Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
jaundice image - Coggle Diagram
jaundice 
พยาธิสภาพ
บิลิรูบินในเลือดส่วนใหญ่เกิดจากการแตกสลายของฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) ในเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุและถูกทําลายที่ตับและม้าม สารที่อยู่ในเม็ดเลือดแดงจะถูกปล่อยออกมา ส่วนที่เป็นฮีโมโกลบิน จะแยกเป็น 2 ส่วนคือฮีม (Heme)และโกลบิน (Globin) ซึ่งโกลบินเป็นส่วนที่ร่างกายนํากลับไปใช้ได้อีก ส่วนฮีมจะถูกเปลี่ยนเป็นบีลิเวอร์ดิน (Biliverdin) ต่อมาบีลิเวอร์ดินจะถูกเปลี่ยนเป็นบิลิรูบินที่ละลายในไขมันได้แต่ไม่ไม่ละลายในน้ํา (Indirect bilirubinหรือUnconjugated bilirubin) ซึ่งมีพิษต่อสมอง บิลิรูบินชนิดนี้จะจับกับอัลบูมินในกระแสเลือดและถูกนําไปที่ตับ เกิดกระบวนการจับตัวกัน (Conjugation) โดยอาศัยโปรตีนy และ z เป็นพาหะและจับกับกรดกลูคูโรนิค (Glucoronic acid) ทําให้ได้เป็นบิลิรูบินที่ละลายในน้ํา (Direct bilirubin หรือConjugated bilirubin) แล้วขับออกทางท่อน้ําดีเข้าสู่ลําไส้เล็ก และถูกแบคทีเรียในลําไส้เปลี่ยนเป็นบิลิรูบินในอุจจาระ (Fecal bilirubin) หรือบิลิรูบินในปัสสาวะ(Urobilirubin) ขับออกทางอุจจาระและปัสสาวะ ดังนั้นปัสสาวะหรืออุจจาระจึงมีสีเหลือง เมื่อบิลิรูบินชนิดที่ละลายในน้ําผ่านลงมาในลําไส้ บางส่วนจะถูกย่อยสลายกลายเป็นบิลิรูบินชนิดที่ละลายในไขมัน และถูกดูดซึมกลับทางกระแสเลือดเข้าสู่ตับ (Entero-hepatic circulation) อีกครั้ง(กรรณิการ์ วิจิตรสุคนธ์, 2561)
ความหมาย
ภาวะที่ทารกมีระดับบิลิรูบินในซีรัม
(Serum bilirubin) สูงกว่า 5 mg/dl ภาวะบิลิรูบินที่สูงขึ้นในระดับหนึ่ง อาจทําให้เกิดอันตรายต่อเซลล์สมองของทารก ทําให้เนื้อสมองพิการและเสียชีวิตได้
การพยาบาล
- ประเมินอาการตัวเหลือง โดยใช้นิ้วกดบนผิวหนังบริเวณ จมูก หน้าผาก หน้าอก หรือหน้าแข้ง ถ้าสังเกตเห็นอาการตัวเหลืองอย่างรวดเร็วภายใน 6-24 ชั่วโมงหลังคลอด หรือทารกมีอาการเหลืองร่วมกับภาวะอื่น เช่น ซีดมาก บวม ตับม้ามโต เป็นต้น หรือมีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ ซึม ไม่ดูดนม อุณหภูมิร่างกายต่ํา เป็นต้น ให้รายงานแพทย์อย่างเร่งด่วนเพื่อให้ทารกได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
- ประเมินอาการแสดงของการมีบิลิรูบินคั่งในสมอง คือ ซึม ชัก ไม่ดูดนมเป็นต้น
- ให้การพยาบาลทารกที่มีภาวะตัวเหลืองที่ได้รับการรักษาโดยการส่องไฟ
3.1 ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้อยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ําบริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ 45-50 เซนติเมตรและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
3.2 บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง ถ้าพบว่าอุณหภูมิกายของทารกต่ํามาก ปลายมือปลายเท้าเย็น ใช้เครื่องทําความอบอุ่น (Radiant warmer) หรือให้อยู่ในตู้อบเพื่อช่วยให้อุ่นขึ้น ส่วนทารกที่มีอุณหภูมิสูงอาจมีสาเหตุเนื่องมาจากการขาดน้ํา ต้องตรวจดูความตึงตัวของผิวหนังกระหม่อม และการชั่งน้ําหนักตัวทุกวัน หรือมีภาวะติดเชื้อ ควรประเมินอาการผิดปกติ เช่น ดูดนมไม่ดี ซึมลง เคลื่อนไหวน้อย มีอาเจียนหลังดูดนม ควรรายงานให้แพทย์ทราบ
