Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ, นางสาวอริษา ทองดี …
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ
การแลกเปลี่ยนออกซิเจน
(Oxygenation)
Ventilation : (การระบายอากาศ)
กระบวนการหายใจต้องประกอบไปด้วย
ความยืดหยุ่นของปอดและทรวงอก : compliance (c)
แรงตึงผิว : Surface tension (s)
การหดตัวของกล้ามเนื้อขณะหายใจเข้า
การหายใจเข้า (inspiration)
เกิดจากเมื่อกล้ามเนื้อกระบังลมและกล้ามเนื้อยึดซี่โครงด้านนอกหดตัว ทำให้กระดูกซี่โครงยกขึ้น ปริมาตรในช่องอกเพิ่มขึ้นแต่มีความดันลดลงและต่ำกว่าบรรยากาศภายนอก (negative pressure) ประมาณ -2(-3 mmHe) ดังนั้นอากาศภายนอกจึงเคลื่อนตัวเข้าสู่ปอด จนทำให้ความดันภายนอกและภายในปอดเท่ากันแล้วอากาศก็จะไม่เข้าสู่ปอดอีก
การหายใจออก (expiration)
กล้ามเนื้อกะบังลมคลายตัว และกล้ามเนื้อยึดซี่โครงด้านนอกคลายตัว ลง ทำให้ปอดและทรวงอกมีขนาดเล็กลง ปริมาตรของอากาศในปอดจึงลดไปด้วย ทำให้ความดันภายในปอดสูง กว่าบรรยากาศภายนอก อากาศจึงเคลื่อนที่ออกจากปอดจนความดันในปอดลดลงเท่ากับความดันภายนอก อากาศก็จะหยุดการเคลื่อนที่
Diffusion : D (การซึมผ่าน)
เป็นการแลกเปลี่ยนก๊าซ CO2 และ O2 ที่ถุงลมปอดต่อเนื่องจากการไหลเวียนเลือดที่ Pulmonary Capillary โดยผ่าน Alveolar Capillary Membrane อาศัยความแตกต่างของความดันอากาศ ของออกซิเจนในถุงลมและหลอดเลือดฝอยของปอด เลือดแดงจะกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้าย ทาง Pulmonary vein ส่วนก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในถุงลมจะซึมออกสู่หลอดเลือดฝอยโดยความแตกต่างของแรงดัน และแรงขับออกนอกร่างกาย
Perfusion or Circulation : Q (การไหลเวียน)
การไหลเวียนเลือดที่อดที่สมบูรณ์ต้องมีปริมาตรเพียงพอและมีการกระจายของเลือดอย่างสม่ำเสมอ
โดยเริ่มจาก Pulmonary artery นำเลือดออกจากหัวใจห้องล่างขวา (เลือดดำ) ไปยังปอด จนถึง Pulmonary Capillary ที่กระจายอยู่รอบถุงลม
ภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia)
Hypoxemic hypoxia หมายถึง ภาวะที่ระดับออกซิเจนในเลือดแดง (Pa02 ) น้อยกว่า 60 มิลลิเมตร ปรอท ในทางปฏิบัติ ภาวะ hypoxemia สามารถวัดได้จาก pulse oximeter โดยค่า Pa02 60 มิลลิเมตร ปรอทจะเท่ากับ oxyhemoglobin saturation 90% โดยประมาณ คำจำกัดความของ desaturation ได้แก่ oxygen saturation น้อยกว่า 90% มากกว่า 3 นาที หรือ oxygen saturation < 85% สาเหตุของ Hypoxemic hypoxia
สาเหตุของ Hypoxemic hypoxia
Alveolar hypoventilation หมายถึงการระบายอากาศน้อยลงกว่าปกติ ทำให้เกิด การคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด ระดับของออกซิเจนในเลือดลดลง ซึ่งสาเหตุมักจะเกิดจาก
ศูนย์การหายใจในสมองถูกกด
มีการเพิ่มแรงในการหายใจมากกว่าปกติ
มีการอุดตันทางเดินหายใจ
การสร้างแรงดันลบและการขยายตัวของปอดลดลง
ภาวะหายใจล้มเหลว (Respiratory failure)
ภาวะหายใจล้มเหลว คือภาวะที่ปอดไม่สามารถรักษาระดับแรงดันของออกซิเจน (Pa02) และ หรือคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง (PaCO2 ให้อยู่ในระดับปกติได้ แบ่งออกเป็น
1.Type I, Lung failure/ oxygenation failure การล้มเหลวที่เกิดจากการขาดออกซิเจน มีภาวะ ที่แรงดันของออกซิเจนในเลือดแดง (Pa02 ) ต่ำกว่า 60 ม.ม.ปรอท จากค่าปกติ 80- 100 ม.ม.ปรอท
