Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปการเรียนรู้ครั้งที่ 3 - Coggle Diagram
สรุปการเรียนรู้ครั้งที่ 3
Acute Abdominal pain
กลุ่มอาการปวดท้องเฉียบพลันที่ต้องแยกโรคออกทางศัลยกรรม
ปวดร่วมภาวะไข้
ปวดร่วมกับสัญญาณชีพไม่คงที่
ปวดในกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ
ปวดร่วมกับภาวะท้องแข็ง
ปวดจนตื่นกลางคืน
ปวดร่วมกับเคยมีประวัติบาดเจ็บช่องท้องและทรวงอกก่อนหน้า
ปวดจนมาตรวจซ้ำ
ปวดร่วมกับเคยผ่าตัดช่องท้องมาก่อน
ปวดจนไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันปกติได้
ปวดท้องต่อเนื่องมากกว่า 6 ชั่วโมง ไม่ดีขึ้น
หากพบเจอ / ตรวจเจอ
Surgical abdomen / Non Surgical abdomen
ควรพิจารณาให้นอนโรงพยาบาล เพื่อทำการตรวจละเอียดเพิ่มเติม
Truama / Non Truama
รายงานแพทย์ และปรึกษาศัลยแพทย์ หรือส่งต่อไปโรงพยาบาลที่ประสิทธิภาพสูงกว่า
ประเมินเบื้องต้น แยกกลุ่ม Emergency condition
แบ่งเป็น
Acute abdomen (Surgical abdomen)
Abdominal trauma / Abdominal injury
Pathophysiology
Somatic pain
Peritonism
Referred pain
Pyelonephritis
Acute cholecystits
Ureteric stone
Visceral pain
Difinition
ปวดรุนแรง ทันทีทันใด
เป็นมาไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
เป็นเรื้อรังไม่เกิน 3 สัปดาห์
Surgical abdomen
การซักประวัติ
Factor
Associated symptom
Position
Underliying disease / Gynecology history
Character / Pattern
Medication
Time / onset
ประวัติสำคัญที่ต้องถาม
การแพ้ยา
โรคทางอายุรกรรม
การใช้ Alcohol
ประวัติการผ่าตัดรักษา
การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ
ประวัติ Abdominal trauma ก่อนหน้า
วัยเจริญพันธุ์ ถามประวัติรอบเดือน ปริมาณ การตกขาว สีและอาการร่วม
การตรวจร่างกาย
ตรวจในระบบช่องท้อง
Vital sign
abdominal sign
การตรวจภายใน (pelvic examination;PV) และการ
ตรวจหาลักษณะของการตั้งครรภ์
Position pain unilateral vs bilateral
Peritonral sign
Cervix motion tenderness
Vaginal discharge Blood,Pus,normal
สภาพทั่วไป
ต่อมน้ำเหลืองโตไหม
มีลักษณะโรคตับแข็งไหม
ขาดอาหาร
ตัวบวมไหม บวมกดบุ๋มไหม
เหลือง ซีด
การตรวจทางทวารหนัก (per rectal examination;PR)
Mass intraluminal mass vs Rectal shelf
Melena VS hematochezia
BPH ในกลุ่ม Urinary retension (ตรวจพบร่วมกับ Bladder full)
อาการ
Severe tenderness to palpation
Rebound tenderness
Rigidity
Absent bowel
special signs
Obturator sign
Rovsing sign
Psoas sign
Cough test
Murphy’s sign
Urgency to Emergency
Perforated Viscus
Ischaemic Bowel
Bleeding
ข้อจํากัดของการตรวจท้อง
บริเวณที่กดเจ็บอาจจะไม่ใช่ตําแหน่งของโรคนั้นๆ
Sign of peritonism
ในผู้ป่วยบางรายมีพยาธิสภาพในช่องท้องอย่างรุนแรง
แม้ว่า involuntary guarding หรือ rigidityจะเป็น
การบ่งบอกถึง peritonitis แต่ rebound tenderness
กลับเป็นการตรวจที่อาจจะไม่เฉพาะ
Investigation
Urine Amylase
LFT
Serum Amylase Lipase
Bun Cr
Stool Exam
Blood Sugar
UA
Tumer Marker CEA AFP CA19-9 CA 125