3.3 ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (Eye patches) ให้มิดชิดเพื่อป้องกันการระคายเคืองของแสงต่อตา เช็ดทําความสะอาดตา และตรวจตาทารกทุกวัน เพราะอาจมีการระคายเคืองจากผ้าปิดตา
ทําให้ตาอักเสบ ควรเปิดตาทุก 4 ชั่วโมง และเปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8-12 ชั่วโมง ระหว่างให้นมควรเปิดผ้าปิดตาเพื่อให้ทารกได้สบตากับมารดา เป็นการกระตุ้นความรักผูกพันกันระหว่างมารดากับทารก
3.4 สังเกตลักษณะอุจจาระ เพราะทารกอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจาก บิลิรูบิน และน้ําดี ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้นให้บันทึกลักษณะและจํานวนของอุจจาระอย่างละเอียดเพื่อประเมินภาวะสูญเสียน้ํา และดูแลให้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม
3.5 ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชั่วโมง เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องและได้ผลชัดเจนจนกว่าบิลิรูบินจะลดลงเป็นปกติ
3.6 สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ํา ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อนที่ตาเป็นต้น
- ดูแลให้ทารกได้รับสารน้ําสารอาหารและนมตามแผนการรักษาอย่างถูกต้อง เพื่อป้องกันภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําและเพิ่มประสิทธิภาพของการขจัดบิลิรูบินออกจากร่างกาย ควรให้ทารกกินนมแม่โดยเร็ว
- กรณีแพทย์รักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเลือด ให้การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเลือด
ก่อนการเปลี่ยนถ่ายเลือด
-
5.2 เตรียมห้องแยกที่สะอาดและปลอดภัยเพื่อใช้สําหรับการถ่ายเปลี่ยนเลือด อุณหภูมิของห้องควรอยู่ระหว่าง 75-85 องศาฟาเรนไฮต์หรือ 23-29 องศาเซลเซียสเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์สําหรับการเปลี่ยนถ่ายเลือดให้พร้อม และนําเลือดที่เตรียมตั้งทิ้งไว้ในอุณหภูมิห้องเพื่อให้เลือดอุ่น
5.3 เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพ ยา อุปกรณ์ช่วยหายใจ เครื่องดูดเสมหะและออกซิเจนให้พร้อมสําหรับกรณีฉุกเฉินที่อาจเกิดขึ้น
5.4 อธิบายเหตุผลให้บิดามารดาทราบ เพื่อลดความวิตกกังวลและให้บิดาเซ็นใบอนุญาตให้รักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเลือด
5.5 เตรียมทารกก่อนการเปลี่ยนถ่ายเลือด โดยงดน้ําและนม 3-4 ชั่วโมงก่อนทําการเปลี่ยนถ่ายเลือดและควรดูดน้ําย่อยในกระเพาะออกให้หมด เพื่อป้องกันการอาเจียนและสําลักในขณะทําการเปลี่ยนถ่ายเลือด
-
ขณะเปลี่ยนถ่ายเลือด
5.7ดูแลช่วยในการเปลี่ยนถ่ายเลือดให้ปราศจากเชื้อให้ทารกปลอดภัยในขณะทําการเปลี่ยนถ่ายเลือด โดยผูกยึดทารกให้มั่นคงป้องกันการดิ้น อย่าให้แน่นหรือหลวมจนเกินไป
5.8ขณะทําการเปลี่ยนถ่ายเลือดจะต้องบันทึกจํานวนเลือดเข้า-ออก และอัตราการเต้นของหัวใจตลอดเวลาที่ดันเลือดเข้า และดูดเลือดออก เพราะปริมาตรของเลือดมีการเปลี่ยนแปลงได้ทันทีและตลอดเวลาซึ่งอาจส่งผลให้ทารกมีอาการช็อกได้ ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจเปลี่ยนแปลง ควรรายงานแพทย์ทันทีเพื่อการแก้ไขและช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