Type Il,pumping failure/ Ventilatory failure/ hypercapnic failure การล้มเหลวที่เกิด จากการคั่งคาร์บอนไดออกไซด์ มีแรงดันของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง
( PaCO2) สูงกว่า 50 ม.ม. ปรอท จากค่าปกติ 35- 45 ม.ม.ปรอท และ PH < 7.3 โดยทั่วไปพบว่ามี Pa02 ต่ำร่วมด้วย
Type Ill, perioperative respiratory failure
Type IV, Shock
ภาวะหายใจล้มเหลวอาจแบ่งตามระยะเวลาที่ทำให้เกิด
ระยะเฉียบพลัน คือมี Pa02 ต่ำ หรือมี PaC0.2 สูงขึ้นอย่างรวดเร็วจนร่างกายไม่สามารถปรับตัวได้ เป็นสาเหตุสำคัญให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว
ระยะเรื้อรัง คือมี Pa02 ค่อยๆ ลด หรือมี PaC02 ค่อยๆ สูงขึ้นและร่างกายปรับตัวได้ เช่น ผู้ป่วย COPD
การพยาบาล
1.ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย : จากประวัติและองค์ประกอบที่ทำให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลว
ข้อมูลที่ได้จากการตรวจต่าง ๆ
1.1 อาการและอาการแสดง
1.2 ค่าความดันของก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas analysis : ABG)
pH 7.35-7.45
PaOz 80-100 mmHs
PaCO2 35-45 mmHs
HCO3 22-26 mmHs
BE +- 2
1.3 ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง (oxygen saturation : SaO2) ค่าปกติ 98-99
% ค่า SaO2 ที่ 90 % เทียบได้กับค่า PaO2 ที่ 60 mmHg
การให้ออกซิเจนตามระดับความรุนแรงของปัญหา เช่น cannula, mask, mask with bag, Respirator
การแก้ไขปัญหาตามกลไกล
การนำออกซิเจนไปใช้
a. Ventilatio เสี - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง เอาสิ่งแปลกปลอมที่อุกดั้นทางเดิน หายใจออก
การให้ยาขยายหลอดลม
การช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดี : Deep breathing exercise, Effective cough การจัดท่าให้ปอดขยายตัวได้ดี การใส่ท่อระบายทรวงอก
การใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ
b. Diffusion เสีย
ให้ยา Antibiotic / ยาละลายเสมหะ
การให้ยา lasix เพื่อไล่น้ำ
การจัดท่าระบายเสมหะ
c. Perfusion เสีย
การให้เลือด/สารน้ำ
การแก้ไขปัญหาหลอดเลือดอุดตัน/ลิ่มเลือด
การดูแลอื่นตามอาการ : การจำกัดกิจกรรมเพื่อลดการใช้ออกซิเจน การทำความสะอาดปากฟัน
จำกัดปัจจัยเสี่ยง : บุหรี่ ฝุ่นละออง
โรคที่พบบ่อย
หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (Acute Bronchitis)
เกิดจากการติดเชื้อไวรัส rhinovirus, adenovirus, influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV)] (เป็นหวัด)แล้วมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกในระดับทางเดินหายใจที่ลึกขึ้นลามสู้หลอดลม เยื่อบุหลอดลมมีการอักเสบ บวม เซลล์ที่สร้างมูกมีขนาดใหญ่ เพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้มีการสร้างมูกเพิ่มมากขึ้น ทำให้อุดกั้นทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการหวัดนำมา 3-4 วัน มีข้ มีอาการไออย่างมาก ระยะแรกจะไอแห้งๆ ต่อมาจึง มีเสมหะ
การรักษา
การรักษาพยาบาลขึ้นกับอาการของผู้ป่วย โดยทั่วไปจะให้ยาปฏิชีวนะ 7-10 วันในรายที่มีเสมหะเปลี่ยนสี
พักผ่อนให้เพียงพอ ให้ความชื้นในอากาศที่หายใจเข้า ให้ดื่มน้ำมากๆ
หลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic Bronchitis)
