Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่ 6 - Coggle Diagram
กรณีศึกษาที่ 6
ภาวะทารกตายในครรภ์ (Death Fetus in Utero : DFIU)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
หญิงตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 15-19 ปี หรือมากกว่า
น้ำหนักน้อยกว่า 40 กิโลกรัม น้ำหนักมากกว่า 75 กิโลกรัม หรือน้ำหนักขึ้นไม่สม่ำเสมอ
สาเหตุจากรก ได้แก่ รกเกาะต่ำ พบบ่อยแต่อันตรายน้อยกว่ารกลอกตัวก่อนกำหนค ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ทารกตายในครรภ์
สาเหตุจากสายสะดือ ได้แก่ การบิดกันเป็นเกลียว สายสะดือผูกกันเป็นปมคล้ายสานสะดือพันคอ สายสะดือสั้น สายสะดือรอบสายสะดือเกาะที่ถุงน้ำคร่ำ
การติดเชื้อ
ภาวะแทรกซ้อนของมารดาขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ซึ่งอาจเป็นมาก่อนหรือเกิดขึ้นเองเนื่องจากการตั้งครรภ์
เบาหวาน
ความพิการเนื่องจากโครโมโซมผิดปกติ
ครรภ์เกินกำหนดทารกที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 43 สัปดาห์ขึ้นไป
Hemoglobin Bart's Hydrops Fetalis
อุบัติเหตุหญิงตั้งครรภ์ได้รับอุบัติเหตุ ได้แก่ รถชน ตกจากที่สูง ถูกยิง ถูกของมีคมเหล่านี้ ทำให้กระทบกระเทือนต่อทารก ทารกได้รับบาดเจ็บ อาจมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ทำให้ทารกในครรภ์ได้
Systemic Lupus Erythematosus: SLE
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพ
สตรีตั้งครรภ์ต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยเพื่อยืนยันความผิดปกติของทารกในครรภ์หลายครั้งโดยการใช้เครื่องมือต่าง ๆ เช่น ultrasound การทำ amniocentesis, Cordocentesis การเจาะเลือดเป็นต้นซึ่งการตรวจอาจก่อให้เกิดความไม่สุขสบายหรือความเจ็บปวดและมีค่าใช้จ่ายสูง
กรณีทารกเสียชีวิตในครรภ์นานอาจพบความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด (consumptive Coagulopathy) หรือ disseminated intravascular coagulation (DIO) ซึ่งพบประมาณร้อยละ 25 ของสตรีตั้งครรภ์ที่ทารกตายในครรภ์หลัง 1 เดือนไปแล้ว (missed abortion หรือ retained dead fetus in utero)
หากทารกเสียชีวิตในครรภ์อาจแข็งกลายเป็นหิน (ithopedian) ไม่สามารถคลอดออกมาได้ทำให้โพรงมดลูกขาดความสมบูรณ์ไม่สามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้หรือเพิ่มการใช้หัตถการในการยุติการตั้งครรภ์ในบางกรณีที่ทารกเสียชีวิตค้างและติดเหนียวแน่นในโพรงมดลูกนาน
ด้านจิตใจและอารมณ์สตรีตั้งครรภ์ที่ทารกมีความพิการหรือทารกเสียชีวิตส่งผลกระทบด้านจิตใจและอารมณ์ทั้งสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวซึ่งผลกระทบจะมีต่อเนื่องไปจนถึงระยะหลังคลอดหรือการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปภาวะทางจิตใจจากความรู้สึกสูญเสียหมดกำลังใจทำให้เกิดภาวะเศร้าโศกจากการสูญเสีย
การพยาบาล
ดูแลร่างกายเหมือนหญิงหลังคลอด
บรรเทาอาการคัดตึงเต้านม และยับยั้งการสร้างและหลั่งน้ำนม
หลีกเลี่ยงการให้ยานอนหลับ เนื่องจากเป็นการกดการรับรู้และทำใหกระบวนการปรับตัวล่าช้า
การดูแลด้านจิตใจและอารมณ์ การให้ข้อมูลเกี่ยวกับความพิการหรือการเสียชีวิตของทารก การให้ข้อมูลเกี่ยวกับสภาพ