CBC
Image investigation
Ultrasound EUS
CT
Xray acute abdomen series
Small bowel series
IVP / cystogram
BE
MRI
Extra investigation
ERCP
Gastroscope
Colonoscope
Capsule endocscope
Initial Management
Pre-op Lab
ECG CXR
Retain foley cath i/o
ATB prophylaxis
NG decomprssion
Consult specialist pre-op and surgeon or refer
IV resusitation
ยาแก้ปวด และยาแก้อาเจียน
Admit
การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
สงสัยเป็นผู้ป่วยทีมีโอกาสเป็นโรคทีอันตราย
ผู้ป่วยทีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบืองต้น
ผู้ป่วยเด็ก สตรีมีครรภ์ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยทีมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และผู้ป่วยทียัง
ไม่ได้รับการวินิจฉัยทีชัดเจน
ผู้ป่วยไม่สามารถทีจะปฏิบัติตามคําแนะนําได้หรือผู้ทีด้อยโอกาสทางสังคม
ระดับการรับรู้หรือรู้สึกตัวลดลง
ผู้ป่วยทีมาตรวจซ้ำด้วยอาการเดิม
ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัด และจะต้องให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน
การดูแลผู้ป่วยเมื่อรับส่งต่อมา
Check line and tube ระดับความลึก รวมถึง NG
Record iv rate, urine out /สี ถ้ามี
Vital sign neurosign และการหายใจ oxygen sat %
ยาทีให้อยู่โดย เฉพาะ ino-tropic drug
การส่งเวร
Vital sign , I/O neuro sign Oxygen sat %
Lab สําคัญ
Problem list
แผนการรักษาของแพทย์
การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น
การตามแพทยเวรในหรือทีต้องรับดูแลต่อระหว่างรพ. มา stand by
หรือ resuscitation รวมถึง further work up
Acute abdomen part 2
Surgical abdomen
Urgency to Emergency
Perforated Viscus
Peritonitis
สาเหตุ
pancreatitis
SBP ใน cirrhosis
trauma
Infect จาก peritoneal dialysis
การแตกทะลุของอวัยวะท่อกลวงในช่องท้อง
ตรวจร่างกาย
rigid abdomen กด-ปล่อย ปวด เคาะปวด
Involuntary guarding หน้าท้องแข็งเกร็ง
Tachycardia ชีพจร เบาเร็ว
Reduced / absent bowel เสียงขยับตัวลําไส้ลดลง หรือหายไป
สาเหตุ
Colonic obstruction
Diverticulitis
อาการ
อาการปวดท้องเฉพาะจุดมาก (localise peritonitis) หรือปวดทั่วๆ (generalise peritonitis)
คลื้นไส้ อาเจียน ท้องเสีย หรือบางรายไม่ถ่ายแบบ gut obstruction
มีประวัติท้องผูกเรื้อรังนํา พบในผู้สูงอายุบ่อย 40 ปี ขึนไป
รวมกับ clinical เรื่องไข้ กลุ่ม SIRS หรือ Sepsis
แนวทางการรักษา
Diverticulitis กลุ่มไม่ rupture
ผ่าตัดเมื่อ
ครั้งเดียว แต่เป็นเป็นกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูง
สงสัยมะเร็งร่วมจากรอยโรคทีพบใน CT finding กลุ่มที่ rupture
อักเสบซ้ำตั้งแต่ 2 ครั้ง
ไม่ rupture ต้องมา Work up คัดกรอง CA colon ภายหลัง 4-6 wk ขึIนไป
PU perforation
อาการอื่นๆ
คลื่นไส้ อาเจียน
เหมือนกลุ่ม sepsis ทั่วไป
มีไข้
การรักษา
เฝ้าระวัง AKI
ส่งตรวจ lab Pre-op เพื่อเตรียมผ่าตัด
Load Fluid Resuscitation
หลังผ่าตัด อย่าลืมดูแล สาย NG และสาย drain
Foley cath
งดน้ำงดอาหารก่อนการผ่าตัด และหลังผ่าตัดในช่วงแรกหลังเย็บซ่อมกระเพาะ
