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CASO 5 - DRGE E CA DE ESÔFAGO, Grupo 1 - Coggle Diagram
CASO 5 - DRGE E CA DE ESÔFAGO
Homem, 54 anos
Apresenta Odinofagia e Disfagia, além de perda de peso
Sinais de Alerta
Perda de 9,1 kg de peso
Perda ponderal expressiva em curto espaço de tempo
Sensação de que os alimentos "ficam emperrados no peito"
ou seja, Disfagia progressiva
Sinal de alerta de CA
Dieta Líquida
Diminuição da capacidade de tolerar alimentos sólidos
Histórico de HAS
Em uso de Metoprolol
medicamento redutor de tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI)
Em uso de IBP sem prescrição
Ajuda no Tratamento dos Sintomas DRGE
Ao exame físico o mesmo encontrasse emagrecido e desgaste temporal significativo
Ao exame laboratorial HB 12 g/dl e hematócrito de 40 %
Segundo OMS Anemia é igual a HB < 12 g/dl em adultos
limítrofe
Fácies de perda de peso
Fatores de Risco do CA
NEGRO
Uso do Alcool
Não possuímos essa informação para o paciente em questão.
O álcool, por si só, não se liga ao ácido desoxirribonucleico (DNA), não é mutagênico e não causa câncer em animais.
Age por meio de sua conversão em acetaldeído (um carcinógeno conhecido), agindo como um solvente para outros carcinógenos e causando deficiências nutricionais
SEXO MASCULINO
Tabagismo
Não possuímos essa informação para o paciente em questão.
Idade de exposição ao DRGE
Indicação de Endoscopia com Biópsia
Sinais de Alerta e Não resposta ao IBP
DRGE
São os sintomas ou as complicações resultantes do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago ou além, para a cavidade oral (incluindo a laringe) ou os pulmões
Fatores de risco
Obesidade
está associada à disrupção da JEG (hérnia hiatal), aumento da exposição ácida esofágica e aos sintomas de refluxo, além do aumento na frequência e na proporção de relaxamentos transitórios do EEI associados a refluxo ácido no período pós-prandial.
Álcool
Tabagismo
Ingesta de alimentos específicos
café, balas, frutas cítricas ou gordura
Medicamentos
bloqueadores de canal de cálcio
reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior
Idade avançada
Hérnia de hiato
Etiologia
Na DRGE há um aumento no relaxamento do EEI, provocando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago
É mais comum após as refeições e estimulado pela presença de gordura no duodeno
Quadro Clínico
Pirose retroesternal + regurgitação de alimentos e ácidos
Sintomas mais comuns
Queixa da maioria dos pacientes
Atípicos
Disfagia
Odinofagia
Dor torácica
Quando os conteúdos gástricos superam os fatores protetores da mucosa no esôfago, a esofagite pode se manifestar como erosões ou ulcerações do esôfago
Sinais de Alarme
Anemia
Emagrecimento
5% do peso corporal
Disfagia
Hematêmese
Melena
Vômitos persistentes
Levantam a possibilidade de esofagite, estenose péptica ou câncer.
Sintomas extraesofágicos
Rouquidão
Laringite ácida
Tosse não produtiva persistente
Pressão profunda na garganta
Pigarro
Manifestações extraesofágicas
Asma
Dor torácica
Doença oral
Bronquite
Sinusite
Pneumonia recorrente
Pode causar fibrose com constrição, metaplasia colunar (esôfago de Barrett) ou adenocarcinoma esofágico.
Dois terços dos indivíduos com sintomas de refluxo não apresentam evidências de danos esofágicos na endoscopia
Tipos
DRGE Não Erosivo
Exposição anormal do esôfago ao acido com base em testes de PH, mas sem lesão erosiva na EDA
DRGE Erosivo
Presença de lesão de mucosa na EDA relacionada ao refluxo ácido
Classificação de Montreal
Síndromes com lesão esofágica:
Esofagite de refluxo
Estenose por refluxo
Esôfago de Barret
Adenocarcinoma esofágico
Síndromes extraesofágicas
Associações estabelecidas:
Síndrome da tosse por refluxo
Síndrome da laringite por refluxo
Síndrome da asma por refluxo
Síndrome da erosão dental por refluxo.
