Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มี ภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มี ภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์
เคสกรณีศึกษาที่ 6
ภาวะทารกตายในครรภ์
(Death Fetus in Utero : DFIU)
เป็นทารกที่ตายแล้วทุกราย ก่อนที่การคลอดจะเสร็งสมบูรณ์ ซึ่งทารกนั้นต้องไม่หายใจ หัวใจไม่เต้น คลำชีพจรที่สายสะคือไม่ได้ ไม่มีการเคลื่อนไหวแขนขา ลำตัวหรือศีรษะ แต่สำหรับในประเทศกำลังพัฒนาจะ หมายถึงการตายของทารกในครรภ์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปหรือน้ำหนักทารกตั้งแต่ 1,000 กรัมขึ้นไป (สุขยา ลือวรรณ , 2558 , ณัฐพัชร์ จันทรสภา, 2556) ทารกตายในครรภ์ แบ่งเป็น 3 ระยะ
Intermediate death ตายระหว่าง 20-28 สัปดาห์
Late fetal death ตายตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไป
Early fetal death ตายก่อน 20 สัปดาห์
สาเหตุ
การไม่มาฝากครรภ์ การที่หญิงตั้งครรภ์ไม่มารับการฝากครรภ์หรือไม่มาตรวจครรภ์ตามนัด
1.2 น้ำหนักน้อยกว่า 40 กิโลกรัม
1.3 น้ำหนักมากกว่า 75 กิโลกรัม หรือน้ำหนักขึ้นไม่สม่ำเสมอ
1.1 หญิงตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 15-19 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
รกและสายสะคือ เป็นสาเหตุการตายของทารกในครรภ์ที่พบสูงสุด
สาเหตุจากรก ได้แก่ รกเกาะต่ำ พบบ่อยแต่อันตรายน้อยกว่ารกลอกตัวก่อนกำหนค ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ทารกตายในครรภ์
สาเหตุจากสายสะดือ ได้แก่ การบิดกันเป็นเกลียว สายสะดือผูกกันเป็นปมคล้ายสานสะดือพันคอ สายสะดือสั้น สายสะดือรอบสายสะดือเกาะที่ถุงน้ำคร่ำ
การติดเชื้อ เป็นอีกสาเหตุหนึ่งทำให้ทารกตายในครรภ์ เช่น
3.2 Cytomegalovirus (CMV) เป็นชื้อไวรัสที่พบบ่อย ทำให้ทารกติดเชื้อขณะอยู่มีผื่นตามตัว เนื้อเยื่อจากไต ปอด
3.3 Herpes simplex viruses (HSV) ทารกในครรภ์จะติดเชื้อโดยผ่านทางกระแสเลือด
1 หัดเยอรมัน (rubella เชื้อไวรัสชนิดนี้จะทำลายผนังเส้นเลือดดำ ทำให้เกิดการจุดตันในเส้นเลือดของทารกทุกอวัยวะ
4.ภาวะแทรกซ้อนของมารดาขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง
5.เบาหวาน หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน และไม่สามารถควบคุมเมตาบอลิซึมให้อยู่ในเกณฑ์ปกติดลอดการตั้งครรภ์
ความพิการเนื่องจากโครโมโซมผิดปกติ ทารกตายในครรภ์ส่วนหนึ่ง ตายเนื่องจากความร่างกาย
การวินิจฉัยเพิ่มเติม
พบถุงการตั้งครรภ์ขนาดใหญ่ แต่ไม่มีตัวอ่อน (empty sac) และมีลักษณะสนับสนุนอื่น ๆ
รายที่อายุครรภ์มากพอที่เห็นตัวทารกชัดเจนแล้วถ้าวัด crown-rump length ขนาด 5 มม. แล้วแต่ยังไม่เห็นการเต้นของหัวใจทารกให้วินิจฉัยว่าทารกเสียชีวิตในครรภ์
ช่วงหลังของการตั้งครรภ์
หลักฐานอื่น ๆ ที่ช่วยสนับสนุน ได้แก่ ไม่เห็นการเคลื่อนไหวของร่างกายทารกกะโหลกศีรษะทารกแยกเป็น 2 ส่วนกะโหลกศีรษะยุบผิดรูปร่างกระดูกกะโหลกศีรษะซ้อนกันปริมาณน้ำคร่ำน้อยลง
การวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุดคือไม่เห็นการเคลื่อนไหวของหัวใจหรือเส้นเลือดแดงใหญ่ซึ่งควรเห็นหลังอายุ 6-7 สัปดาห์
แนวทาการดูแล
ดูแลด้านร่างกาย
ดูแลทางด้านร่างกายเช่นเดียวกับมารดาหลังคลอด
บรรเทาอาการคัดตึงเต้านม
หลีกเลี่ยงการให้ยานอนหลับ
ทางด้านจิตใจและอารมณ์
การช่วยเหลือในระยะเศร้าโศก
การส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในครอบครัว
รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