Retain NG
ให้ยา pain control
ปรึกษาศัลยแพทย์หรือส่งต่อ
ให้ยา ATB pre-op prophylaxis
ประสานจองเตียง ICU ในกรณีเสี่ยงสูง
ให้ยากลุ่ม proton pump หลังผ่าตัด
จองเลือด ถ้าคนไข้ โลหิตจางมาก
อาการปวดมากที่ epigastrium หรือ RUQ
Nsaid drug,alcohol,Steroid abuse
Inflammatory bowel disease
Ischaemic Bowel
PE
ลักษณะ
absent bowel sound
V/s ส่วนมากไม่ stable
พบท้องอืด abdominal distension
ไข้สูง /จาะเลือด พบภาวะ acidosis, serum lactate ขึ้นสูง
ยืนยันการวินิจฉัย
CT whole abdomen with Contrast
Acute abdomen series
อาจพบ fix bowel loop / thickening bowel wall /กลุ่ม small bowel
dilated
ยืนยันการวินิจฉัย
CT whole abdomen with Contrast
การรักษา
ต้องทําการผ่าตัดรักษาตัดต่อลําไส้ส่วนที่เป็นปัญหา
การเตรียมผู้ป่วย
ปรึกษาอายุรแพทย์ ก่อนผ่าตัด
จอง ICU, จองเลือด
NPO
คุย prognosis โรคเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง
Abdominal pain in neonates, infants, and young
children
Hirschsprung disease
Intussusception (9-24 MO)
Volvulus of gut ( 1wk-1yr)
NEC
Thickening bowel wall
Pneumatosis intestinal
แนวทางการดูแล
.Resusitation ให้ IV Fluid
เจาะ lab pre-op DTX
NPO และใส่ NG หรือ OG decompression
ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ญาติ
Rest bowel
ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ หรือส่งต่อไป
Air in hepatic vein
กลุ่ม Preterm < 32 wk
พบบ่อยในเด็ก LOW birth weight < 1500 g
อาเจียนเป็นน้ำดี ร่วมกับภาวะท้องอืดต่อมาแยกลง เริ่มถ่ายเป็นเลือดจาก bowel ischemia
Necrotizing enterocolitis (newborn)
ลักษณะโรค
การใช้ยาบางชนิดเช่นยาคุมกําเนิด
อาจจะมีโรค (DVT),Stroke หรือ โรคปอดกลุ่ม (PE)
มักพบในผู้สูงอายุ /คนที่เคยผ่าตัดมาก่อน/มีความผิดปกติจากโรคประจําตัว เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือกลุ่มโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ
Abdominal pain in Women
พยาธิสภาพ
Tuboovarian abscess / PID
Endometriosis
Ovarian cyst
severe pain out of proportion to the clinical signs
Acute Cystitis Vs Acute pyelonephritis
การรักษา ATB คลุมกลุ่ม gram negative E วัน VS Fวัน
คนท้องเป็นง่ายขึ้น และเป็นสาเหตุการกระตุ้นการคลอดก่อนกําหนดได้
ข้ มักพบไข้สูงหนาวสั่นได้ใน acute pyelonephritis
ถ้าเป็นเรื้อรัง หรือปวดร้าวมาหน้าขา นึกถึง stone
หญิง > ชาย
Peptic ulcer disease
ปัจจัยเสี่ยง
NSAID
alchol
Epigastric tenderness แต่ถ้า peritonitis แสดงถึง perforation
อาการ
อาเจียนเป็นเลือดได้
อาการปวดสัมพันธ์ มื้ออาหาร
คลื้นไส้ อาเจียน
ปวดบริเวณลิ้นปี่ ทะลุไปหลังได้
การตรวจ
EGD
H.pylori test
CBC
Gastroenteritis
การตรวจ
CBC พบ leucocytosis
stool exam
Food poisoning
อาการคล้ายกัน แต่มักไม่มีไข้ และ ไม่ได้ถ่ายเหลว
ปัจจัยเสี่ยง
ไม่มีชัดเจน แต่มักสัมพันธ์กับอาหารการกินการกินนมเปรี้ยวมากในเด็กเล็ก ส้มตํา หมูกระทะ
อาการ
คลื้นไส้อาเจียน ท้องเสีย
