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Tut 06 - MD 301 Doença Arterial Obstrutiva Crônica, Índice de Pressão…
Tut 06 - MD 301
Doença Arterial Obstrutiva Crônica
Introdução/
Epidemiologia
aterosclerose
doença sistêmica
das artérias
grande e médio
calibre
causa estreitamento
luminal (focal ou difuso)
como resultado do acúmulo
de material lipídico e fibroso
entre as camadas
íntima e média do vaso
aterosclerose das
artérias dos mmii
definida
como
Doença Arterial
Obstrutiva Periférica (DAOP)
etiologia mais
prevalente da DAOP
sintomatologia
sintomas agudos
ou crônicos
decorrentes
embolia dos
vasos proximais
trombose de
uma artéria
maioria dos
pacientes
DAOP assintomática
tem um curso benigno
epidemiologia
prevalência
mundial
DAOP
mmii
está entre
3 e 12%
Maior
prevalência
idade elevada,
afro-americanos
fatores de risco
para DCV
HAS, DM, hiperlipidemia, Sd.
Metabólica e tabagismo
fatores
de risco
Idade ≥ 70 anos
Entre 50 e 69 anos
histórico de tabagismo
ou diabetes
Entre 40 e 49 anos
diabetes e pelo menos
outro fator de risco
Sintomas nas pernas
sugestivos de claudicação
com esforço
ou dor isquêmica
em repouso
Exame anormal de pulso
extremidade inferior
Aterosclerose conhecida
em outros locais
Fisiopatologia
caracterização
lesões na
íntima
denominadas
ateromas
apresentam um centro
mole e grumoso de lipídeos
recobertas por uma
cápsula fibrosa.
tais
placas
podem levar a
obstrução do lúmen
caso aja
rompimento
enfraquecem a camada
média subjacente
predispondo
formação
aneurismas
aterosclerose
resposta inflamatória
crônica
parede arterial à
lesão endotelial.
evolução
da condição
inicialmente
lesão
endotelial
promove o
espessamento da íntima
formação de
ateromas típicos
dietas ricas
em lipídios
posteriormente
adesão de monócitos
ao endotélio
migram para
a intima
diferenciam-se
macrófagos para
clls espumosas
caracterizadas
1 more item...
clls espumosas
promovem liberação
de citocinas inflamatórias
recrutamento de
células musculares lisas
consequente
proliferação das CML
formação do
ateroma maduro.
distribuição
anatômica
geralmente
constante
concentração
das placas
bifurcações e
angulações dos vasos
devido
esforço, à separação do fluxo,
turbulência e estase
artérias mais
acometidas
aorta infrarrenal, artérias coronárias
proximais, artérias iliofemorais
bifurcação carotídea e
as artérias poplíteas
comumente
afetadas
DAOP
geralmente são
assintomáticos
todavia
suprimento de sangue
não for suficiente
atender os requisitos
metabólicos contínuos
ocorrerão
sintomas
sintomatologia
dependerá do grau
de estreitamento
número de
artérias afetadas
nível e atividade
dos pacientes.
pode apresentar
dor 1/+ músculos
relacionados à atividade
(claudicação intermitente)
dor atípica,
dor em repouso
feridas não cicatrizadas,
ulceração ou gangrena.