อยู่ในกลุ่มโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease: COPD) มีการเปลี่ยนแปลง โครงสร้างของหลอดลมซึ่งอักเสบเรื้อรังอย่างถาวร ผู้ป่วยจะมีอาการไอมีเสมหะมากกว่า 3 เดือน/ ปี เป็นระยะเวลา อย่างน้อย 2 ปี ซึ่งสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่เป็นระยะเวลานาน สัมผัสกับ air pollution หรือสารระคายเคืองจากการ ประกอบอาชีพ (occupational irritants) เช่น โรคปอดฝุ่นฝ้าย (Byssinosis เป็นโรคระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง เกิด จากการหายใจเอาฝุ่นฝ้าย ป่าน ปอ และลินิน เข้าไปในปอดเป็นระยะเวลานาน ๆ พบในกลุ่มคนงานทอผ้า ปั่น สางฝ้าย
การรักษา
๑. ตามอาการ เช่น ถ้ามีไข้ ให้ paracetamol , ถ้าไอมากจนรบกวนการนอน หรือรำคาญ ให้ยาระงับไอ(cough suppressants/ antitussives) ถ้ามีเสมหะมากให้ยาขับ เสมหะ (expectorants) หรือ ยาละลายเสมหะ (mucolytics) ให้ยาAntibiotic เพื่อ กำจัดเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุ ยากลุ่มแรกที่นิยมให้ (first ine drug) มักให้ amoxicilin หรือยาในกลุ่ม macrolides เช่น clarithromycin, azithromycin, midecamycin หากไม่ตอบสนองต่อ first line drug และไม่ได้แพ้ยา penicillin อาจ พิจารณาให้ second line drug เช่น amoxicilin/clavulanate, cefuroxime, cefprozil, cefpodoxime proxetil, cefdinir หรือ cefditoren pivoxil ถ้าผู้ป่วยแพ้ยา penicillin อาจพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม (uoroquinolones เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 7 -10 วัน
๒. อาจให้ยาลดการอักเสบของหลอดลม (inhaled corticosteroids or short-course systemic steroids), ยาขยายหลอดลม [inhaled B-adrenergic agonists (เช่น salbutamol), inhaled anticholinergics (เช่น ipratropium bromide)
๓. หลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม เช่น ควัน, กลิ่นฉุน, ควันบุหรี่, สารเคมี, ฝุ่น , สารระคายเคืองต่างๆ ซึ่งจะทำให้การอักเสบในหลอดลมเป็นมากขึ้น รวมทั้งหลีกเลี่ยงอากาศเย็น และแห้ง
๔. ตั้งอุณหภูมิของเครื่องปรับอากาศให้สูงกว่า 25 องศาเซลเซียส หลีกเลี่ยงการสัมผัสอากาศจาก เครื่องปรับอากาศหรือพัดลมโดยตรง ถ้าใช้พัดลมไม่ควรเปิดเบอร์แรงสุดและให้พัดลมส่ายไปมา เพราะจะกระตุ้นเยื่อบุ หลอดลม ทำให้มีการอักเสบและไอมากขึ้นได้
5.ดื่มน้ำอุ่นบ่อยๆ เพราะน้ำเป็นยาละลายเสมหะที่ดีที่สุด พักผ่อนให้เพียงพอ รักษาความอบอุ่นแก่ร่างกายขณะนอนหลับ
๖.หาสาเหตุที่ทำให้เป็นหลอดลมอักเสบที่พบได้บ่อยที่ทำให้ภูมิต้านทานน้อยลง ได้แก่ ภาวะเครียด, พักผ่อนไม่เพียงพอ, สัมผัสอากาศเย็นมากๆ หรือรับเชื้อจากคนใกล้ชิด โดยเฉพาะคนที่มีโรคปอดเรื้อรังจำเป็นต้อง ป้องกันการเป็นหวัด
ปอดบวม/ปอดอักเสบ (Pneumonia / Pneumonitis)
เป็นการอักเสบของเนื้อเยื่อปอดส่วนที่เป็นถุงลม ปัจจุบันเป็นสาเหตุการตายที่รุนแรงในผู้ป่วยผู้สูงอายุ และภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อสามารถเข้าถึงเนื้อปอดได้ 4 ทาง คือ หายใจเข้าโดยตรง สูดสำลักจากระบบทางเดินหายใจ ส่วนบน กระจายไปตามเยื่อบุหลอดลมและมาทางกระแสเลือด เป็นต้น อาการของผู้ป่วยส่วนใหญ่มีข้ ไอมีเสมหะตั้งแต่มูกขาวจนไปถึงสีเหลืองปนเขียว หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก แบบ pleuritic ฟังปอดได้ยินเสียง crackle, bronchial breath sound, egophony ในตำแหน่งที่เนื้อปอดผิดปกติ และ เสียงหายใจเบา อาจเคาะทึบ (dullness on percussion) บริเวณที่มี consolidation