ปวดรอบสะดือ ปวดบิดๆ (crampy)
Acute pancreatitis
ปัจจัยเสี่ยง
gallstone
Drug
Alcohol
ยาสมุนไพร
การตรวจ
amylase lipase CT
อาการ
คลื้นไส้ อาเจียน
กินแล้วปวดมากขึ้น โดยเฉพาะของที่มัน
หายใจลำบาก
ปวดลิ้นปี่ทะลุหลัง
ตัวอย่าง
ปวดรอบสะดือ ลิ้นปีและออกด้านข้างค่อนไปทางด้านหลัง (Flank area) Shock ในรายที่รุนแรง
Acute Hepatitis
ปัจจัยเสี่ยง
alcohol
autoimmune Drug
Viral hepatitis
การตรวจ
INR prolong
LFT direct = indirect
viral Heptitis profile B,C
Increase WBC AST ALT AP
อาการ
อ่อนเพลีย
อาการเหมือน cholangitis
ตัวอย่าง
ตัว/ตาเหลือง มีไข้หรือไม่มีก็ได้ ปวดใต้ชายโครงขวา บางคนคลำได้ตับโต
Bleeding
Bleeding จาก trauma
GI Bleeding
แนวทางการดูแลเบื้องต้น
G/M PRC FFP Platelet
NG ,Foley Record I/O
CBC Coagulopathy
resuscitation
ประสานศัลยแพทย์ ในกลุ่ม unstable
Medical RX Transamine,Vit K,Somatostatin, Proton pump inhibitor
LGIB
Diverticulosis /Diverticulitis
พบในผู้สูงอายุมากกว่า ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีประวัติท้องผูกบ่อย
Angiodysplasia
พบในกลุ่มอายุน้อยกว่า อาการปวดไม่คงที่ ขี้นอยู่กับจุดของ
ลําไส้ใหญ่ที่เป็นปัญหา แต่ก็พบบ่อยๆ ทีท้องน้อยด้านซ้ายหรือด้านขวา
UGIB จากกลุ่ม Peptic ulcer ปวดท้องที่ epigastrium หรือ RUQ ร่วมกับถ่ายมี melenaหรืออาเจียนเป็น coffee ground
Rupture ectopic / Rupture corpus luteal cyst
Keyword
รอบเดือนผิดปกติ
เปลือกตาซีด และ shock
ปวดท้องมากโดยเฉพาะท้องน้อย ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
FAST positive แบบผู้ป่วย trauma
แนวทางปฏิบัติ
resusscitation
consult สูตินารีแพทย์ หรือส่งต่อผู้ป่วยไป โรงพยาบาลทีมีศักยภาพสูงกว่า
UPT
u/s หรือ CT ยืนยันการวินิจฉัย
CBC
จุดทีต้องระวัง
UPT negative ก็สามารถพบใน Ectopic pregnancy ได้
ตรวจร่างกาย
ไม่ตกขาว หรือตกขาวน้อย ไม่มีไข้
เปลือกตา ซีดจากการเสียเลือด
พบ Cervix motion tenderness ร่วม
อาจจะมี อาการกลุ่ม hypovolemic shock
ปวดท้อง แบบ pelvic peritonitis
ลักษณะโรค
ไม่ได้มีอาการไข้ แบบ sepsis
เคยท้องนอกมดลูกมาก่อน
ปวดท้องเรื้อรังช่วงมีรอบเดือน
ประวัติใช้ยาคุมฉุกเฉินบ่อยครั้ง
ประวัติรอบเดือนผิดปกติ
ทำหมันแล้วก็เกิดได้ ในผู้ป่วยบางรายที่แข็งแรงมากๆ
Rupture HCC
การตรวจ
มีประวัติเป็นตับอักเสบเรื้องรัง ทั้ง Hepatitis B C
อาจจะมีตาเหลืองและกลุ่ม cirrhosis sign
ลักษณะ
ปวดท้องเฉียบพลัน และ vital sign unstable FAST + ไม่มีประวัติ trauma
อาจจะ U/S แล้วพบก้อนที่ตับหรือไม่พบก็ได้
พบในชายมากกว่าหญิง
มักพบในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า แต่ก็พบได้ในช่วง 50 ปีขึนไป
AAA (Acute Ambolitic Ambolism)
Keyword
BP drop
Fast positive ไม่มีประวัติ trauma นํา
อายุเยอะ
เปลือกตาซีด Hct Drop
ปวดท้องฉับพลัน
สิ่งที่ต้องรู้
ใส่ NG Foley ดู I/o
เตรียมเลือด
Stable เตรียม Confirm Dx CTA Chest + whole abdomen
ให้ยา pain control
resuscitation
Rest ผู้ป่วย ,ให้ oxygen , ให้กำลังใจ + ข้อมูลญาต
Stable Vs unstable
