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Tut 06 - MD 301 Oclusão Arterial Aguda, Complicações pós reperfusão,…
Tut 06 - MD 301
Oclusão Arterial Aguda
Introdução
OAA
emergência vascular
mais comuns
grande
morbimortalidade
exige um
diagnóstico precoce
tratamento
adequado
causa da
doença
interrupção súbita
do fluxo arterial
devido a oclusão
do vaso sanguíneo
resultando
alterações locais
e sistêmicas
de modo
geral
obstrução arterial
aguda leva
comprometimento
da microcirculação
devido
diminuição do fluxo sanguíneo
e fornecimento de oxigênio
endotélio passa
sofrer significativamente
após cerca de
6 horas de isquemia
induzindo um
processo inflamatório
com formação
de edema
aumento da chance
de perda tecidual
membro
inviável?
etiologia
duas principais
causas de OAA
Trombose
doença da
parede arterial
levando a um comprometimento
do calibre dos vasos
obstrução
e isquemia
formados regiões
de aterosclerose
manifestações
clínicas mais tenuas
devido
desenvolvimento de
uma circulação colateral
compensa o fluxo
reduzido na obstrução
Embolia
arterial
não está relacionada
doença na parede do vaso
ocorre do desprendimento
de um trombo
aloja-se em um
vaso mais distal
menor
calibre
sinais mais
intensos
devido
ausência
de circulação
colateral
principal fonte
dos êmbolos
coração
80% casos
devido
disfunção da
contração
fibrilação
atrial
leva a uma
estase sanguínea
1 more item...
Diferenças
Clínicas
Embolia
inicio dos
sintomas
quadro clínico
de início súbito
História prévia
de embolia arterial
80% dos êmbolos arteriais
são de origem cardíaca
outras fontes
vasos aneurismáticos com trombos
aderidos à íntima (trombos murais)
êmbolos sépticos e a embolização
a partir de vasos ateroscleróticos
flutter ou à
fibrilação atrial
Fonte
emboligênica
investigação das
fontes do embolo
exemplo
paciente apresenta
um quadro de OAA
tem histórico de fibrilação atrial ou defeitos estruturais do coração
provável fonte
cardíaca
por se tratar de
um evento agudo
menos chance de
acometimento bilateral
evidenciado pela
verificação do pulso
uso do
doppler
Trombose
inicio dos
sintomas
associada à
doença
aterosclerótica
quadro clínico
mais crônico
piora súbita
dos sintomas
após o
evento agudo
p.ex., ruptura de uma
placa aterosclerótica
Ausência de história de
claudicação intermitente
paciente com
história crônica
dor em mmii
ao deambular
com piora
repentina
provável trombose
arterial
Presença de pulso e avaliação com o Doppler
paciente com queixa
de OAA em um membro
alterações semelhantes ou
mais discretas no membro oposto
possuem mais chance
quadro trombótico
por se tratar de acometimento crônico
c/ maior chance de sintomas bilateriais
principal responsável
pelos casos de OAA
Gravidade
da Obstrução
gravidade
do quadro
determinada
localização
da obstrução
quanto mais
proximal
maior será a quantidade de
tecido submetido a isquemia
sítios mais envolvidos
na embolia arterial
bifurcação da
artéria femoral
bifurcação da
artéria ilíaca
artéria aorta e
artéria poplítea
exemplos de
acometimento
oclusão aguda da
artéria ilíaca externa
todo o
mmii
sofrerá limitação
de fluxo
embolia da artéria
plantar lateral
repercussão
clínica + discreta
menor impacto
no fluxo
Fatores
de risco
semelhantes p/
2 etiologias
Quanto a
trombose
fator de risco
mais importante
Doença Arterial
Obstrutiva Periférica (DAOP)
doença
crônica
caracterizada
alteração da estrutura
da parede da artéria
favorece a oclusão
ou semi-oclusão
aterosclerose
principal fator associado
desenvolvimento de DAOP
HAS, DM e
tabagismo
outros
fatores
embolia
arterial
fontes
emboligênicas
alterações
cardíacas
fibrilação
atrial
aneurismas de
grandes artérias
idade
avançada
pacientes idosos
mais propensos
arteriosclerose
doença vascular
não oclusiva.