Community acquired pneumonia (CAP)
เป็นโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นก่อนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เชื้อโรคสามารถเข้าสู่ปอดได้หลายทาง เช่น การสูดเข้าทางเดินหายใจในสถานที่แออัด การสำลักเชื้อจากปากสู้ปอด หรือเชื้อมาตามกระแสเลือด
การรักษาพยาบาล
จะให้ยาปฏิชีวนะที่คลุมเชื้อในถิ่นนั้นๆ เช่น กลุ่ม Beta lactam & macrolide หรือ Quinolone สังเกตอาการพร่องออกซิเจน คือใน room air ถ้า PaO2< 60 mmH: ให้ออกซิเจน ให้ยาแก้ไข้ ยาละลายเสมหะ และยาพ่นขยายหลอดลม ทำกายภาพบำบัดเฉพาะที่ สอนไอขับเสมหะ ให้ได้รับความขึ้น/น้ำ มากกว่า 2,000 - 2,500 มล./วัน ในกลุ่มโรคปอดเรื้อรัง หรือผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ จะฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อหวัดเพื่อ ลดความเสี่ยงการเกิดปิดอักเสบ
Nosocomial pneumonia / Hospital acquired pneumonia (HAP)
เป็นโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้วเกิน 48 ชั่วโมงขึ้นไป และที่ เกิดขึ้นหลังจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลภายในเวลาไม่เกิน 2 สัปดาห์ พบมากเป็นอันดับ 2 ของการติดเชื้อใน โรงพยาบาล และเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 มักพบในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ จะพบได้มากถึงร้อยละ 75 เพราะ มี GNB colonize ใน oropharynx ผู้ป่วยที่มีโรคอื่นที่ทำให้กลไกการป้องกันตนเองเสียไปหรือมีภูมิต้านทานต่ำจาก สาเหตุต่างๆ เช่น ผู้ป่วยเอดส์ โรคเรื้อรังต่งๆ หรือได้รับการรักษาที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น prednisolone หรือการ ปนเปื้อนใน aeroso! จากเครื่องทำความชื้นในเครื่องช่วยหายใจ มือบุคลากรในโรงพยาบาล เชื้อที่พบมักเป็นเชื้อที่ รักษาค่อนข้างยากและเป็นเชื้อดื้อยา เช่น highly resistant GNB : P. aeruginosa , Acinetobacter spp
การรักษาพยาบาล
จึงต้องเน้นการป้องกัน โดยการใช้ หลัก Universal Precaution การล้างมืออย่างถูกวิธี การใช้ Antibiotics therapy ต้องคลุมทั้ง Drug resistant เชื้อ ต่างๆ ผู้ป่วยต้อง admit in ICU ส่วนการดูแลเหมือนกับ Community acquired pneumonia
มะเร็งปอด
Malignant Lung Tumor
มะเร็งปอด เป็นเนื้อร้ายในเซลล์บุระบบหายใจ ที่สำคัญ 4 ชนิดได้แก่
1) Small cell carcinoma
2) Squamous cell carcinoma
3) Adenocarcinoma 4) Large cell carcinoma สาเหตุที่สำคัญที่สุด คือ การสูบบุหรี่ ในบุหรี่มีสารพวกน้ำมันดิน (Tar) , นิโครติน (Nicotin), Carbonmonoxide, Formaldehyde , Hydrogen canide, Benzene พบว่าคนสูบบุหรี่อายุ 40 ปีขึ้นไป มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็น 13 เท่า และใน passive
smoker เพิ่มขึ้นเป็น 1.5 เท่า
ผลกระทบจากมะเร็ง
๑) เนื้อเยื่อมะเร็งปอดไม่สามรถแลกเปลี่ยนก๊ซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ได้
๒)อุดตันการไหลของอากาศจากเนื้องอกลุกล้ำเข้าไปในเนื้อปอดที่อยู่รอบๆ ทางเดินหายใจ ทำให้เกิดอาการไอ หายใจขัด หายใจลำบาก มี wheeze มีการติดเชื้อที่หลอดลมต่อกับถุงลม
๓) หากเซลล์มะเร็งลุกลามไปต่อมและท่อน้ำเหลือง จะมีอาการปวดไหล่ แขน เจ็บหน้าอก เจ็บหลัง เพราะเนื้อ งอกลุกลามจะไปยังเส้นประสาทรอบๆ หลอดเลือด
