Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษาที่ 1 - Coggle Diagram

- - - - แพทย์คลำหน้าท้องไม่พบยอดมดลูกตรวจภายในพบว่าปากมดลูกเปิดจากการ ultrasound พบว่ามีเศษชิ้นเนื้อ เศษรกเกาะอยู่ที่โพรงมดลูกซึ่งเนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดการแท้งขึ้นหลังอายุครรภ์ 10 สัปดาห์เป็นต้นไปมักจะยังมีรกหรือเศษรกค้างอยู่ แพทย์จึงทำการรักษาโดยการขูดมดลูก
    - - หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่ามีเลือดออกจากทางช่องคลอด ร่วมกับมีอาการปวดท้องน้อยมาก
- - - - สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวาน และไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือดได้ มักพบในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ จากที่มีน้ำคร่ำมากเกิดจากภาวะทารกในครรภ์มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ทำให้เกิดภาวะการซึมผ่านของน้ำปัสสาวะจำนวนมาก
    - - ส่วนใหญ่เกิดจากทารกมีภาวะพิการแต่กำเนิดที่พบได้บ่อย ได้แก่ ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางหรือระบบทางเดินอาหาร ความผิดปกติของหัวใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ ทารกที่มีโครโมโซมผิดปกติ ภาวะทารกบวมน้ำ ทารกที่ไม่มีกะโหลกศีรษะ (Anencephaly) หรือทารกที่มีกระดูกสันหลังโหว่ (Spina bifida) จะมีการแลกเปลี่ยน
        ของน้ำผ่านเยื่อหุ้มสมองที่ปราศจากการห่อหุ้มและกลไกการขับน้ำปัสสาวะของทารกในครรภ์ที่ขาดการควบคุมจากสมอง ทำให้มีปริมาณน้ำคร่ำมากกว่าปกติ
  - - - ให้ประวัติว่าเคยตั้งครรภ์แฝดน้ำหรือทารกมีความพิการแต่กำเนิดของระบบประสาทส่วนกลาง หรือเคยมีประวัติเป็นเบาหวานขณะตังครรภ์ หรือให้ประวัติว่า ขนาดของหน้าท้องขยายมากขึ้น แน่นอึดอัด หายใจลำบาก บวมที่ผนังหน้าท้อง อวัยวะสืบพันธุ์ และขาก่อนมาโรงพยาบาล 2-3 วัน ในรายที่มีอาการรุนแรงมาก อาจให้ประวัติว่ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย ปัสสาวะออกน้อยหรือปัสสาวะไม่ออก
    - - ตรวจทางช่องคลอด
        
        อาจคลำพบถุงน้ำทูนหัวตึงโปงผ่านรูคอมดลูกที่เริ่มขยายโดยไม่มีการเจ็บครรภ์
        
        ปากมดลูกสีคล้ำ นุ่ม สั้น เพราะถูกดึงโดยการยึดตัวของโพรงมดลูก
      - ตรวจทางหน้าท้อง
        
        มดลูกมีรูปร่างกลม และตึงทุกทิศทาง
        
        คลำส่วนของทารกไม่พบหรือพบยาก ทำให้บอกท่าทารกได้ไม่ชัดเจน
        
        เสียงการเต้นของหัวใจทารกฟังได้ไม่ชัดเจน
        
        ตรวจได้ลักษณะเหมือนเป็นคลื่นน้ำทางหน้าท้อง (Fluid thrill)
        
