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DRGE e Câncer do Esôfago, Subgrupo 2 Tutor: Adelmo Alunos: Allisson…
DRGE e Câncer do Esôfago
Fatores de Risco
Obesidade; gestação (relaxamento do EEI
promovido pela progesterona + aumento da pressão intra-abdominal exercido pelo útero gravídico).
A esofagite erosiva relacionada à DRGE é um importante fator de risco para o adenocarcinoma de esôfago: em alguns pacientes, a cicatrização das erosões acontece por meio do fenômeno de metaplasia intestinal.
Quando o 1/3 distal do esôfago apresentar essa alteração > Esôfago de Barret > epitélio metaplásico mais propenso a evoluir com displasia progressiva de suas células > adenocarcinoma.
Indivíduos com pangastrite por H. pylori que possuem DRGE ficariam protegidos do dano mucoso ácido > menor risco de esofagite erosiva.
Etiologia
A etiologia do câncer esofágico difere com a histologia.
Fatores importantes envolvidos no desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico incluem:
Refluxo gastroesofágico e esôfago de Barrett;
Índice de massa corporal elevado;
Sexo masculino;
Fatores relacionados a dieta.
Os fatores envolvidos no desenvolvimento de carcinoma de células escamosas esofágico incluem:
Tabagismo;
Consumo de Bebidas Alcólicas;
HPV.
Definição
A maioria dos cânceres esofágicos são lesões na mucosa originárias das células epiteliais que revestem o esôfago.
Definição
Afecção crônica secundária ao refluxo patológico de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, árvore traqueobrônquica), acarretando um espectro variável de sinais e sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos que podem ser acompanhados ou não de lesões teciduais.
Sintomas típicos: pirose e regurgitação ácida;
Extraesofágicos: tosse, laringite, asma ou erosão dental.
Pode ocorrer com ou sem inflamação esofágica (esofagite);
Com erosão: DRE;
Sem erosão: DRNE.
Fisiopatologia
O câncer esofágico surge na mucosa do esôfago.
Em seguida ele evolui no local para invadir a submucosa e a camada muscular.
Ocorre metástase tipicamente nos linfonodos periesofágicos, fígado e pulmões.
Pode invadir estruturas adjacentes, como a árvore traqueobrônquica, a aorta ou o nervo laríngeo recorrente.
OBS: Os mecanismos fisiopatológicos de várias causas ainda não estão completamente esclarecidos. No entanto, têm sido propostos mecanismos para alguns desses fatores etiológicos.
Quadro Clínico
sinais comuns
disfagia
odinofagia
Refluxo
pctes com esofago de Barret e adenocarcinoma
Perda de peso
dificuldade de deglutir
Rouquidão
N. laríngeo recorrente
Soluços
N. frênico
Tosse pós-prandial ou paroxística
Fístula traqueoesofágica ou bronquiesofágica
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta (com biópsia) , seguido por TC e ultrassonografia endoscópica para o estadiamento.
A TC é mais útil para identificar metástases viscerais; ela também pode ajudar a identificar a espessura da lesão esofágica e a presença de disseminação para linfonodos.