NPO
Pulsatine mass หรือ มีประวัติโรคหลอดเลือดกรรมพันธุ์ในครอบครัว โรคหัวใจผิดปกติแต่กําเนิดในอายุน้อย มักมีประวัติครอบครัวอายุเยอะ มักจะมีประวัติสูบบุหรี่เรื้อรัง
Appendicitis
ในหญิงตั้งครรภ์
Fetal exposure
วินิจฉัยยาก
อาการปวดไม่ชัด มีอาการแพ้ท้องร่วม
Leucocytosis wbc >14000
หน้าท้องหนา
Ultrasound ประเมิน ยากยิ่งขึ้น
ไม่แนะนำให้ทำ CT scan
Extimated fetal exposure
in Elderly
Morbid mortarity มากกว่าวัยอื่น
WBC ช่วยประเมินได้ยาก
Rupture appendicits
บางราย peritonitis sign จากการตรวจหน้าท้องไม่ชัด
Incidence 5-10% ในคนอายุมากกว่า 60ปี
ในเด็ก
ในเด็กเล็กอาจมาด้วยลำไส้อุดตัน
การวินิจฉัยแยกโรค
เด็ก
Henoch schonlein purpura
Acute diarrhea
DHF
UTI
ผู้ใหญ่
Dysmenorrhea
Salpingitis
PID
Acute pyrlonephritis
Ectopic pregnancy
PU peroforate
UC
อาการเหมือนผู้ใหญ่
การวินิจฉัย
Migratory pain to RLQ
การเคลื่อนไหว ไอ ทำให้ปวดมากขึ้น
Periumbilical pain
ถ้ามีการแตกของไส้ติ่ง อาจปวดคลำก้อนได้ที่ท้องน้อยข้างขวา / ปวดกระจายทั่วท้อง
Typical abdominal pain
ข้อบ่งชี้การเกิด Rupture Appendicitis
PMN > 90%
Tachycardia
ไข้สูง
อาการร่วม
ท้องเสียในบางราย
ไข้ต่ำ /ไข้สูงอาจบอกถึงไส้ติ่งแตก
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
ปัจจัยที่มีผลต่อ Rupture Appendicitis
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
สภาพร่างกายอ้วน ตั้งครรภ์
อายุมาก/ อายุน้อย (ถ้ามากกว่า 60 ปี โอกาสแตก 4 เท่าผู้ป่วยที่อายุ20 ปี)
ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Guarging
Roving sign
Rebound tenderness
Dunphy's sign
RLQ tenderness
Psoas sign
Abdominal examination
Obturator sign
Low grade fever
PR tendernass
วินิจฉัย (อาการไม่ชัดเจน)
ปวดเสียดตลอดเวลา
ผู้สูงอายุ ปวดท้องจะไม่รุนแรง / ไม่มีอาการกดเจ็บในระยะแรก
สังเกตอาการต่อเนื่อง
การพยาบาล (เตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด)
IV hydration
ให้ Antibiotic prophylaxis
ปรึกษาแพทย์อายุรกรรมในกลุ่มเสี่ยงสูง
ให้ยาบรรเทาปวด
เตรียม Pre-op lab
การเลือกใส่ NG Foley catheter
NPO ก่อนผ่าตัด น้ำอย่างน้อย 4 ชั่วโมง , ข้าว อย่างน้อย 6 ชั่วโมง
ให้ข้อมูลญาติและผู้ป่วย
การพยาบาล (หลังการผ่าตัด)
ทำแผล ให้ข้อมูลทางการแพทย์แก่ญาติและผู้ป่วย
ตัดไหม 7-10 วันหลังผ่าตัด
กระตุ้น Ambulation หลังผ่าตัดวันแรก
ช่วงแรกของผู้ป่วยใส้ติ่งแตกมักจะเปิดแผลไว้ ทำแผลด้วย Wet dressing
ให้ยาบรรเทาอาการปวด / ยาแก้อาเจียน
Delay primary suture จะเย็บซ้ำ 3-5 วันหลังผ่าตัด
ให้ Antibiotic ต่อในกลุ่ม Complication
Care Drain ในรายที่มี Rupture appendicitis
ถ้า Spinal Block ถ้าไม่ปัสสาวะใน 6 ชั่วโมง ใส่สายสวนปัสสาวะ
งดกิจกรรมหนักหลังผ่าตัด 3 เดือน
NPO ในช่วงแรก เพื่อป้องกัน Aspiration
Gastrointestinal Bleeding
แบ่งเป็น
Upper GI Bleeding
พบในชายมากกว่าหญิง
เมื่อไหร่ที่มารพ.ด้วย LGIB นึกถึง UGIB ด้วยเสมอ
UGIB พบมากกว่า LGIB 4 เท่า
แบ่งUGIB หลักๆ เป็น variceal UGIB และ non variceal