หมายถึงภาวะมีการลอกหรือแยกตัวจากผนังมดลูกของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์โดยรกอาจลอกตัวเพียงบางส่วนหรือทั้งหมดทำให้เกิดการตกเลือดก่อนคลอดและส่งผลให้อัตราการเจ็บป่วยและอัตราตายของมารดาและทารกเพิ่มขึ้นอุบัติการณ์ของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดพบแตกต่างกันมากในแต่ละสถาบัน
ปัจจัยเสี่ยงของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดปัจจัยเสี่ยงของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดมีดังนี้
ภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia)
การตั้งครรภ์อายุมาก (advanced maternal age)
ภาวะความดันโลหิตสูง (hypertension)
การตั้งครรภ์อายุมาก (advanced maternal age)
ประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน (previous placental abruption) มีความเสี่ยงเกิดรกลอกตัวซ้ำสูง
ถุงน้ำแตกก่อนกำหนด (premature rupture of membranes) เป็นเวลานาน
การสูบบุหรี่ใช้สารเสพติดโคเคน (cocaine) แอมเฟตามีน (amphetamine)
การติดเชื้อในโพรงมดลูกการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ (chorioamniornitis)
การบาดเจ็บบริเวณหน้าท้องโดยตรง (blunt abdominal trauma หรือ traumatic abruption)
การวินิจฉัยเพิ่มเติม
การตรวจร่างกายส่วนใหญ่พบมีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับอาการเจ็บครรภ์ (pain กับ bleeding)
การตรวจครรภ์พบการหดรัดตัวของมดลูกถี่รุนแรงหน้าท้องแข็งตึง (tetany)
การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับอาการเจ็บครรภ์
การตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจพบฮีโมโกลบินลดต่ำลงกรณีเสียเลือดมาก
การตรวจพิเศษสำหรับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงใช้ตรวจหาตำแหน่งที่รกเกาะการเจริญเติบโตของทารกและปริมาณน้ำคร่ำ
ระดับความรุนแรงของรกลอกตัวก่อนกำหนดแบ่งระดับความรุนแรงของรกลอกตัวก่อนกำหนดได้เป็น 3 ระดับดังนี้
ระดับปานกลาง (moderate: grade 2) หมายถึงภาวะรกลอกตัวที่ตรวจพบ classical signs
ระดับรุนแรง (severe: grade 3) หมายถึงภาวะรกลอกตัวที่ทารกเสียชีวิตโดยพบเลือดออกทางช่องคลอดปานกลางถึงมากหรือไม่มีเลือดออกเลย (concealed bleeding) มดลูกแข็งตึง (tetany)
ระดับน้อย (mild: grade 1) หมายถึงภาวะรกลอกตัวที่ตรวจไม่พบอาการแสดงทางคลินิกก่อนคลอดชัดเจนวินิจฉัยได้จากการตรวจพบลิ่มเลือดหลังรก (retroplacental clot)
แนวทางการรักษา
การรักษาแบบประคับประคอง ในกรณีที่เลือดออกไม่มาก ไม่ซีด ไม่ช็อก ให้การตั้งครรภ์ต่อไป
การรักษาแบบให้คลอด ในกรณีที่เลือดออกมาก
ให้ผ่าตัดคลอด
ให้คลอดทางช่องคลอด
สตรีตั้งครรภ์ที่ถูกกระทำความรุนแรง (Abuse during pregnancy)
หมายถึง พฤติกรรมหรือการกระทำใด ๆ ก็ตามที่ละเมิดสิทธิส่วนบุคคลทั้งกายวาจาจิตใจและทางเพศการ จำกัด กีดกันเสรีภาพทั้งในที่สาธารณะและในการดำเนินชีวิตส่วนตัวซึ่งเป็นผลให้เกิดความทุกข์ทรมานต่อสตรีตั้งครรภ์ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ (กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์, 2558) เป็นการกระทำทุกรูปแบบจากบุคคลในครอบครัวสามีหรือคู่ครองที่ก่อให้เกิดอาการบาดเจ็บทางร่างกายทางจิตใจทางเพศและทางจิตสังคมของสตรีตั้งครรภ์
แบบความรุนแรงในสตรีตั้งครรภ์อาจพบได้ 3 แบบดังนี้
การข่มเหงทางเพศเช่นการบีบบังคับให้มีเพศสัมพันธ์โดยไม่เต็มใจการบังคับเปลื้องผ้าการบังคับให้มีเพศสัมพันธ์กับคนอื่นหรือกับสัตว์เป็นต้น
การทำร้ายจิตใจโดยวาจาหรืออารมณ์ (verbal or emotional abuse) ส่วนใหญ่จะเป็นการใช้วาจาคุกคามทางอารมณ์เพื่อให้เกิดความกลัวความไม่สบายใจการบังคับขู่เข็ญต่าง ๆ
การทำร้ายร่างกายเป็นการกระทำรุนแรงที่เห็นชัดเจนที่สุดทั้งนี้รวมถึงการกระทำรุนแรงต่อร่างกายตั้งแต่ระดับเล็กน้อยจนถึงรุนแรง