caracterizado
processo degenerativo
da artéria
1 more item...
traumas, arterites autoimunes,
hipercoagubilidade e compressão
extrínseca do vaso
classificação
da obstrução
de acordo
com
Sociedade Americana
de Cirurgia Vascular
baseada no grau de
gravidade da isquemia
caracterizado
como
Viável, Ameaçador
ou Irreversível,
avaliação de parâmetros clínicos
e de parâmetros de imagem
Viável
pacientes
cursam
dor
sem alterações na
sensibilidade e motricidade
imagem
Doppler arterial
e venoso
não há nenhum
achado
provável que haja uma
obstrução < 50% do lúmen
sem
risco
inviabilidade da
extremidade acometida
tratamento
deve ser
clínico
posterior
revascularização
eletiva
Ameaçador
pacientes
cursam
dor ao
repouso
alteração moderada
de motricidade
refletindo
acometimento dos
nervos periféricos
imagem
Doppler arterial
aponta
ausência
de pulso
tratamento
devido risco
de inviabilidade
vascularização
de emergência
Irreversível
pacientes
cursam
anestesia
e paralisia
associadas
a obstrução
imagem
Doppler arterial
e venoso
achado
indicam
inviabilidade
do membro.
tratamento
devido a presença
de necrose
tratamento indicado
é a amputação
Rutherford
Quadro
clínico
marcado pela
presença
6 sintomas
clássicos
mnemônico
“6 P”
Dor
(Pain)
Ausência de
Pulso (Pulseless)
Palidez
Parestesia
Paralisia
1 more item...
DOR
queixa maior
recorrência
inicia-se
região mais
distal à oclusão
progressão
regiões
proximais
aumento do tempo
de isquemia.
intensidade
associa-se
gravidade
do quadro
todavia com a
progressão da doença
sintoma pode
diminuir
devido a perda
sensorial isquêmica
AUSÊNCIA
DE PULSO
verificação
do pulso
pode indicar
local da oclusão
pulsos do membro
contralateral
podem indicar
etiologia
Pacientes
com embolia
pulsos reduzidos
abaixo da oclusão
pulsos cheios
acima da oclusão
pulsos no membro contralateral
costumam estar normais
pacientes
com trombose
tanto os pulsos
acima da obstrução
quanto os pulsos
do membro oposto
podem estar
diminuídos
indicando
doença crônica
PALIDEZ
avalia-se
através
tempo de enchimento
capilar
dedos do
membro afetado
tempo maior
que 2 segundos
indica comprometimento
de perfusão tecidual
oclusões
embólicas
pele apresenta-se
pálida
presença
de bolhas
sugere isquemia
avançada
oclusões
trombótica
de caráter
crônico
paciente
apresenta
hiperemia
paralítica
caracterizada
vasodilatação máxima
compensatória
PARESTESIA
indicam comprometimento
do nervo periférico
sinais neurológico
mais precoce
presença de déficits
sensoriais no dorso do pé
principais locais
de acometimento
região anterior
da perna
mais sensível
à isquemia
evolução
com o passar
do tempo
parestesia
evolui para
anestesia
completa do pé
PARALISIA
fase
inicial
há uma fraqueza do
membro acometido
pode evoluir para uma
paralisia completa
rigidez
muscular
quando
associada
indicativo de
mau prognóstico
paciente
embólica
apresenta uma
paralisia súbita
sem histórico de
fraqueza precedida
POIQUILOTERMIA
caracterizada
diminuição da temperatura
do membro acometido
encontra-se mais frio que
o membro contralateral
Diagnóstico
diagnóstico
é clínico
feito a partir da história clínica e dos achados do exame físico
história
clínica
Anamnese
investigar os
fatores de riscos
associados
a embolia
história de fibrilação atrial, defeitos cardíacos estruturais
doenças aneurismáticas e realização
recente procedimento vascular invasivo
associados
a trombose
paciente tem
histórico de DAOP
exame
físico
membro contralateral
sempre deve ser avaliado
achados devem ser
comparados membro afetado
exames
complementares
laboratoriais
Devemos
solicitar
hemograma, coagulograma
e perfil metabólico básico
Eletrocardiograma
útil para identificação
de arritmias
causa de formação
do êmbolo
Raio X de Tórax
importante para
avaliar a área cardíaca.