Associações propostas:
Fagingite
Sinusite
Fibrose pulmonar idiopática
Otite média recorrente
Síndromes com sintomas e sem lesão:
Síndrome da dor torácica por refluxo
Síndrome do refluxo típica
Classificação das síndromes esofágicas
Diagnóstico
É Clínico através dos sintomas comuns
pHmetria
pH < 4 mais de 4% do tempo é anormal
Endoscopia com biópsia
Pode mostrar esofagite (erosões, ulcerações) entre outras complicações
EDA - indicada em pacientes com sintomas atípicos, recorrentes ou persistentes
Esofagografia barritada
útil em pacientes com disfagia, para quem a EDA é contraindicada ou não está disponível
Importante também fazer teste de H. Pylori
Teste do inibidor da bomba de prótons (IBP)
manometria esofágica
avalia as contrações esofágicas e a função do
esfíncter esofágico inferior
endoscopia por cápsula esofágica
pode mostrar esofagite ou
esôfago de Barrett
menos invasiva que a EDA
Tratamento
Medidas não farmacológicas
Elevação da Cabeceira
Evitar o consumo de alimentos que possam provocar os sintomas como álcool, café, pimenta, refeições tarde da noite
Jejum noturno
Não consumir nada 3 horas antes de dormir
Medidas farmacológicas
Antiácidos para tamponar ácido e aumentar a pressão do esfíncter esofágico inferior
Mylanta Plus 15ml 4x ao dia após refeições e na hora de dormir
Inibidores da Bomba de Prótons para diminuir a secreção de ácidos e volume gástrico
Omeprazol 20mg/dia
Pantoprazol 40mg/dia
Durante 8 semanas
Lansoprazol 30mg/dia
Cirurgia antirrefluxo
Fundoplicatura aberta
Fundoplicatura laparoscópica
Aumento do esfíncter magnético
Boa resposta aos IBP + baixa aderência a terapia
Terapia endoscópica - fundoplicatura transoral sem incisão (TIF)
Reconstrução da válvula gastroesofágica e - manutenção da barreira anatômica de refluxo.
Complicações
Da DRGE
Esofagite, aspiração pulmonar e laringite
Da esofagite indiretamente
Ulcerações, estenose, esôfago de Barret, tumor de esôfago
Diagnósticos diferenciais
Angina estável
Distúrbio esofágico funcional/pirose funcional
SCA
Acalásia
Dispepsia funcional (não úlcera)
Neoplasia maligna
Refluxo laringofaríngeo
Esofagite eosinofílica
Úlcera péptica
Epidemioligia
Responsável por aproximadamente 75% das doenças esofágicas
Observada em 20% a 40% da população adulta nos países ocidentais
A incidência dos sintomas de refluxo aumenta com a idade, e ambos os sexos parecem ser igualmente afetados.
CA de Esôfago
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo é feito através da endoscopia com Biopsia
Associação do escovado citológico com sete biópsias apresenta acurácia de 100%
Associação com a histórica clínica de DRGE, Esofagite, Esôfago de Barret
Sintomas que sugerem o CA são odinofagia e disfagia progressiva
Em estágios avançados
Estadiamento
Usado para avaliar a profundidade da invasão do tumor, presença de disseminação linfonodal e a ocorrência de metástases
TC é o principal método para estadiamento e avaliação da resposta à terapia
Limitação a avaliação de tumores restritos á mucosa e submucosa. Estadiamento mais baixo ao linfonodos regionais
RNM é um alternativa, podem detectar metástases á distância
USG
Definir a profundidade e avaliar tumores restritos a mucosa e submucosa, além de ajudar a avaliar se o tumor pode ser recessivo
Limitação devido a profundidade (não podendo ver assim alguns linfonodos regionais), limitado também devido estenose
PET-Scan
Facilita os pacientes aptos a cirurgia, ao detectar doença metastática á distância
Maior acurácia quando comparada TC isolada
Tabela de Estadiamento
G (Grau Histológico)
G1
Bem diferenciado
G2
Moderadamente diferenciado
Gx
Impossível Definição
G3
