tipo II
Lesão ulceradas de margens elevadas, sobrevida de 35%
Tipo III
lesão infiltrativa, irregular, intermediária entre o tipo I e II, sobrevida de 20%
Tipo I
Lesão circunscrita, elevada ou polipoide, sobrevida de 40%
Tipo IV
Lesão difusamente infiltrativa - Linite plástica
Classificação de Lauren
Tipo difuso
Pouco diferenciada com células em
anéis de sinete. Acomete mais mulheres jovens. Com pior prognóstico
Tumor infiltrativo, manifestando-se na EDA com úlceras infiltradas ou linite plástica. Acomete mais o estomago proximal (cardia).
Tipo intestinal
Células bem diferenciadas, aparece em mucosa pré-cancerosa. Mais comum em homens, com incidência em maior idade,
Manifestações Clinicas
Dor epigástrica, constante, sem irradiação, não alivia com ingesta de alimentos
Perda ponderal
Inespecífico
Saciedade precoce
Hemorragia digestiva alta em 15%
Anorexia, náuseas e vômitos
Melena
Anemia em 40%
Diagnóstico
SEED- Exame Barritado
Capaz de distinguir lesões benignas de malignas e sugerir um diagnóstico histológico
sinais de malignidade
Úlcera com fundo irregular
Irregularidade de mucosa com perda da
distensibilidade.
Úlcera com pregas irregulares
Pregas alargadas
Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração
Massa polipoide
Quando está presente a linite plástica, pode-se observar um aspecto de “garrafa de couro”.
Estadiamento
Tratamento
Cirúrgico
Gastrectomia+ linfadenectomia D2
Retirada do tumor com margens
D2: melhor sobrevida e estadiamento
Tumores proximais
Gastrectomia total
Tumores distais
Gastrectomia total ou parcial
Endoscópico
Só tumores precoces, no tipo intestinal bem
diferenciado, só com ecoendoscopia e não
ulcerado. Com ausência de de invasão linfovascular
Linfadenectomia
ressecção de cadeia 10 e 11 requerem esplenectomia e pancreatectomia parcial para ser feito D2
Adjuvante
Quimioterapia e radioterapia em pacientes com câncer ressecado aumenta a sobrevida
Paliativo
By pass, técnicas percutâneas, endoscopia, radioterapia, Recanalização com laser, dilatação endoscópica, colocação de prótese.
Manifestações clínicas
Melena
Hematoquezia
Hematêmese
Sangue oculto nas fezes (crônico)
Hemorragia aguda
Alunos
Osmar Filho
Vinicius de Carvalho
Marília Andrade
Fernanda Gabriele
Fonte
Novo Sangramento (%)