๔) หากมีการกระจายของเนื้องอกออกไป จะทำให้เกิดอาการ เช่น เสียงแหบ เนื่องจากกด recurrence laryngeal nerve, กลืนอาหารลำบากถ้ากดหลอดอาหาร , เกิด SVC syndrome ถ้ากดหลอดเลือด superior vena cava ซึ่งทำให้เกิดการหายใจตื้น หน้า แขน ลำตัวท่อนบนบวม neck vein engorged เจ็บหน้าอก เป็นต้น และหากกดต่อมหรือท่อทางเดินน้ำเหลือง จะส่งผลต่อการไหลเวียนน้ำเหลืองไม่สะดวก
อาการเตือนมะเร็งปอด
หายใจลำบาก
ไอติดต่อกัน เป็นเลือดสดหรือเสมหะมีเลือดปน มีสีสนิมเหล็ก เป็นหนอง อ่อนเพลีย
น้ำหนักลดโดยอธิบายไม่ได้
เจ็บหน้าอก
ปวด ไหล่ หลัง แขน มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ปอดอักเสบ หลอดลมอักเสบบ่อยๆ
วิธีการป้องกันการเกิดโรคที่สำคัญที่สุด
คือ
แนะนำให้เลิกสูบบุหรี่
ส่วนการรักษา ได้แก่
การผ่าตัด การฉายรังสี และการใช้เคมีบำบัด ผู้ป่วยระยะที่ มะเร็งยังไม่แพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น รักษาโดยการผ่าตัดเอาเนื้อร้ายออกออก บางกลีบ (lobectomy) หรือตัดทั้งปอด (pneumonectomy) แต่เมื่อมะเร็ง ปอดขนาดใหญ่มากหรือลุกลาม อาจทำการรักษาด้วยหลายวิธีผสมผสาน โดย
1) เคมีบำบัดหลังผ่าตัด
2) รังสีรักษา อาจให้ก่อนผ่าตัดเพื่อลดขนาดของมะเร็ง หรือให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา
3) Photodynamic therapy ฉีดสารเคมี เข้าเส้นเลือด สารนั้นจะอยู่ที่เซลล์มะเร็งแล้วใช้ laser ฆ่าเซลล์มะเร็ง
4) Immunotherapy เช่น การให้วัคซีนบี.ซี.จี. corynebacterrium pervum มีรายงานว่าได้ผลดี โดยเฉพาะรายที่ ผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกแล้ว
ภาวะบาดเจ็บทรวงอก
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกาย : การวัดสัญญาณชีพ และการวัดออกซิเจนปลายนิ้ว การตรวจอวัยวะในช่องอก
ดู : ซีด เหงื่อแตก ช็อค เขียว ขาดออกซิเจน อัตราการหายใจ , ลักษณะการหายใจ ( หายใจเฮือก ,ปีก จมูกบาน ,หน้าอกบุ๋ม) หลอดลมอยู่ตรงกลาง หรือเอียงไปด้นใดด้านหนึ่ง หลอดเลือดดำที่คอโป่งหรือไม่ มีบาดแผล ภายนอก บริเวณทรวงอกหรือไม่ เวลาหายใจ ทรวงอกสองข้าง ขยายเท่ากันหรือไม่
ฟัง : เสียงลมหายใจด้านหนึ่งเบากว่าอีกด้าน -->ลมหรือเลือดในช่องปอด เสียงครืด คราดในปอด ->ปอดช้ำ
คลำ : คลำเบาๆ บริเวณทรวงอก เพื่อดูอาการเจ็บ คลำได้กรอบแกรบ หรือซี่โครงยุบ
เคาะ : ทำได้ยาก ณ ที่เกิดเหตุ
เคาะทึบ -> ปอดช้ำ หรือเลือดออกในช่องปอด
เคาะโปร่ง->ลมรั่วในช่องปอด
Fracture rib
ซี่โครงที่พบว่าหักบ่อยที่สุดคือ ซี่ที่ 4-8 ทางด้านข้าง เนื่องจากกระดูกบาง และไม่ค่อยมีกล้ามเนื้อหุ้ม กระดูกซี่โครง ที่หัก อาจทิ่มและทำให้เกิดการฉีกของกล้ามเนื้อ ปอด หลอดเลือด และทำให้เกิดปอดช้ำได้
ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวดมากโดยเฉพาะเวลาหายใจ กดเจ็บบริเวณที่กระซี่โครงหัก คลำได้ลักษณะกรอบ แกรบ หายใจตื้น
การรักษาและแก้ไข
ภาวะกระดูกซี่โครงหัก ถ้าไม่มีภาวะบาดเจ็บอื่นร่วมด้วยให้การรักษาตามอาการ เช่น จำกัดกิจกรรมให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง ให้ยาแก้ปวดเพื่อให้ผู้ป่วยหายใจให้เพียงพอ
สังเกตการหายใจและทางเดินหายใจอย่างใกล้ชิด รวมทั้งสังเกตอาการและอาการแสดงที่ บ่งชี้ว่าผู้ป่วยอาจมีภาวะ Pneumothorax หรือ Hemothorax ร่วมด้วย จากกระดูกซี่โครงที่หักไปทำอันตรายต่อ เยื่อหุ้มปอด