Pouco Diferenciado
G4
Indiferenciado
T- (Tumor Primário)
T1b
Tumor que invade a submucosa
T2
Tumor que invade a Muscular Própria
T1a
Tumor que invade a Lâmina Própria ou Mucosa Muscular
T3
Tumor que invade a adventícia
Tis
Displasia de alto grau
T4a
Tumor que invade a pleura, pericárdio, ou diafragma
T0
Nenhuma evidência de tumor primário
T4b
Tumor que invade outras estruturas adjacentes
TX
Tumor primário não pode ser avaliado
N- Linfonodos Regionais
N1
Metástase para linfonodos regionais envolvendo 1-2 linfonodos*
N2
Metástase para linfonodos regionais envolvendo 3-6 linfonodos*
N0
sem metástases linfonodais regionais
N3
Metástase para linfonodos regionais envolvendo 7 linfonodos ou mais*
NX
os linfonodos regionais não podem ser avaliados
Os linfonodos regionais abrangem desde os linfonodos cervicais periesofágicos até os celíacos
M- Metástases a distância
MX
A metástase á distância não pode ser avaliada
M0
Sem metástase á distância
M1
Metástase a distância ou metástase para linfonodos não regionais
M1b
Lesão superior com metástase para o mediastino ou linfonodos celíacos
Lesão mediastino com metástase para linfonodos cervicais ou celíacos
Lesão torácica com metástase para linfonodos cervicais ou mediastinais
M1a
Tumor esofágico superior com metástases para linfonodos cervicais
lesão mediotorácica com metástases para o linfonodos mediastinais
Lesão torácica com metástase para os linfonodos céliacos
Estágios
Estádio IIa
T2 ou T3 N0 M0
35 a 40
Estádio IIB
T1 ou T2 N0 M0
25 a 30
Estádio I
T1 N0 M0
75 a 80
Estádio III
T3 N1 M0 ou T4 N0 ou N1 M0
10 a 15
Estádio 0
Tis N0 M0
100
Estádio IVA
Qualquer T com Qualquer N M1a
0
Estádio IVB
Qualquer T com Qualquer N M1b
0
Tratamento
Resseção com intenção de cura
Estádio I
Resseção cirúrgica (esofagectomia) + quimioterapia + radioterapia
Estádio 1-3 com invasão de linfonodos regionais
Avaliar o comprometimento linfonodal para indicação cirúrgica (avaliar idade e demais fatores do paciente)
Se paciente apto paciente pode fazer esofagectomia após a esofagectomia
Estádio 4
Avaliar se o tumor é ressecível ou não
Não
Terapia Neoadjuvante
Reavaliar
Cuidados Paliativos
Esofagectomia caso possa ser operado
Sim
Resseção cirúrgica (esofagectomia) + quimioterapia + radioterapia (Terapia Neoadjuvante)
Avaliar caso por caso, devido a presença de metástases a distância e estratificar o risco beneficio cirúrgico para o paciente
Cuidados Paliativos
Garantir qualidade de vida para os pacientes onde a cura é impossível
Alívio da Disfagia que é a principal queixa
Alívio rápido e preservar a deglutição
Terapia fotodinâmica e laser de Nd:YAG
Braquioterapaia de dose única
Colocação de Stent endoscópico
Quimioterapia paliativa
Terapia Neoadjuvante (quimio + radioterapia)
Podem ser usadas para induzir o paciente para cirurgias em casos mais graves
Podem tornar tumores irressecal em tumores recessivos
cirurgia + quimioterapia ± radioterapia
Recomendação para a maioria dos pacientes
Etiologia
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e esôfago de Barrett;
A DRGE crônica causa metaplasia (esôfago de Barrett)
Em que o epitélio escamoso estratificado que reveste normalmente o esôfago distal é substituído por epitélio colunar anormal
essas células metaplásicas podem se tornar displásicas e malignizar
por meio de alterações genéticas que ativam proto-oncogenes e/ou desativam genes supressores de tumores.
Os fatores de risco envolvidos aumentam as chances desse processo neoplásico se desenvolver
Epidemiologia
Linxian, no centro da China, é de 140 casos para cada 100,000 habitantes.
São 3 casos para cada 100,000 habitantes, em países ocidentais.