Clínica
diretrizes
American College of Cardiology/ American
Heart Association (ACC/AHA)
sugerem a seguinte distribuição da
apresentação clínica da DAOP
pacientes
.> 50 anos
Assintomático
20-50%
diagnosticados
pela triagem
recomendada
casos específicos
estes pacientes
beneficiam-se
redução de lipídeos, controle da PA e cessação do tabagismo
Dor na perna
atípica
40-50%
dor nos
mmii
sintoma predominante
pacientes com DAOP
devido
graus variados
de isquemia
pode
ocorrer
dor na panturrilha,
coxa ou nádega
provocada por atividade e
aliviada com repouso
dor
atípica
dor isquêmica
no repouso
Claudicação
clássica
10-35%
Claudicação
intermitente
definida
desconforto reprodutível de
um grupo definido de músculos
induzido pelo exercício
e aliviado com o repouso
ocorre
devido
incompatibilidade
suprimento realizado
demanda de O2 c/ esforço
relato
comum
dor nas
pernas
que começa após
uma certa distância a pé
faz com que ele
pare de andar
c/ resolução
em 10 min
membro
ameaçado
1-2%
faz parte de um amplo
espectro de doenças
fatores
importantes
extensão e a gravidade
de qualquer ferida
presença e gravidade
de infecções
ameaça do
membro
ocorre
quando
fluxo sanguíneo
arterial é insuficiente
p/ atender às demandas metabólicas
dos músculos em repouso
lesões
tróficas
caracterizadas
úlceras - com tempo de
evolução > 2 semanas
podendo
evoluir
gangrena - necrose secundária
à falta de irrigação sanguínea
isquemia
aguda
aquela que
ocorre
dentro de duas semanas
após o evento de causa
associada a
tromboembolismo
isquemia
crônica
ocorre após mais de
duas semanas
geralmente resultado
de estenoses
isquemia crítica
ao membro
Diagnóstico
quadro
clínico
anamnese
questionamentos
essenciais
dor ao
deambular?
quanto caminha
até a dor aparecer?
dor o leva a
parar de andar?
quanto tempo para
retornar a caminhada?
há dor em
extremidades
que o desperta?
onde localiza-se
a sua dor?
notou feridas ou úlceras
de difícil cicatrização nos pés
exame
físico
atentar-se para
lesões nos mmii
avaliar e comparar
os pulsos
sintomas
claudicação
intermitente
redução dos pulsos
distais à obstrução
atrofia cutânea
rarefação
de pelos
onicodistrofia
clínico
confirmado
pelo ITB
diagnóstico
pacientes com
fatores de risco
sinais e sintomas
típicos de DAOP
diagnóstico
clínico
pacientes com
sintomas atípicos
exame de
pulso ambíguo
ITB é diagnóstico
se ≤ 0,9.
pacientes com
fatores de risco
sintomas atípicos
ou claudicação
porém com
ITB normal
sugere-se realização
teste ergométrico
Anormal: ITB
pós-exercício ↓ ≥20%
DAOP
Normal: ITB sem alteração
ou elevado após exercício
Exames
complementares
Imagem
vascular:
geralmente não é
necessário p/ diagnóstico
todavia pode
ser indicado
diferenciá-la de outras
doenças vasculares
também
identificar o local do
vaso acometido
arteriografia
com contraste
padrão-ouro para avaliação
do membro acometido
reservado para o contexto
pré-operatório
ou para pacientes em que o ITB e o ultrassom
com doppler não puderam ser conclusivos
radiografia simples
de membros inferiores
pode mostrar
calcificação arterial
locais consistentes
com DAOP
pontos de
ramificação arterial.
ultrassonografia
com doppler
útil para identificar os locais
de obstrução e sua gravidade
Classificação
sistemas Rutherford
e Fontaine
sistema
rutherford
Estágio 0
Assintomático
Estágio 1
Claudicação leve
Estágio 2
Claudicação moderada
Estágio 3
Claudicação grave
Estágio 4
Dor em repouso
Estágio 5
Úlcera isquêmica
Estágio 6
Úlcera isquêmica grave ou gangrena
sistema
Fontaine
Estágio 1
Assintomático
Estágio 2
2a: Claudicação a distância >200m
2b: Claudicação a distância < 200m
Estágio 3
Dor noturna e/ou em repouso
Estágio 4
Úlcera isquêmica e/ou gangrena
Consenso
Transatlântico
classifica as
lesões arteriais
de acordo
com
distribuição anatômica, número, natureza das lesões e taxa de sucesso no tratamento
TASCII
lesões do
Tipo A
Estenose única ≤ 10cm
de comprimento
Oclusão única ≤ 5cm
de comprimento.
qual a conduta?
Cirurgia endovascular é
o tratamento de escolha
lesões do
Tipo B
Múltiplas lesões (oclusões
ou estenoses) ≤ 5cm cada
Oclusão ou estenose única ≤ 15cm
sem envolver artéria poplítea
Oclusão muito calcificada
≤ 5cm de comprimento
qual a conduta?