        มดลูกมีขนาดใหญ่และระดับยอดมดลูกสูงกว่าระดับตามระยะระดูขาด
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การวัดค่าดัชนีในน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index : AFI) ด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง โดยวัดช่องว่างที่ประกอบด้วยน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดในแนวดิ่งใน 4 ระนาบแล้วนำค่าที่วัดได้มารวมกัน ถ้าค่าดัชนีในน้ำคร่ำมากกว่า 24 เซนติเมตรจัดว่าผิดปกติมีการตั้งครรภ์แฝดน้ำ
  - - - ให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เนื่องจากสูญเสียโปรตีนในการสร้างน้ำคร่ำไปเป็นจำนวนมาก ไม่ควรงดอาหารเค็มและจำกัดน้ำดื่ม เพราะไม่มีประโยชน์และอาจก่อให้เกิดอันตรายได้
      - รักษาโรคหรือภาวะผิดปกติที่มีร่วม เช่น การให้ยาขับปัสสาวะถ้าสตรีตั้งครรภ์มีอาการบวมมาก แต่ไม่ใช่การลดปริมาณน้ำคร่ำ
      - ให้นอนพักผ่อน ถ้าแน่นอึดอัดให้นอนศีรษะสูง ให้ยาระงับประสาทและยานอนหลับ (ถ้าจำเป็น) เพื่อลดความวิตกกังวล
      - ถ้าพบความผิดปกติของทารก อาจสิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยแพทย์เจาะถุงน้ำทูนหัวให้น้ำคร่ำค่อยๆ ไหลออกมาอย่างช้ๆ แล้วให้ทารกคลอด ถ้าน้ำคร่ำไหลออกมาเร็วอาจทำให้เกิดรกลอกตัวก่อนกำหนดทำให้มารดาตกเลือดได้
      - ถ้าไม่พบความผิดปกติของทารก แพทย์ใช้เข็มเจาะทางหน้าท้องมารดาให้น้ำคร่ำไหลออกมาเองช้าๆ และไม่ควรเอาออกเกินคราวละ 500-1,000 มิลลิลิตร โดยเฉพาะเจาะครั้งแรกเพราะอาจทำให้เกิดเจ็บครรภ์ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด อาจะเจาะถูกรก สายสะดือหรือตัวทารกและติดเชื้อได้ เจาะซ้ำได้ในวันหลังถ้าแน่นอึดอัดมากอีก
      - ควรได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อตรวจสอบพัฒนาการของทารกในครรภ์
      - การให้ยาอินโดเมทาชิน (Indomethacin) ขนาด 1.5-3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ซึ่งยาตัวนี้มีกลไกการออกฤทธิ์ที่ปอดของทารกในครรภ์ และลดการขับปัสสาวะของทารกในครรภ์ จึงได้ผลดีในการลดปริมาณน้ำคร่ำระยะเจ็บครรภ์
    - - เมื่อทารกอยู่ท่าผิดปกติหรือสายสะดือย้อยให้จัดการช่วยคลอด โดยการผ่าตัดทารกออกทางหน้าท้อง ซึ่งถ้าพบภาวะสายสะดือย้อย ควรรีบให้ออกซิเจน นอนศีรษะต่ำ (Trendelen berge) หรือท่างอเข่าชิดอก
      - อาจเกิดการตกเลือดหลังคลอดจากรกไม่ลอกตัว หรือมดลูกหดตัวไม่ดีหลังรกออกแล้วได้ง่าย ฉะนั้นป้องกันโดยฉีดเมทเทอร์จิน (Methergin) หรือหยดออกชิโตชิน (Oxytocin) ทางหลอดเลือดดำหลังทารกคลอด เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกพร้อมกับดูแลมารดาอย่างใกล้ชิด
      - การคลอดจะดำเนินไปตามปกติ นอกจากบางรายที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดีต้องพิจารณาหยดออกซิโตซิน (Oxytocin) เข้าหลอดเลือดดำช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
- - - - ผลการตรวจช่วยในการวินิจฉัย หรือใช้ในการทำนายล่วงหน้า การวัดความยาวของปากมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อายุครรภ์ 22-34 สัปดาห์ปากมดลูกมีความยาวเฉลี่ย 35 มิลลิเมตร ร่วมการตรวจลักษณะความบางของปากมดลูกซึ่งจะพบมีการโปงของถุงน้ำเข้าไปใน endocervical canal เรียกว่า funneling โดยลักษณะความหนาบางของปากมดลูกจะเปลี่ยนลักษณะรูปร่างเป็น T, Y, V และ U ตามลำดับ ซึ่งสามารถตรวจพบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์ ดังนั้นถ้าความยาวลดลงเหลือน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรร่วมกับลักษณะความหนาบางของปากมดลูกเปลี่ยนไป จะใช้เป็นตัวทำนายภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้
    - - พบลักษณะเหมือนการเจ็บครรภ์จริง ซึ่งต้องแยกจากการเจ็บและ Braxton Hick contraction
    - - พบมดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมออย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับปากมดลูกเปิดตั้งแต่ 1 เซนติเมตร หรือปากมดลูกบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป
  - - - สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางด้านอายุรศาสตร์ สูติศาสตร์มีการติดเชื้อนอกมดลูก ความผิดปกติของมดลูก เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนดมาก่อนหรือสตรีตั้งครรภ์มีการใช้สารเสพติด
    - - ความผิดปกติของรก มีภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะครรภ์แฝดน้ำหรือถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด และปัจจัยอีกด้านหนึ่ง คือด้านทารกในครรภ์เช่น ทารกในครรภ์มีความผิดปกติภาวะครรภ์แฝดสอง หรือมากกว่า เป็นต้น