Homens >
40 anos
Adenocarcinoma → 80% dos casos dos EUA
Mais comum em brancos
Carcinoma 15%
Mais comum em negros
Fisiopatologia
Surge na mucosa do esôfago
Evolui no local para invadir a submucosa e a camada muscular e pode invadir estruturas adjacentes, como a árvore traqueobrônquica, a aorta ou o nervo laríngeo recorrente
Metástase ocorre tipicamente nos linfonodos periesofágicos, fígado e pulmões.
Classificação histológica
células escamosas esofágico e adenocarcinoma → 95% dos casos
Adenocarcinoma
Ocorre principalmente no esôfago distal e na junção gastroesofágica
Carcinoma de células escamosas
É mais uniformemente distribuído em toda a extensão do esôfago
5%
melanoma, sarcoma, carcinoma de pequenas células ou linfoma, podem ocorrer no esôfago.
Fatores de Risco
Carcinoma de Célula Escamosa Esofágica
Tilose palmar e plantar (hiperceratose)
Acalásia
Tabagismo
Álcool
acetaldeído
etilistas pesados >40g/dia
Infecção por HPV
Doença celíaca
Esôfago de Barret
Adenocarcinoma esofágico
Refluxo biliar
DRGE
Substituição do epitélio escamoso estratificado que reveste normalmente o esôfago distal por epitélio colunar anormal.
essas células metaplásicas podem se tornar displásicas, e por fim, malignas
Ativação da proto-oncogenes; e ou,
Genes supressores de tumores
Obesidade
Esôfago de Barret
Sexo homem
Classificação de Siewert
Categorias do adenocarcinoma de acordo com a localização
Tipo II
Tumores verdadeiros da cárdia, com centro da neoplasia entre 1 e 2 cm abaixo da JEG
Cirurgia: Esofagectomia com resseção parcial do estômago
Tipo III
Tumores subcardiais, com centro da neoplasia entre 2 e 5 cm abaixo da JEG, que infiltra a JEG e o esôfago distal de baixo para cima
Cirurgia: Gastrectomia Total
Tipo I
Tumor do esôfago distal, com centro da neoplasia entre 1 e 5 cm acima da JEG
Cirurgia: Esofagectomia
Epidemiologia
70% de todos os novos casos de câncer de esôfago correspondem ao adenocarcinoma do esôfago e da junção gastresofágica distal
É mais frequente em homens brancos com DRGE e está correlacionado ao EB.
Diagnósticos diferenciais: esofagomanometria (padrão ouro) ; esofagografia baritada (chama de vela ou bico de pássaro); eda (descarta neoplasia)
Acalásia
Distúrbio motor primário mais comum do esôfago
Megaesofago chagásico
A patogênese consiste na destruição dos neurônios do Sistema nervoso entérico
Submucoso (Meissner)
Mioentérico (Auerbach)
Há redução de células de Cajal
Muito importantes para a regulação da motilidade do tubo digestivo
Há destruição dos neurônios colinérgicos do plexo mioentérico
Doença de Chagas
Afeta o EEI causando aumento da sua pressão basal, além de causar perda da capacidade de relaxamento adequado do esfíncter
Há a perda desses neurônios inibitórios, que causa aperistalse
procedência do paciente - mais epidemiológico em MG
Déficit de relaxamento fisiológico do EEI
Graus variados de hipertonia do EEI
Substituição total da peristalse normal do corpo esofagiano por contrações anormais
degeneração de neurônios do plexo de Auerbach presente na parede esofagiana
Divertículos
Bolsas que podem ser encontrados em qualquer parte do tubo gastrointestinal
Divertículos verdadeiro
ocorrem quando pequenas regiões do tubo gastrointestinal são projetadas de dentro para fora
Divertículos falso
apresentarem sua parede formada apenas pela mucosa e submucosa
Divertículo intramural
não ultrapassam o limite externo do esôfago, ficando "submersos" na camada muscular
Divertículo de Zenker
falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaríngea através de uma área frágil da parede posterior da faringe distal (o triângulo de Killian)
Grupo 1
Faissal Salha
Osmar Filho
Vinícius de Carvalho
Fernanda Soares
Nara Azevedo
Thais de Carvalho
Marília Andrade
Nubia Kênia
Antonios Hoanot
Gustavo Caetano
Cleuma Pontes