ส่งเสริมการหายใจให้เพียงพอ โดยการจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย อาจเป็นท่า fower's หรือ semi-fowler's position ดูแลให้ยาแก้ปวดเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหายใจเข้าลึก ๆ ยาว ๆ ได้เต็มที่ ถ้า ผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดมากอาจทำ intercostal nerve block
กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจด้วย Spirometer ทุก 1 ชั่วโมง
Flail chest
สาเหตุ
เกิดจากการบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์ ตกจากที่สูง ทำให้กระดูกซี่โครงหักตั้งแต่ 2 ซี่ ขึ้นไป แต่ละซี่เดียวหัก 2ตำแหน่งขึ้นไปทำให้เกิดส่วนลอยที่เรียกว่า flail segment ทำให้ผนังทรวงอกไม่ สามารถคงรูปอยู่ได้ เกิดการเคลื่อนไหวแบบ paradoxical movement คือ ในขณะที่หายใจเข้าทรวงอกด้าน ที่มี flail segment จะถูกดันให้ยุบเข้า ส่งผลให้ mediastinum ถูกดันไปด้านตรงข้าม ส่วนในขณะหายใจออก ความตันในปอดจะตันให้ fail segment โป่งออก mediastinum จะถูกดึงกลับ และทำให้เกิดปอดช้ำ (pulmonary contusion) ส่งผลให้ผู้ป่วยหายใจลำบาก
การรักษา
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
ให้ออกซิเจนให้เพียงพอ
ดูแลให้มีการระบายอากาศที่เพียงพอ อาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ถ้ามีข้อบ่งชี้ เช่น
มีอาการทางเดินหายใจถูกอุดกั้น หายใจไม่เพียงพอ หรือหยุดหายใจ
PaO2<60 mmHg, Paco2 > 55 mmHg, Respiratory rate > 35 /min หรือ < 8 / min
Pain contro ให้ยาแก้ปวด เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เต็มที่ ช่วยการขยายตัวของปอด
จำกัดการให้สารน้ำ โดยทั่วไปจะให้ 80 % ของความต้องการของร่างกาย แต่ถ้ามีภาวะเสียเลือดร่วม ด้วยให้พิจารณาการให้สารน้ำ โดยดูค่าความดันในหลอดเลือดดำ ให้ค่าความดันในหลอดเลือดดำมีค่าอยู่ ระหว่าง 10-14 cmH2O
รักษาภาวะบาดเจ็บร่วม เช่น การใส่ท่อระบายทรวงอกในผู้ป่วยที่มีภาวะ hemothorax หรือ pneumothorax
Pneumothorax
สาเหตุ
เกิดจากบาดแผลฉีกขาดของผนังทรวงอก พบลักษณะบาดแผล ที่ทำให้อากาศผ่านเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เป็นลักษณะ one way valve ทำให้อากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ แต่ออกไม่ได้ ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดจะสูงขึ้นเรื่อย ๆ จนสูง กว่าบรรยากาศภายนอก ซึ่งจะกดให้ปอดข้างนั้นแฟบและดัน mediastinum ไปด้านตรงข้าม ซึ่งจะมีผลทางด้าน การหายใจล้มเหลว และช็อคได้
ปัญหาทางด้านการหายใจ
ลมที่ออกมาขังในช่องเยื่อหุ้มปอด ทำให้ปอดแฟบ
การเคลื่อนไหวของทรวงอกทำได้น้อย ทำให้ไม่สามารถ develope negative pressure เพื่อการหายใจได้เพียงพอ
Mediastinum ที่ถูกดันไปด้านตรงข้ามจะกดปอดด้านตรงข้ามทำให้เกิดปอดแฟบ
การรักและแก้ไข
การช่วยเหลือในระยะเร่งด่วน กรณีผู้ป่วยหายใจแย่ลง ฟังเสียงหายใจเบาลงข้างเดียวหรือ ไม่ได้ยิน ความดันโลหิตต่ำ โดยใช้เข็มขนาดใหญ่ เบอร์ 14 หรือ 16 แทงเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด บริเวณช่อง ซี่โครงที่ 2-3 mid clavicular line ซึ่งจะทำให้ tension pneumothorax เปลี่ยนเป็น open pneumothorax ซึ่งมีอันตรายน้อยกว่า ถ้ายังไม่สามารถใส่ท่อระบายทรวงอกได้ทันที ควรใช้สายยางต่อกับเข็มที่แทงเข้าไปในช่อง เยื่อหุ้มปอด จุ่มลงใต้น้ำที่ปราศจากเชื้อเพื่อใช้เป็น one way valve
เพิ่ม FI0, โดยการให้ออกชิเจน เพื่อให้ผู้ป่วยได้ Oxgenation ที่ดีขึ้น แต่ต้องระวังไม่ให้ under positive pressure จนกว่าจะใส่ท่อระบายทรวงอกแล้ว เพราะจะทำให้มี tension เกิดมากขึ้น