Uma alternativa para a TC é a Ressonância Nuclear Magnética (precisão para detectar metástases)
Outros exames e testes que podem ser solicitados para auxiliar
Tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglucose (FDG-PET)
Ultrassonografia endoscópica (USE) ± aspiração com agulha fina (AAF)
Broncoscopia ± AAF
Toracoscopia e laparoscopia
Prova de esforço
Ecocardiograma (ECG)
Estadiamento
Grau
Gx: o grau não pode ser avaliado
• G1: bem-diferenciado
• G2: moderadamente diferenciado
• G3: pouco diferenciado
• G4: indiferenciado
Tumor Primário (T)
• TX: Tumor primário não pode ser avaliado
• T0: Nenhuma evidência de tumor primário
• Tis: Displasia de alto grau
T1a: Tumor que invade a lâmina própria ou a mucosa muscular
T1b: Tumor que invade a submucosa
• T2: Tumor que invade a muscular própria
• T3: Tumor que invade a adventícia
• T4a: Tumor que invade a pleura, pericárdio ou diafragma • T4b: Tumor que invade outras estruturas adjacentes
Linfonodos regionais (N)
• NX: os linfonodos regionais não podem ser avaliados
• N0: sem metástases linfonodais regionais
• N1: Metástase para linfonodos regionais envolvendo 1-2 linfonodos*
• N2: Metástase para linfonodos regionais envolvendo 3-6 linfonodos*
• N3: Metástase para linfonodos regionais envolvendo 7 linfonodos ou mais*
Metástase a distância (M)
• MX: a metástase à distância não pode ser avaliada
• M0: sem metástase à distância
• M1: Metástase distante ou metástase para linfonodos não regionais
Estágio
Estádio 0: T0 N0 M0, qualquer grau;
Estádio IA: T1 N0 M0, grau 1-2
EstádioIB:T1N0M0,grau3;T1N0M0,grau4;T2N0M0,grau1-2
Estádio IIA: T2 N0 M0, grau 3-4
Estádio IIB: T3 N0 M0; T0 N1 M0, qualquer grau; T1-2 N1 M0, qualquer grau
Estádio IIIA: T0-2 N2 M0, qualquer grau; T3 N1 M0, qualquer grau; T4a N0 M0, qualquer grau
Estádio IIIB: T3 N2 M0, qualquer grau
Estádio IIIC: T4a N1-2 M0, qualquer grau; T4b qualquer N M0, qualquer grau; qualquer T N3 M0, qualquer grau
Estádio IV: qualquer T, qualquer N, M1, qualquer grau
Diagnóstico D.
Estenose benigna
Geralmente associada uma longa história de pirose e disfagia lentamente progressiva.
EDA mostra
Acalasia
Longa história de regurgitação sem história de pirose. Pode ser clinicamente indistinguível de câncer esofágico.
Esôfago de Barrett
Refluxo de longa duração. Disfagia é rara.
Tratamento
PREVENÇÃO
Como estratégia preventiva, a suspensão do tabagismo e do uso abusivo de álcool são as medidas mais importantes.
Ingestão de dietas ricas em frutas e vegetais, controle do peso e prática de atividade física.
RASTREAMENTO
O rastreamento para o câncer de esôfago, na população em geral, não é recomendado.
Porque, no momento, não existem exames disponíveis para diminuir o risco de câncer de esôfago em pessoas do grupo de risco médio para a doença.
Pessoas com síndromes hereditárias que aumentam o risco de desenvolver câncer de esôfago também devem fazer endoscopia com mais frequência s para procurar câncer ou lesões pré-cancerígenas.
No entanto, as pessoas do grupo de alto risco para câncer de esôfago, como aquelas com esôfago de Barrett, muitas vezes são acompanhadas para diagnosticar câncer precocemente assim como condições pré-cancerígenas.
Muitos especialistas recomendam que as pessoas com alto risco de câncer de esôfago, como aquelas com esôfago de Barrett, façam endoscopia digestiva alta regularmente.
A estratégia cirúrgica curativa proposta pela maioria dos autores envolve a realização de esofagectomia + linfadenectomia regional, com margens de seguranca de pelo menos 8cm
Complicações CA
Aparecimento de uma fístula para a traquéia (pode levar a tosse e pneumonia de repetição).
Sangramento ou o fechamento completo do esôfago, levando à impossibilidade de alimentação.
Aparecimento de metástases em outros locais do corpo
Etiologia
O EEI regula a passagem de alimentos do esôfago para o estômago e contém tanto o músculo liso intrínseco, quanto m. esquelético.
Os episódios de relaxamento transitório
do EEI são normais, mas ocorrem com mais frequência na DRGE, provocando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.
Fisiopatologia
Existem três anormalidades básicas (não mutuamente excludentes):
Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição;
Mecanismo mais comum; Sem esofagite ou leve; Mediados por um reflexo vagovagal anômalo estimulado pela distinção gástrica.
Hipotonia verdadeira do EEI;
Pressão média < 10 mmHg (normal: 10-30); Associada a esclerose sistêmica, lesão cirúrgica do EEI, tabagismo, uso de algumas drogas (antagonistas de cálcio), gestação; A própria esofagite erosiva reduz o tônus; Principal patogênese em pacientes com esofagite erosiva grave.
Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato).
A posição inapropriada do EEI (passa a ficar na cavidade torácica); Costuma ocorrer durante os relaxamentos fisiológicos na deglutição; Maior relação com esôfago de Barret.