ของทารกและสาเหตุของความผิดปกติหรือการเสียชีวิต ในการบอกถึงสภาพร่างกายของทารกนั้น ควรทำร่วมกับแพทย์ และควรให้ข้อเท็จจริงแก่มารดา โดยบอกข้อมูลทีละน้อย ใช้คำพูดที่เข้าใจง่าย
แนวทางการวินิจฉัย
ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสที่หนึ่ง)
พบถุงการตั้งครรภ์ขนาดใหญ่ แต่ไม่มีตัวอ่อน (empty sac) และมีลักษณะสนับสนุนอื่น ๆ เช่นถุงการตั้งครรภ์ผิดรูปร่างบิดเบี้ยวไปมาก เป็นต้น
รายที่อายุครรภ์มากพอที่เห็นตัวทารกชัดเจนแล้วถ้าวัด crown-rump length ขนาด 5 มม. แล้วแต่ยังไม่เห็นการเต้นของหัวใจทารกให้วินิจฉัยว่าทารกเสียชีวิตในครรภ์
ช่วงหลังของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสที่สาม)
การวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุดคือไม่เห็นการเคลื่อนไหวของหัวใจหรือเส้นเลือดแดงใหญ่ซึ่งควรเห็นหลังอายุ 6-7 สัปดาห์
หลักฐานอื่น ๆ ที่ช่วยสนับสนุน ได้แก่ ไม่เห็นการเคลื่อนไหวของร่างกายทารกกะโหลกศีรษะทารกแยกเป็น 2 ส่วนกะโหลกศีรษะยุบผิดรูปร่างกระดูกกะโหลกศีรษะซ้อนกันปริมาณน้ำคร่ำน้อยลงหรือแทบไม่มีเลยอาจพบทารกมีการบวมน้ำทั่วร่างกายหรือมีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง (hydrops fetalis)
รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจ
ประเมินสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงของภาวะช็อก ความสมดุลของสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย และอาการผิดปกติ PT, PTT และอื่น ๆ ตามแผนการรักษา
เจาะเลือดส่งตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด หมู่เลือด การนับเม็ดเลือด
เตรียมสำรองเลือด
จัดให้นอนพักบนเตียง ควรมีกิจกรรมเท่าที่จำเป็น แนะนำให้นอนตะแคงซ้าย
ดูแลการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำและให้เลือดทดแทน
ดูแลการงดน้ำและอาหารทางปาก เนื่องจากต้องเตรียมการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
ดูแลให้ใส่ผ้าอนามัยรองชับเลือด
งดการตรวจภายในทางช่องคลอด หรือทางทวารหนัก และงดการสวนอุจจาระ
ประเมินเสียงหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมง และประเมินถี่ขึ้นเมื่อมีเลือดออก
ดูแลประคับประคองด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัว
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
ภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia)
การตั้งครรภ์อายุมาก (advanced maternal age)
การตั้งครรภ์ทารกหลายคน (multiple gestation
ถุงน้ำแตกก่อนกำหนด (premature rupture of membranes) เป็นเวลานาน
การสูบบุหรี่ใช้สารเสพติดโคเคน (cocaine) แอมเฟตามีน (amphetamine)
การติดเชื้อในโพรงมดลูกการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ (chorioamniornitis)
การบาดเจ็บบริเวณหน้าท้องโดยตรง (blunt abdominal trauma หรือ traumatic abruption)
อื่น ๆ ได้แก่ การมีเลือดออกในระยะครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ภาวะที่เกิดลิ่มเลือดได้ง่ายผิดปกติ (thrombophilia) การหมุนเปลี่ยนท่าทารกภายนอก ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์รุนแรง และ การลดลงของปริมาตรหรือแรงดันในโพรงมดลูกอย่างรวดเร็ว เช่น ถุงน้ำแตกในรายน้ำคร่ำมากหรือภายหลังคลอดแฝดคนแรก
ประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน (previous placental abruption) มีความเสี่ยงเกิดรกลอกตัวซ้ำสูง