UGIB
ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน นับตั้งแต่ปากจนถึง ligament of Treitz
ประวัติที่ควรถาม
โรคประจำตัว หัวใจ/ตับ/ไต
ยาที่ใช้ก่อนหน้า
อาการร่วม ไข้ ตัวตาเหลือง คัน บวม ปัสสาวะไม่ออก อาการเจ็บหน้าอก
ปัจจัยกระตุ้น
ช่องทาง อาเจียน ไอ หรือ ถ่าย
ปัสสาวะครั้งสุดท้าย สีเข้มไหม
อาการที่มา เลือดที่ออกมา เลือดสด, สี , ปริมาณ เวลา
กินข้าวกินน้ำครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ (เพื่อผ่าตัดด่วน)
อาการและอาการแสดง
Epigastric pain
Heartburn
Dyspepsia
Diffuse abdominal pain
Syncope
Dysphagia
Hematochezia
Weight loss
Melena
Jaundice
Hematemesis
การดูแลเบื้องต้น
การแก้ไขภาวะวิกฤติเบื้องต้น (Initial Resuscitation)
การประเมินเบื้องต้น (Initial Assessment)
Continuous bleeding
Intermittent bleeding
Active or massive ongoing bleeding
recent bleeding
การให้การวินิจฉัยและรักษาเฉพาะเจาะจง (Definite diagnosis and
management)
การดูแลภาวะวิกฤติ, เฝ้าระวัง และ หาตําแหน่งของเลือดออก (Critical care, monitoring, and identification source of bleeding)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Liver function test
Group match for emergency blood transfusion
PT, PTT, bleeding time
EKG
Blood sugar, BUN, Cr, electrolyte
Chest x-ray
CBC,plt
Medication treatment
Non variceal
High dose omeprazole 40 mg iv ทุก 12 ชม 3-5 วัน หรือ80 mg iv. Push and Drip Proton pump inhibitor 8 mg/hr. (keep PH <6.0 )
Variceal
Somatostatin or Somatostatin analoque(Octreotide) 50 microgram/ hr ให้3-5 วัน
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วย Gastrointestinal Hemorrhage
มีเลือดออกซ้ำหลังจากได้ทำการส่องกล้อง 2 ครั้งขึ้นไป
เลือดออกซ้ำร่วมกับภาวะช็อค
ไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ด้วยการส่องกล้อง
เลือดออกต่อเนื่องที่จำเป็นต้องเติมเลือดมากกว่า 3 Unit/วัน
Hemodynamic Instabitiny ถึงแม้จะได้รับการ Resuscitation แล้ว
การพยาบาล
IV Hydration
Monitoring เรื่องเฝ้าระวัง Hypovolemic shock และ Rebleeding
NPO
กลุ่มเสี่ยงที่ต้องดูแลอย่างใกล้ชิด
ตับ ไต หัวใจ
ผู้ที่มีปัญหา Coagulopathy
Adrenal insufficiency
กลุ่มดื่มสุราหนัก
Lower GI Bleeding
สาเหตุ
vascular cause
inflammatory cause
anatomical cause
neoplastic
การซักประวัติ
ยาที่ใช้ alcohol
อาการร่วม ปวดท้อง น้ำหนักลด ถ่ายเป็นมูก ท้องผูกเรื้อรัง
โรคร่วม เช่น cirrhosis
การผ่าตัด/หัตถการก่อนหน้า
Unstable
การตรวจร่างกาย
Surgical scar
Abdominal sign
cirrhosis sign
PR +/- proctoscope
Vital sign
R/o Upper GI bleeding และกลุ่ม anorectal
disease
การตรวจวิเคราะห์
Angiogram ปัจจุบันนิยมทํา CTA มากกว่า
Rbc scan
CTA
Limited BE ในกรณีมะเร็ง หรือ diverticulum
Colonscope
การรักษา
Operation
Indication เดี่ยวกับ UGIB
Fail endoscopic treatment
การเตรียม Bowel ก่อน colonoscope นิยมใช้ PEG ในกลุ่ม LGIB
Diverticulosis
Hematocrezia