การวินิจฉัยเพิ่มเติม
2.การประเมินภาวะสุขภาพ
1.การประเมินพัฒนาการของการตั้งครรภ์
3.การประเมินความรู้พื้นฐาน
4.การประเมินระบบการสนับสนุนทางสังคม
เคสกรณีศึกษาที่ 2
มีภาวะตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
หมายถึง ภาวะการตั้งครรภ์ที่ไม่สมบรูณ์ โดยตัวอ่อนของทารกและรกไม่เจริญขึ้นตามปกติ เนื้อเยื่อของตัวอ่อนกลายเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงในมดลูก โดยทั่วไปหากเซลล์ที่สร้างรกทำงานผิดปกติหลังจากที่ไข่ปฏิสนธิกับอสุจิแล้วจะทำให้เกิดถุงน้ำ ซึ่งมีลักษณะคล้ายพวงองุ่นสีขาวหรือไข่ปลา
สาเหตุ
สาเหตุที่แท้จริงของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัดการศึกษาถึงปัจจัยต่างๆ ที่อาจเป็นเหตุหรือมีความสัมพันธ์ในการเกิดโรคสามารถตั้งสมมุติฐานว่าอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับเศรษฐานะที่ยากจนภาวะทุโภชนาการสารต่างๆ
แนวทางการวินิจฉัยเพิ่มเติม
ตรวจอวัยวะภายในอุ้งเชงกรานทั้งหมด เพื่อดูขนาดและตำแหน่งของช่องคลอด ปากมดลูก มดลูกและรังไข่
ตรวจด้วยภาพสแกน
ผลกระทบ
อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
ปวดท้องกระทันหัน
คลื่นไส้และอาเจียนอย่างรุนแรง
อ่อนเพลีย เนื่องจากเลือดออกทางช่องคลอด
เลือดออกทางช่องคลอด
อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
ทารกตายคลอด
ทารกพิการแต่กำเนิด
คลอดก่อนกำหนด
แนวทางการรักษา
การรักษาผู้ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก แบ่งเป็น 2 ส่วนคือ
การตรวจติดตามภายหลังให้การรักษา เนื่องจากสามารถกลายเป็นมะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุกได้
การรักษาเมื่อวินิจฉัยได้
การขูดมดลูกโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ suction curettage
การตัดมดลูก
การใช้สารเคมีบำบัด เพื่อป้องกันการกลายเป็นมะเร็ง prophylactic chemotherapy
มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ หมายถึง ภาวะที่มีความดันซิสโตลิค systolic 140 mmHg. ขึ้นไปหรือสูงกว่าเดิม 30 mmHg. และความดันไดแอสโตลิค Diastolic 90 mmHg. ขึ้นไปหรือสูงกว่าเดิม 15mmHg. จากการวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ภายหลังผู้ถูกวัดอยู่ในสภาพพักผ่อนบนเตียง Absolute bed rest แล้ว
สาเหตุ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกิดจากตัวมารดา
หญิงตั้งครรภ์ที่มีโรคประจำตัวคือ Hypertention
หญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์
หญิงตั้งครรภ์ที่มีบุตรมากกว่า 1 คน
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
มีการคลอดก่อนกำหนด
ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้า
แนวทางวินิจฉัยเพิ่มเติม
Serum lactate dehydrogenase (LDH) ระดับเพิ่มขึ้นจะบ่งชี้ microangiopathic hemolysis
Serum uric acid ถ้าเพิ่มขึ้นจะบ่งชี้ว่าโรครุนแรง
UPCI หรือ Urine protein 24 hours และ EKG 12 leads
ผลกระทบ
อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อมาดา
อันตรายจากการชัก
หัวใจทำงานล้มเหลว
ไตวายเฉียบพลัน
น้ำคั่งในปอด
อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
มีการคลอดก่อนกำหนด
ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจน
มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ทารกเสียชีวิตในครรภ์เฉียบพลัน
แนวทางการรักษา
10% MgSO4 4 gm. IV drip ช้าๆ นาน 20 นาที แล้วตามด้วย 5% D/W 1,000 ml. + MgSO4 10 gm. IV drip 25 drop/min
สังเกตอาการข้างเคียงของยา
สังเกต อัตราการหายใจน้อยกว่า 14 ครั้ง/นาที
ปัสสาวะน้อยกว่า 30 cc/hr.
ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองของระบบประสาท
ร้อนวูบวาบตามร่างกาย
แพ้ท้องอย่างรุนแรง
อาการแพ้ท้องรุนแรงเป็นส่วยหนึ่งของอาการที่เรียกว่าแพ้ท้อง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ ปกติพบในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เริ่มมีอาการประมาณปลายสัปดาห์ที่ 4-6 อาการดีขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 12 สัปดาห์ แต่ถ้าอาการคลื่นไส้ อาเจียนมากกว่าปกติ ไม่ดีขึ้นและยังมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เมื่อสัปดาห์ที่ 14-16 เป็นต้นไป แสดงว่ามีภาวะแพ้ท้องอย่างรุนแแรง
สาเหตุ
5.ความไม่สมดุลของระดับฮอร์โมน
4.สภาพจิตใจของสตรีตั้งครรภ์ไม่ปกติ เช่น สตรีตั้งครรภ์กลัวการคลอดบุตร ไม่อยากตั้งครรภ์หรือมีปัญหาทางเศรษฐกิจและครอบครับ
2.ผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน Progesterone ทำให้กระเพาะอาหารคลื่นไหวช้า อาหารคั่งค้างอยู่นาน ยิ่งกระตุ้นให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนมากขึ้น
1.ระดับของฮอร์โมนที่สร้างขึ้นจากรก เรียกว่า Human chorionic gonadotropin: HCG และเอสโตรเจน Estrogen สูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ในเดือนแรกๆ
3.ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากการได้รับอาหารไม่เพียงพอ มีผลทำให้สตรีตั้งครรภ์มีอาการเวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียนได้
ปัจจัยส่งเสริม
อายุน้อย ครรภืแรก การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก มีประวัติการเจ็บป่วยทางจิต
อาการแสดง
อาการไม่รุนแรง
อาเจียนน้อยกว่า 5 ครั้ง
ลักษณะอาเจียนไม่มีน้ำหรือเศษอาหาร
น้ำหนักตัวลดลงเล็กน้อย
มารดาสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
อาการรุนแรงปานกลาง
อาเจียนติดต่อกันมากกว่า 5-10 ครั้งต่อวัน
อาเจียนติดต่อกันไม่หยุดภายใน 2-4 ชั่วโมง
อ่อนเพลียไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
มีภาวะเลือดเป็นกรด
น้ำหนักตัวลด มีอาการขาดสารอาหาร
อาการรุนแรงมาก
อาเจียนมากกว่า 10 ครั้งต่อวัน
ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
อาเจียนทันทีภายหลังทานอาหาร
เกิดการขาดสารอาหารอย่างรุนแรง
แนวทางการวินิจฉัยเพิ่มเติม
การตรวจเลือด Hct, SGOT, LFI, BUN
การตรวจปัสสาวะ
ผลกระทบ
อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
ทารกพิการ
ทารกเจริญเติบโตช้า
ทารกเสียชีวิต
อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
ภาวะ Eletrolye imbalance เช่น กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
ภาวะ Dehydration อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น ชีพจรเบาเร็ว และความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังแห้ง ความตึงตัวของผิวหนังไม่ดี อ่อนเพลีย
ภาวะ Ketoacidosis การสูญเสียด่างในน้ำย่อยไปกับการอาเจียน ส่งผลต่อสมองส่วนกลาง หายใจหอบเหนื่อย
แนวทางการรักษา
ให้วิตามินและแร่ธาตุ ได้แก่ บี 1, บี 6, บี 12
ชั่งน้ำหนักทุกวัน
ป้องกันไม่ให้ท้องผูก
ให้ยาระงับประสาทหรือแก้คลื่นไส้
แนะนำให้รับประทานอาหารแข้งที่ย่อยง่าย เช่น ขนมปัง
ให้ดื่มน้ำอุ่นๆทันที่ ที่ตื่นนอน
ตรวจปัสสาวะหาความถ่วงจำเพาะ คีโตน คลอไรด์ และโปรตีนทุกวัน