แนวทางการวินิจฉัย
การซักประวัติ
ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับอาการเจ็บครรภ์
การตรวจร่างกาย
พบมีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับอาการเจ็บครรภ์ (pain กับ bleeding) มีเลือดปนในน้ำคร่ำอาจพบอาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมากโดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด เช่น อาการซีด ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว เป็นต้น
การตรวจครรภ์พบการหดรัดตัวของมดลูกถี่รุนแรงหน้าท้องแข็งตึง (tetany) เจ็บครรภ์มากกดเจ็บบริเวณมดลูกคลำส่วนของทารกได้ยากหรือไม่ได้ แบบแผนการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติจากการขาดออกซิเจนหรือฟังไม่ได้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
อาจพบฮีโมโกลบินลดต่ำลงกรณีเสียเลือดมากควรตรวจสอบการทำหน้าที่ของตับและไตและตรวจการแข็งตัวของเลือดและตรวจหา fibrinogen
การตรวจพิเศษ
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงใช้ตรวจหาตำแหน่งที่รกเกาะการเจริญเติบโตของทารกและปริมาณน้ำคร่ำไม่นิยมใช้ตรวจวินิจฉัยภาวะรกลอกตัวเนื่องจากมีความไวต่ำ
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพ
ผลต่อสตรีตั้งครรภ์
การเสียเลือดมากในระยะก่อนคลอดเนื่องจากมีภาวะเลือดออกทางช่องคลอด
การมีเพศสัมพันธ์หรืออุบัติเหตุซึ่งการมีเลือดออกมากหรือเรื้อรัง
สำหรับในระยะคลอดกรณีคลอดทาง ช่องคลอด สตรีตั้งครรภ์มีโอกาสเสียเลือดมาก เนื่องจากปากมดลูกจะฉีกขาดง่ายและมีเลือดออกมาก อีกทั้งระยะก่อนรกคลอด รกอาจลอกตัวได้ไม่สมบูรณ์ หรือล่าช้า เนื่องจากมดลูกส่วนล่างหดรัดตัวไม่ดีส่งเสริมให้เกิดการ ตกเลือดขณะคลอดและหลังคลอดได้ถ้าเสียเลือดปริมาณ มากอาจเกิดภาวะช็อคจากการเสียเลือด และเสียชีวิตได้
ผลต่อทารก
สตรีตั้งครรภ์มีการสูญเสียเลือดปริมาณมาก หรือ เรื้อรังส่งผลให้ทารกในครรภ์ได้รับสารอาหารและออกซิเจน ปริมาณน้อย อาจมีภาวะซีด ภาวะพร่องออกซิเจน การ เจริญเติบโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด มีคะแนน แอฟการ์ เมื่อแรกคลอดน้อย (APGAR score) ได้รับการ รักษาในหอผู้ป่วยทารกวิกฤต หรือเสียชีวิตในครรภ์ หรือ เสียชีวิตแรกเกิดได้
สตรีตั้งครรภ์ที่ถูกกระทำความรุนแรง (Abuse during pregnancy)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สามีที่ใช้ความรุนแรงกับภรรยาในขณะตั้งครรภ์เกิดจากปัญหาทางครอบครัวของสามี ได้แก่ เคยถูกใช้ความรุนแรงในวัยเด็กครอบครัวขาดความอบอุ่นมีความเจ็บป่วยด้วยโรคทางจิตโรคประสาทไม่สามารถควบคุมตนเองได้มีทัศนคติค่านิยมและความเชื่อที่ไม่ถูกต้องเกี่ยวกับรุนแรง
สามีบางรายมีความอิจฉาทารกที่กำลังจะเกิดมากลัวภรรยาจะสนใจทารกที่อยู่ในครรภ์มากกว่าตนเองกลัวถูกแย่งความรักรู้สึกโกรธทารกในครรภ์และภรรยาไม่ชอบความอุ้ยอ้ายของภรรยาในการตั้งครรภ์เกิดความเครียดสับสนหรือโกรธและนำไปสู่การทำร้ายร่างกายภรรยาและทารกในครรภ์บริเวณที่สามีชอบทุบตีหรือเตะต่อยคือเต้านมและมดลูก
อายุและสัมพันธภาพระหว่างคู่สมรสเป็นปัจจัยที่สามารถทำนายโอกาสเกิดความรุนแรงได้ร้อยละ 23.3
การใช้ความรุนแรงสามารถเกิดได้กับสตรีทุกคนทุกอาชีพทุกระดับการศึกษาและทุกฐานะ