3.ใส่ท่อระบายทรวงอกที่บริเวณช่องซี่โครงที่ 5 หรือ 6 แนว mid axillary line เพื่อช่วยระบายอากาศ และเลือดหรือสารน้ำอื่นๆ ออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด
4.ถ้ามีบาดแผลที่อาจทำให้เกิด tension pneumothorax ให้รีบทำความสะอาดปิดแผลด้วย vaseline gauze แล้วใช้พลาสเตอร์ติดให้แน่น
5.เมื่อผู้ป่วย stable ดีแล้วควรส่งไป film chest เพื่อดู associated injury และประเมินผลการรักษาต่อไป
Hemothorax
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากบาดแผลแทงทะลุ ซึ่งไปทำให้มีการฉีกขาดของ systemic หรือ pulmonary vessels แต่ก็อาจเกิดจาก blunt injuries ได้
การแก้ไขและรักษา
ถ้าปริมาณเลือดที่ออกน้อยกว่า 300 cc. ไม่ต้องรักษาสามารถดูตซึมกลับได้เอง
ประเมินภาวะเสียน้ำและอิเลคโตรลัยท์ โดยเปิดเส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ เพื่อวัด CVP แล้วให้ balance solution เร็ว ๆ พร้อมกับขอเลือดทันที
การใส่ท่อระบายทรวงอกในรายที่เลือดออกมากหรือฉุกเฉิน ไส่ chest tube บริเวณ mid axillary line ช่องซี่โครงที่ 4-6 หลังจากการใส่ท่อระบายแล้ว ควรประเมินภาวะเสียเลือดซ้ำว่าได้รับการแก้ไขดี แล้วหรือยัง ปอดขยายออกได้เต็มที่หรือไม่
Surgery การผ่าตัดเปิดทรวงอก มีข้อบ่งชี้ดังนี้
เลือดออกมากและไม่มีที่ท่าว่าจะหยุดภายหลังได้รับอุบัติเหตุ 2 ชั่วโมงแรก ใส่ ท่อระบายทรวงอก ได้เลือดออกมาทันที 1500 ซีซี 2002) หรือออกมากกว่า 200 ซีซี/ชั่วโมง มากกว่า 2 ชั่วโมง หรือ ออกชั่วโมงละ 100-150 ซีซี ติดต่อกัน 5-6 ชั่วโมง
มีลิ่มเลือดคั่งค้างในทรวงอก ทำให้มีเลือดค้างอยู่ใน pleural cavity จำนวนมาก และ ปอดไม่ขยาย
มี air-fuid level ในทรวงอกแสดงว่ามี fibrin จับตัวเป็นหย่อม ๆ ต้องเลาะออก
มีการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดใหญ่ เช่น aorta หรือมีการเซาะของเลือดในผนังเส้นเลือดแดง
การพยาบาลผู้ป่วยใส่ท่อระบายทรวงอก
การพยาบาลในผู้ป่วยใส่ ICD
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนเช่น cyanosis ตามปลายมือปลายเท้าและริมฝีปาก
Check v/s ทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะอัตราการหายใจเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
ดูแลทำแผล ICD แบบ dry dressing ด้วยหลักปราศจากเชื้อ
ดูแล care ICD คือ
4.1 เพื่อให้ของเหลวไหลออกได้สะดวก ให้ปอดขยายได้โดยเร็ว ป้องกันการติดเชื้อ
จัดให้ปลายหลอดแก้วที่จุ่มน้ำลึกประมาณ 2-3 ซม. และอย่าให้ปลายหลอดแก้วกดติดกับก้นขวด
คลึงสายยาง (Miking ท่อระบายทรวงอก (Chest drain) เป็นระยะ ๆ ถี่ห่างขึ้นอยู่กับ ส่วนประกอบ
ของสารน้ำ ในระยะแรกมีเลือดปนอยู่มาก ๆ ต้องคลึงบ่อย ๆ อาจทำทุก 1/2 - 1 ชม. เมื่อ ไม่มีเลือดสด ๆ เป็นซีรั่ม ก็คลึงน้อยครั้งลง
ดูแลให้มีการกระเพื่อมขึ้นลง ((uctuation) ของระดับน้ำในหลอดแก้วทันทีหลังใส่ท่อ ระบายจากช่องเยื่อหุ้มปอด
ห้ามหนีบสายท่อระบายทรวงอก (chest drain/ เด็ดขาดในผู้ป่วยที่มีลมรั่วออกตลอดเวลา ไม่ว่าจะในกรณีใด ๆ แม้เวลาเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ และออกกำลังปอดด้วยการหายใจลึก ป้อนกันไม่ให้ปอดแฟบ (atelectasis)
เมื่อสารน้ำ (content) ออกมาใกล้ถึงระดับหลอดแก้วสั้น ควรเปลี่ยนขวดก่อนที่หลอดแก้ว สั้นจะจุ่มใต้น้ำ