LLQ OR RLQ pain +/- localise peritonitis
Angiodysplasia
พบในคนสูงอายุ โดยเฉพาะ > 60 ปี
ผ่าตดัด เมื่อ V/s unstable or massive bleeding ( > 4 unit / 24 ชม.)
การดูแลรักษา
ใช้ยาระบาย อ่อนๆ
Pain control
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลสุขภาพ ทานผักผลไม้ เพิ่มการดื่มน้ำ
Warm sit bath
Bowel Obstruction
Clincal
abdominal distension
A cessation of flatus
nausea and vomiting
bowel movements ช่วงแรก active ต่อมาจะลดลงเมื่อเกิด
bowel ischemia
colicky abdominal pain
การซักประวัติ
อาการร่วม ปวดท้อง จุดกดเจ็บ
โรคประจำตัว ยาที่ใช้ประจำ
อาการไข้
การผ่าตัดก่อนหน้า
GI symptom
การรักษาก่อนหน้า ถ้ามี
มีประวัติ ถ่ายลำเล็กลงไหม Bowel habbit change น้ำหนักลด
อาการร่วม ปวดท้อง จุดกดเจ็บ
ไม่ถ่าย ไม่ผายลม มากี่วัน
การแบ่งประเภทย่อยตามกลไก
Mechanical obstruction
Non-mechanical obstruction
การตรวจ
Abdominal sign
PR
Vital sign
ประเภท
Large bowel obstruction
Small bowel obstruction
การพยาบาลผู้ป่วยลำไส้อุดตัน
ให้ ATB ในรายที่แสดงถึง bacterial infection
ใส่ NG เพื่อ Therapetic decompression
ปรึกษาอายุรแพทย์
foley catheter
Complete lab +/- pre-operation
จองเลือด +/- ICU
ใหh hydration +/- Fluid resuscitation ประเมินสภาวะขาดน้ำเกลือแรj
ให้ข้อมูลญาติและผู้ป่วย
NPO
ประเมินที่สำคัญใช้ในการส่งเวร
ติดตาม vital sign
ติดตาม Urine output เฝ้าระวัง AKI
ให้ยาแก้อาเจียน และยาบรรเทาอาการปวดท้องชนิดไม่รุนแรงมาก
ติดตามปริมาณ น้ำที่ออกจาก NG รวมถึงดูสี และติดตามดูว่าสาย NG ทำงานหรือไม่
Abdominal sign เฝ้าระวัง peritonitis
การถ่าย และการผายลม สีอุจจาระมีเลือดปน
Biliary tract disease
Acute Cholangitis
Exam
Charcot’s triage
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
increase WBC, AST, ALT, AP
u/s finding
CBC LFT U/s CT MRCP ERCP
ปัจจัยเสี่ยง
biliary duct stricture Malignancy
CBD stone
การวินิจฉัย
Finding u/s
Clinical + lab confirm
ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดใต้ชายโครงขวา ตัวตาเหลือง ท้องอืด และปวด
รุนแรงมากขึ้นเรื่อย (progressive pain)
การรักษา
ATB (คลุมกลุ่มGram negative และ anarobic)
pain control
IV Hydration
Drainage bile duct
NPO
ERCP or Surgery Explore CBD
ภาวะแทรกซ้อนหลังทำ ERCP
เลือดออกจากการเปิดทางเดินน้ำดี
ตับอ่อนอักเสบ
ลำไส้เล็กทะลุ
ทางเดินน้ำดีอักเสบซ้ำ
Severe acute cholangitis
Respiratory dysfunction
Renal dysfunction
Neurologic dysfunction
Hepatic dysfunction
Cardiovascular dysfunction
Hematologic dysfuction
Gall bladder polyp
การรักษา
ถ้าขนาด polyp < 5 mm. ตาม u/s ทุก 5 เดือน
ถ้ามากกว่าพิจารณาผ่าตัด LC
กรณี > 1 cm. ให้พิจารณา CT ก่อนผ่าตัด
conservative คล้าย symptomatic gall stone
วินิจฉัย
U/S
Acute Cholecystitis
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
LFT
CBC
U/S
Exam
RUQ pain หายใจแล้วเจ็บมากขึ้น
ปัจจัยเสี่ยง
gallstone
การรักษา
IV. Hydration
ATB IV.