5.9ดูแลและหมั่นตรวจสอบระดับอุณหภูมิร่างกายทารกบ่อย ๆ ให้อบอุ่นตลอดเวลา เพราะทารกอาจตัวเย็นจากการให้เลือดที่เย็นหรืออุณหภูมิห้องขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดได้
หลังการเปลี่ยนถ่ายเลือด
5.10ทารกอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้หลายประการจากการเปลี่ยนถ่ายเลือด เช่น หัวใจล้มเหลว อากาศอุดตันในหลอดเลือด แคลเซียมในเลือดต่ํา ตัวเย็น ติดเชื้อ เป็นต้น ดังนั้นภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดควรตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที หรือครึ่งชั่วโมงจนกระทั่งคงที่ และสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดจากภาวะแทรกซ้อน
5.11ตรวจสอบและสังเกตอาการเลือดออกจากแผลหลังทําการเปลี่ยนถ่ายเลือด อาการตัวเหลืองที่ส่งผลต่อสมอง เช่น การเคลื่อนไหว อาการซึม และการดูดนมของทารก
5.12ส่งเลือดที่เก็บไว้ก่อนและหลังการทําการเปลี่ยนถ่ายเลือดเพื่อเพาะเชื้อ หาน้ําตาลในเลือด บิลูรูบิน และอิเล็คโทรลัยต์
5.13ภายหลังทําการเปลี่ยนถ่ายเลือด 1 ชั่วโมง ถ้าทารกไม่มีภาวะแทรกซ้อนและสัญญาณชีพปกติ อยู่ในเกณฑ์ดี ดูแลให้เริ่มดูดนมได้ หากพบว่าทารกยังไม่พร้อม ควรพิจารณาให้ทารกรับนมทางสายยางให้อาหาร หรือให้สารละลายทางหลอดเลือดดําแทน
- ควบคุมอุณหภูมิร่างกายและสิ่งแวดล้อมรอบตัวทารกให้เหมาะสม ถ้าจําเป็นอาจต้องให้ทารกอยู่ในตู้อบ หรือต้องใช้เครื่องทําความอบอุ่นช่วย
- การดูแลและป้องกันการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้น เช่น การติดเชื้อที่ตา จากการปิดผ้าตาไว้นาน ๆ การอักเสบของสะดือจากการเปลี่ยนถ่ายเลือด และการติดเชื้ออื่น ๆ
- สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่บ่งชี้ถึงภาวะที่มีการทําลายของเนื้อสมองจากพิษของบิลิรูบิน เช่น ดูดนมไม่ดี มีอาการซึมลง ร้องเสียงแหลม หลังแอ่น ตัวเขียว มีอาการกระตุกหรือชัก เป็นต้น หากพบว่าทารกมีระดับบิลิรูบินเพิ่มขึ้นมากอย่างรวดเร็วภายใน 12 ชั่วโมง หรือมีอาการเปลี่ยนแปลงข้างต้น ควรรายงานแพทย์และให้การช่วยเหลือในเบื้องต้นโดยดูแลให้ได้รับออกซิเจนให้เพียงพอ เพื่อป้องกันสมองขาดออกซิเจนขณะที่มีอาการชัก ระยะนี้งดนมและน้ําทางปากใน เพราะทารกอาจอาเจียนหรือสําลักจากการดูดนมได้ไม่ดี
การรักษา
การรักษาด้วยยา
ยาที่ใช้ในการกระตุ้นการทํางานของเอนไซม์ในตับและลดระดับของบิลิรูบิน คือ Phenobarbital จะช่วยลดการขนส่งบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับ มีเมตาบอลิซึมของบิลิรูบินและขับถ่ายออกทางน้ำดีมากขึ้น ให้ Agar activated charcoal ช่วยยับยั้งการดูดซึมกลับของบิลิรูบินจากลําไส้ และให้ Tin protoporphyrin เพื่อลดการสร้างบิลิรูบิน
การเปลี่ยนถ่ายเลือด
(Exchange transfusion)
เป็นวิธีลดระดับบิลิรูบินในเลือดได้เร็วที่สุดและมีประสิทธิภาพที่สุดในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะการมีบิลิรูบินคั่งในสมอง
การรักษาด้วยการส่องไฟ
การรักษาดวยแสงไฟที่มีความยาวคลื่น (wavelength) ระหว่าง 420-475 nm. แสงจะเปลี่ยนบิลิรูบินในกระแสเลือดของทารกชนิดที่ไม่ละลายน้ำ (indirect หรือ conjugated bilirubin) ที่ผิวหนัง ให้เป็น Isomer อื่น หรือเปนบิลิรูบินชนิดที่ละลายน้ำได้ และไม่เป็นอันตรายต่อสมองเรียกว่า กระบวนการ Isomerizationและ สารนี้จะถูกขับถ่ายทางปัสสาวะและทางอุจจาระโดยออกมาทางน้ำดี