ขณะเปลี่ยนขวดแต่ละครั้งต้องยึดหลักเทคนิคปลอดเชื้อและหนีบสายยาง 2 ตัวทุกครั้ง เมื่อสายยางออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด ยกเว้นจะไม่หนีบสายยางในรายที่มีลมรั่วมาก ๆ
4.2 เพื่อป้องกันไม่ให้อากาศจากภายนอกเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด
ขวดท่อระบายทรวงอก (chest drain) ควรยึดไว้กับพื้นหรือที่ที่วางได้มั่นคงหรือมีตระกร้า รองรับ และรอยต่อทั้งหมดจะต้องปีดให้แน่น ให้แน่นหนาทุกจุด
สอนให้ผู้ป่วยรู้จักดูแลระมัดระวังขวดท่อระบายทรวงอกไม่ให้ล้มหรือสายหลุดเปลี่ยนแปลง ท่า หรือเมื่อเกิดอุบัติเหตุ
4.3 เพื่อปรับความดันให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย เมื่อต้องต่อกับเครื่องดูด (Mechanic pressure suction ) ให้เป็นเครื่องดูดที่มีความดันลบอย่างต่ำ ตรวจดูเครื่องว่าทำงานดีถูกต้องก่อนต่อกับหลอดแก้วสั้น
4.4 เพื่อสังเกตและบันทึก สี และจำนวนของสารน้ำทุกชั่วโมง
ถ้าเป็นเลือดออกมากกว่า 200 มล.ต่อชั่วโมง ควรรายงานแพทย์ทราบ และถ้าไม่มี เลือดออก ควรบันทึกใน 8 ชั่วโมง หรือ 24 ชั่วโมง ตามความเหมาะสม นอกจากนี้ยังต้องสังเกตสัญญาณชีพอื่น ๆ ประกอบด้วยเพื่อไม่ให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วยเมื่อต้องกันเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
4.5 ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ( สังกตและรายงานลักษณะของการหายใจของผู้ป่วย และ กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการออกกำลังกายในระยะเริ่มแรก (Early ambulation) เช่น breathing exercise
เมื่อเกิดอุบัติเหตุขวดล้มแตก สายยางที่ต่อกับข้อต่อต่าง ๆ หลุด หรือขวดถูกยกสูงกว่าระดับตัวผู้ป่วย ควรรีบต่อข้อ ต่อกับสายยางทันทีจับยึดขวดให้อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง
4.6 เพื่อพิจารณาเอาสายออก (off chest drainage) ในเวลาที่เหมาะสม
เมื่อปอดขยายตัวดี และไม่มีอากาศรั่วเพิ่มเติม หรือไม่มีการเคลื่อนที่ของน้ำในหลอดแก้ว
เมื่อสารน้ำไม่ออกเพิ่มขึ้น คือ * สารน้ำที่เกิดจากการติดเชื้อ ถ้าออกน้อยกว่า 50-100 มล. . ต่อวัน โดยน้ำมีลักษณะใสและผู้ป่วย
สารน้ำที่เกิดจากโรคมะเร็ง หรือจากสาเหตุอื่น ถ้าออกน้อยกว่า 150 มล . ต่อวัน
ตามความเหมาะสมหรือแผนการรักษาของแพทย์
โดยวิธีการเอาสายยางออกเริ่มจากวิธีการทำความสะอาดรอบแผลตัดไหม ใช้ผ้ากอซชุบวาสลิน หุ้มปิดรอบท่อระบายตรงตำแหน่งปากแผล ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าสุดแล้วกลั้นหายใจไว้ รีบดึงท่อระบายออกโดย รวดเร็วและนุ่มนวล หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยหายใจตามปกติแล้วจึงปิดแผลด้วยผ้ากอชปราศจากเชื้อ
วัตถุประสงค์ในการใส่ท่อระบายทรวงอก
เพื่อระบายลม เลือด และหนองออกเพื่อป้องกันปอดแฟบ และป้องกันการติดเชื้อในปอด
เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวภายหลังผ่าตัด หรือหลังจากได้รับบาดเจ็บที่ทรวงอกได้อย่างเต็มทีและรวดเร็ว
เพื่อขจัดช่องภายในเยื่อหุ้มปอด ช่วยให้ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นปกติ คือเป็นลu(Negative pressure ) ในภาวะที่มีการสูญเสียความดันลบระหว่างชั้นเยื่อหุ้มปอดหรือภาวะที่ทำให้ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอด สูงขึ้นกว่าความดันบรรยากาศ เพราะจะช่วยทำให้ปอดแยกจากผนังทรวงอก และทำให้ปอดขยายตัวได้ลำบาก
นางสาวอริษา ทองดี เลขที่ 53 รหัสนักศึกษา 63106301117 ชั้นปีที่ 3 ห้อง B