Cirurgia endovascular é preferível
em relação à cirurgia aberta.
lesões do
Tipo C
Múltiplas estenoses ou oclusões totalizando
15cm com ou sem calcificação grave
Estenoses ou oclusões recorrentes
que necessitam de tratamento
qual a conduta?
Cirurgia aberta é preferível
à cirurgia endovascular.
lesões do
Tipo D
Oclusão total crônica da artéria femoral comum ou superficial (> 20cm, envolvendo a artéria poplítea)
Oclusão total crônica da artéria poplítea e vasos de trifurcação proximal
qual a conduta?
Cirurgia aberta é o
tratamento de escolha.
Tratamento
pacientes c/
claudicação
deve ser tratada
inicialmente
regime de
terapia médica
Deve incluir
modificação dos
fatores de risco
hiperlipidemia, hipertensão,
hiperglicemia
prática de
exercícios
45 a 60
minutos
3x semana
durante
12 semanas
1 more item...
terapia
farmacológica
cessação do
tabagismo
mais prática
exercícios
podem retardar a progressão
da doença melhorar sintomatologia
terapia
farmacológica
AAS e
estatinas
reduzem a
mortalidade
terapia farmacológica
específica da claudificação
objetiva melhorar
os sintomas
aumentar a distância
caminhada sem dor
Cilostazol.
3 a 6 meses
via oral, 100mg,
2 vezes ao dia,
meia hora antes ou duas
horas após as refeições
Inibidor da
fosfodiesterase
suprime a agregação
plaquetária
vasodilatador
arterial direto
Pentoxifilina
Atua aumentando a
deformabilidade das hemácias
aumentando a
viscosidade sanguínea
diminuindo a
adesividade plaquetária
abordagem
cirurgica
opção p/ pacientes
incapacitados p/ claudicação
refratários ao
tratamento clínico
com dor em repouso,
gangrenas ou úlceras
objetivo
retomada no
fluxo sanguíneo
opções
terapêuticas
intervenção percutânea,
desvio cirúrgico
ou a combinação
das técnicas
intervenção
percutânea
acesso da
artéria femoral
passagem de
um fio guia
expansão de
um balão
colocação
de stent.
endarterectomia
procedimento
artéria é incisada longitudinalmente e a placa ateromatosa é removida por meio de dissecção cuidadosa
revascularização
cirúrgica
baseia-se na
identificação
vasos apropriados
acima e abaixo da obstrução
com sutura de um
enxerto vascular
veia ou prótese
entre a obstrução
e os vasos viáveis
A veia safena magna
é a mais usada
derivação
arterial (bypass)
paciente eletivo de cirúrgia deve
ser submetido a exame contrastado
angiotomografia,
angioressonância
ou arteriografia
Objetivos
controlar os fatores de
risco cardiovasculares
minimizar os sintomas
relacionados à isquemia
dos mmii
Índice de Pressão sistólica
tornozelo-braquial (ITB)
realizado
em repouso
pacientes com um ou mais achados sugestivos de DAOP
a beira
do leito
descansar por 15 a 30
minutos antes de medir
método
razão
entre
pressão arterial
sistólica do tornozelo
detectada
com Doppler
maior pressão
sistólica braquial
achados de acordo
severidade do paciente
ITB < 0,90
alto grau de sensibilidade
e especificidade para DAOP
diagnóstico
de DAOP
na presença
de sintomas
claudicação e
sinais de isquemia
ITB entre
0,91 a 1,3
normal
ITB > 1,3
sugere a presença
de vasos calcificados
outros
achados
ITB
0,4 - 0,9
claudicação
ITB
0,2 – 0,4
Dor em
repouso
ITB
0 – 0,4
Perda
de tecido
úlcera,
gangrena
Dor nesses
pacientes
causada por uma
neurite isquêmica
tende a
piorar à noite
membro colocado
plano horizontal
OBS
apresentação
uni ou bilateral
regiões: nádegas, quadris,
coxas, panturrilhas ou pés
síndrome
de Leriche
doença oclusiva
aorto-ilíaca
apresenta-se
c/ seguinte tríade
Claudicação, pulsos femorais ausentes
ou diminuídos e disfunção erétil.
isquemia crítica
do membro
Caracterizada por um
dos seguintes achados
dor em
repouso
úlceras com tempo de
evolução superior a 2
semanas;
gangrena