pode indicar
insuficiência cardíaca
Ecocardiograma
avaliação de
doenças valvulares
identificação de trombos
intracavitários
avaliação
vascular
Arteriografia
exame padrão-ouro
p/ diagnóstico da OAA
consiste
avaliação radiológica
dos vasos
através
injeção de contraste pela punção
arterial no membro acometido
visualização do
ponto obstrutivo
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sinais
avaliados
sinal da taça
invertida
compatível com
embolia arterial
sinal da ponta
de lápis
compatível com
trombose
Ultrassonografia
Doppler
permite identificação
precisa do local da obstrução
assim como avaliação
da gravidade da lesão
existem
dois métodos
modo B
quando associados
chamamos USG Duplex
modo Doppler
modo B
fornece imagens
permite avaliação
detalhes anatômicos
vasculares
imagem
cinza
modo Doppler
exibe o fluxo sanguíneo
dentro do vaso
gerando informações
de velocidade
imagem gerada
é colorida
fluxo em direção
ao transdutor
exibido na
cor vermelha
fluxo que se afasta
do transdutor
exibido na
cor azul.
Angiografia
por TC
altamente sensível
e específico
desvantagens
utilização de contraste
iodado pode induzir
insuficiência renal aguda ou
descompensar doença renal.
ajuda na confirmação
diagnósticas
Angiografia
por RM
fornece um diagnóstico seguro da localização e da gravidade da obstrução
todavia é
pouco utilizado
devido a baixa
disponibilidade
Tratamento
Objetivos
evitar a progressão
do trombo
proteger a
microcirculação
revascularizar
a extremidade
evitar a
amputação
medidas
gerais
aquecer o membro
comprometido
devido ao risco
de hipotermia
prescrever
opioides
para gerenciamento
da dor
anticoagulação
sistêmica
assim que o diagnóstico
de AOO seja estabelecido
fármacos
utilizados
heparina
intravenosa
impede a propagação
do trombo impactado
diminuir o risco
de trombose
não
fracionada
previne o surgimento de novos
trombos distais à obstrução
reposição
volêmica
favorece a
perfusão do membro
medidas de acordo
c/ o perfil do paciente
pacientes c/ membro viável ou
baixo risco de inviabilidade imediata
podemos optar
pela trombólise
Rutherford I
e IIa
desde que não haja
contraindicação para trombólise
e que não sejam êmbolos
proximais - femorais ou aortoilíacos
administração
agentes trombolíticos
local ou
sistêmica
TROMBÓLISE
SISTÊMICA
medicamentos
mais utilizados
Alteplase e
a Reteplase
administração em
bolus de 4 a 10 mg
seguida
infusão contínua
de 1mg/h
revascularização
de emergência
Tromboembolectomia
aberta com
cateter de Fogarty
procedimento
cateter de balão é
introduzido na artéria
ultrapassar o ponto
de obstrução
balão é
distendido
trombo/êmbolo
é removido
juntamente
c/ o cateter
Tromboembolectomia
com arteriotomia
procedimento
realizada uma incisão
direta na parede da artéria
ao nível da
obstrução
trombo ou êmbolo é
removido manualmente
Bypass
procedimento
fluxo é restaurado por meio
de uma derivação
utiliza-se próteses
de Dracon
ou enxertos
de veias
são anastomosados na região
proximal e distal à obstrução
a fim de desviar o
fluxo sanguíneo
em quem fazer
a cirurgia?