Quadro Clínico
Pirose
Regurgitação ácida
Sinais de alarme
Vômitos persistentes
Hematêmese e melena
Anemia
Disfagia
Perda de peso involuntária
Classificação de Los Angeles
GRAU A: Presença de uma ou mais erosões, menores que 5mm de comprimento.
Não há necessidade de repetição de endoscopia
IBP dose dupla 6 a 12 semanas
GRAU B: Presença de pelo menos uma erosão maior que 5 mm, mas não confluente ás pregas mucosas adjacentes
GRAU C: Presença de pelo menos uma erosão confluente entre pregas mucosas, mas não circunferencial.
Controle após tratamento
GRAU D: Presença de erosões que envolvem pelo menos 75% da circunferência do lúmen.
IBP dose plena 6 a 12 semanas
Diagnóstico D.
Síndrome coronariana aguda
ECG e biomarcadores cardíacos
Angina estável
ECG, Teste ergométrico e Angiotomografia Computadorisada
Acalasia
Disfagia normalmente é proeminente
A manometria esofágica e/ou o esofagograma são anormais e condizem com acalasia.
Úlcera peptica
Dor em queimação no epigástrio, que ocorre horas depois das refeições ou quando está com fome.
Endoscopia mostra úlcera
O teste para inteccao por Helicobacter pylori normalmente e positivo, embora não seja diagnóstico.
Esofagite eosinofilica
As características de DRGE e esofagite eosinofílica se SObrepoem. No entano. OS Dacientes com esolaaie eosinorica podem ser mais jovens ou ter sintomas de dislagia, impactaçoes alimentares ou alerglas alimentares documentadas.
Endoscopia
Diagnóstico
Essencialmente clínico
Embora os pacientes típicos possam receber uma tentativa terapêutica de inibidores da bomba de prótons (IBPs), aqueles com sintomas de longa duração ou de alarme precisam de investigação adicional (phmetria 24h ou EDA).
Os pacientes com sintomas há > 5 anos ou que têm mais de 40 anos geralmente fazem endoscopia
A testagem de rotina para H pylori não é recomendada pelas diretrizes.
Os pacientes que não respondem aos IBPs também devem ser avaliados quanto a complicações ou outras condições
Tratamento
As metas principais do tratamento são controlar os sintomas e evitar as complicações.
Mudanças de estilo de vida
Perda de peso para pessoas com sobrepeso
Abandono do hábito de fumar para fumantes de tabaco
Elevação da cabeceira do leito
Evitar comer muito tarde se houver sintomas noturnos
DRGE complicada ou atípica fazem endoscopia imediata.
Os pacientes com sintomas há >5 anos ou que têm mais de 40 anos geralmente fazem endoscopia.
<40 anos que apresentam pirose típica normal e nenhum sintoma de alarme usa IBP
Se houver resposta ausente ou inadequada, o tratamento pode passar para IBP em alta dose e endoscopia.
São tratados com um IBP
A cirurgia é reservada principalmente para pessoas que tiveram uma boa resposta aos IBPs, mas que não aderiram à terapia ou não desejam fazer tratamento médico de longo prazo.
As pessoas que não respondem aos IBPs provavelmente não responderão à cirurgia.
Fatores de Risco
Hábitos de vida;
Etilismo e Tabagismo
Fatores dietéticos;
Alimentos ricos em N- Nitrosos, contaminação com fungos produtores de toxina e deficiência selênio, zinco e vitaminas (A).
Doenças Esofágicas;
Acalásia, Síndrome de Plummer-Vison e Estenose Cáustica.
Genética
Sexo masculino e raça negra
Complicações DRGE
Esofagite
Decorrente de episódios frequentes de refluxo gastroesofágico. Nesse caso, é provocada pelo contato excessivo com os ácidos do estômago.
Úlcera de esôfago
Feridas que se formam nas paredes do esôfago, da mesma forma como podem acontecer dentro do estômago.
Esôfago de Barret
Os tecidos que compõem o esôfago são formados por células com características específicas desse órgão. Porém, elas podem sofrer transformações por causa do contato excessivo com o conteúdo estomacal e em função da sua acidez.
Câncer Esofágico
O câncer do esôfago pode ser provocado pelo refluxo esofágico em função das alterações nas células.
Subgrupo 2
Tutor: Adelmo
Alunos:
Allisson Soares, Ana Mello, Larissa Carlos, Lucas Pio, Júlia Gondim, Maria Isabela, Miriam Dias, Rebeca Hágatta e Tácio Souza.