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ การเพิ่มของน้ำหนัก ความสูงของยอดมดลูก การบาคเจ็บตาม
ส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย และอาการผิดปกติอื่น ๆ
ประเมินการดิ้นและเสียงหัวใจทารกในครรภ์ ติดตามผลการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง
และผลการประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์จากการทำ non stress test หรือ biophystica
ให้คำแนะนำเรื่องการรับประทานอาหารที่มีคุณค่าครบถ้วนและเพียงพอ
แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
แนะนำให้สังเกตการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ก่อนนัด
การดูแลในระยะคลอด ได้แก่ การบรรเทาความเจ็บปวดอย่างเหมาะสม เตรียม
ให้พร้อมสำหรับการคลอด และรายงานกุมารแพทย์เพื่อเตรียมดูแลทารกแรกเกิด
การดูแลในระยะหลังคลอด ส่งเสริมการสร้างสัมพันธภาพระหว่างบิดามารดา ทารก และ
ครอบครัว ก่อนกลับบ้านประเมินความสามารถในการดูแลทรกและแหล่งสนับสนุนช่วยเหลือให้
คำแนะนำเรื่องการเลี้ยงบุตร และอธิบายให้เห็นความสำคัญของการคุมกำเนิดและการวางแผนครอบครัว
หากมีภาวะแทรกช้อนให้การพยาบาลตามภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
หากพบปัญหาทางด้านจิตใจหรือสังคมส่งต่อเพื่อรับการบำบัดอย่างเหมาะสม
การพยาบาลเพื่อส่งเสริมความรู้สึกที่มีคุณค่ในตนเองและสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ถูกกระทำความ
รุนแรงช้ำ โดยไม่ซ้ำเติม ส่งเสริมพลังอำนาจ ให้การปรึกษา ให้แนวทางในการป้องกันตนเอง บอกแหล่งสนับสนุนช่วยเหลือและวิธีการติดต่อเมื่อเกิดปัญหา
แนวทางการวินิจฉัย
การซักประวัติ
การถูกกระทำรุนแรงทางเพศ
การตรวจร่างกาย
ตรวจพบอาการบวมชาหรือการมีเลือดคั่งที่บริเวณอวัยวะ เพศ รอยฉีกขาดบริเวณฝีเย็บ พยาบาลควรสังเกตอาการที่เกี่ยวข้องกับการถูกทำร้ายหรือถูก กระทำทางเพศที่รุนแรง ได้แก่ อาการแยกตัวเอง การตำหนิตัวเอง อาการซึมเศร้า รวมทั้ง ร่องรอยการท่าร้ายตนเอง เช่น รอยถูกกรีดตามแขน เป็นตัน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจเลือด ตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพ
ทำให้ร่างกายได้รับบาดเจ็บทุพพลภาพพิการหรือเสียชีวิตสตรีที่ถูกทารุณกรรมจะมีโอกาสเกิดความเจ็บป่วยทั้งทางกายและทางจิตมากเป็นสองเท่าของสตรีที่ไม่ถูกทารุณกรรม
มาฝากครรภ์ช้าหรือมาฝากครรภ์ไม่สม่ำเสมอเนื่องจากกลัว abuser จะทำร้ายร่างกายรู้สึกตนเองไร้คุณค่าและขาดแหล่งสนับสนุนช่วยเหลือ
ทำให้เกิดอันตรายต่อการตั้งครรภ์ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากความรุนแรงทางด้านร่างกาย ได้แก่ การแท้งรกลอกตัวก่อนกำหนด การติดเชื้อ ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
ด้านจิตสังคม ได้แก่ รู้สึกเสียใจซึมเศร้ารู้สึกตนเองไร้คุณค่า โกรธอับอายเครียดวิตกกังวล ทำร้ายร่างกายบางคนคิดฆ่าตัวตาย หันมาใช้ความรุนแรงในการตอบโต้บางคนหันไปสูบบุหรี่ดื่มสุราหรือใช้สารเสพติดทำให้เกิดผลเสียต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารกเพิ่มขึ้น มีสัมพันธภาพที่ไม่ดีกับทารก มีการปรับตัวต่อบทบาทเป็นมารดาไม่เหมาะสมและไม่มีความพร้อมต่อการเลี้ยงดูบุตร ทารกที่เติบโตในครอบครัวที่ใช้ความรุนแรงมักมีปัญหาทางด้านจิตใจและกลายเป็นผู้ใช้ความรุนแรงในที่สุด