pacientes refratários a
terapia clínica com
progressão da isquemia
angioplastia
procedimento
segmento estenótico da artéria é dilatado
com o auxílio de um cateter-balão
através do mesmo
cateter
instala-se uma prótese endovascular
(stent) autoimplantável
mantem a perviedade
do vaso por mais tempo
Amputação
indicação
classe III de
Rutherford
amputação acaba sendo a
única alternativa terapêutica
Complicações
pós reperfusão
Síndrome de
reperfusão
o que é?
consequência da recirculação do
sangue pelo membro isquêmico
consequentemete
os produtos do metabolismo
anaeróbio e da necrose celular
antes restritos ao membro,
ganhem a circulação sistêmica.
proporcionalmente
relacionada a:
Oclusão arterial aguda
secundária à embolia
circulação colateral é
pouco desenvolvida
tornando o processo de isquemia
e necrose muscular mais intensos
Tempo de evolução
da isquemia
quanto maior o tempo de
isquemia -> maior a necrose
mais intensa é a
síndrome de reperfusão.
Obstruções
proximais
quanto mais proximal a obstrução, maior a massa de tecido muscular que sofrerá isquemia
acidose
lática
o ácido lático é gerado
pelo metabolismo anaeróbio
diagnosticado através da
dosagem de lactato sérico
acima de 4mmol/L
hipercalemia
potássio é liberado de forma massiva
a partir das células isquêmicas
eletrólito com
potencial arritmogênico
mioglobinúria
aumento nos níveis
de mioglobina
principal complicação
mioglobinúria
caracterizado
deposição de mioglobina
nos túbulos renais
pode causar necrose tubular
aguda e lesão renal.
urina de cor
castanho-avermelhada
síndrome
compartimental
o que é?
reperfusão ao
membro isquêmico
ocasiona grande liberação de subst.
pró-inflamatória e vasodilatadoras
consequência
aumento do volume
muscular por edema
qual o
problema?
a fáscia muscular
é inelástica
o musculo
"inchado"
produz a elevação crítica da
pressão dentro desse compartimento
há compressão dos vasos e nervos
que passam em seu interior
isso pode levar à redução
do fluxo sanguíneo
novo comprometimento
da perfusão tecidual.
Principais
características
edema tenso do membro
dor intensa com piora
à extensão passiva
parestesia
Tratamento
fasciotomia
incisão longitudinal das fáscias
que delimitam o compartimento
áreas mais comuns de
obstrução por embolia
bifurcação da
artéria femoral
local mais
comum
bifurcação da artéria ilíaca comum,
artéria poplítea e aorta
Diferenças
clínicas/imagem
Trombose
Pulsos
pulsos proximais à oclusão
também podem estar diminuídos
o membro s/ trombose também
apresenta redução de pulso
ITB do membro
sem oclusão aguda
ITB ≤0.9
Indica que o membro contralateral à
oclusão aguda também está acometido
ECTOSCOPIA DOS
MEMBROS
Sinais de insuficiência arterial crônica:
pilificação rarefeita,
adelgaçamento cutâneo, onicodistrofia.
SINTOMAS
PRÉVIOS
Claudicação
intermitente
1 more item...
Embolismo
pulsos
Pulsos proximais à obstrução são
amplos e simétricos. o membro
sem trombose apresenta pulsos
sem alteração
ITB do membro
sem oclusão aguda
ITB >0.9
Indica que o membro
contralateral é saudáve
ECTOSCOPIA DOS
MEMBROS
Sem sinais de insuficiência
arterial crônica.
SINTOMAS
PRÉVIOS
Assintomático ou com histórico
de arritmia ou infarto agudo do
miocárdio
1 more item...