NPO
Pain control
ปวดท้องใต้ชายโครงขวา ร้าวไปสะบักหลัง มีไข้ ไม่มีตัวตาเหลือง คลื่นไส้ อาเจียน
ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด OC หรือ LC
Elective หลัง 6 สัปดาห์
Complication cholecystitis
เป็นมาไม่เกิน 72 ชม.
Malignancy CA gall bladder,Cholangiocarcinoma
สาเหตุ
พยาธิใบไม้ในตับจากการทานปลาดิบ
โรคกรรมพันธุ์บางชนิด เช่น Caroli’s disease, primary sclerosing
cholangitis
นิ่วในทางเดินน้ำดีเรื้อรัง
การพยาบาล
สังเกตอาการตาเหลืองหลังผ่าตัดถุงน้ำและทางเดินน้ำดี รีบรายงานแพทย์
ท้องอืดหลังการผ่าตัดส่องกล้องถุงน้ำดี พิจารณา ใส่ NG เพื่อบรรเทาอาการ รวมถึงกระตุ้นผู้ป่วย ambulation
ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด ERCP มีภาวะแทรกซ้อน (ถ้ามีอาการปวดอย่างรุนแรง และท้องอืด หรืออาเจียนเป็นเลือดหลังผ่าตัด ERCP รีบรายงานแพทย์)
ช่วงแรกจะงดน้ำงดอาหาร แต6หลังจากตื่นดี วันแรกถ้าท้องไม่อืดมาก จะ
พิจารณา step diet ได้
การให้ยาบรรเทาอาการปวด
กลุ่มผู้ป่วยที่เป็น Toxic cholangitis ทางเดินน้ำดีอักเสบ อาการจะค่อนข้างเร็วและรุนแรง
ติดตามดูแลการให้ยาลดการอาเจียน และ อาจจะต้องรายงานแพทย์เพื่อส่งตรวจ electrolyte
การรักษา (หลักๆ)
การผ่า่ตัด และจะขึ้นอยู่กับระยะโรค
ระยะสุดท้าย การรักษาหลักๆ จะเป็นกลุ่ม palliative surgery
การพยาบาลอื่นๆ
การเหลืองหลังผ่าตัด เช็คได้โดยเร็วจากการดูตาขาว
น้ำดี จากสาย drain บ่งบอกถึงน้ำดีรั่วหลังการผ่าตัด แสดงถึงกลุ่มนี้ มีโอกาสเสียน้ำ และเกลือแร่ค่อนข้างง่าย ต้องตามดูใกล้ชิด
ประเมิน ระดับ I/O โดยเฉพาะผู้ป่วยวิกฤต
ผู้ป่วยทางเดินน้ำดีอักเสบ early sign ที่บ่งบอกถึงอาการแย่ มากคือภาวะซึม ระดับความรู้สึกผู้ป่วยลดลง ชีพจรเร็ว
ประเมินการขาดน้ำ
บางรายมีภาวะอุณหภูมิต่ำแทน
จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูง(Fowler’s position)
ประคองท้องด้วยผ้าพันท้องหลายทาง /ช่วยเหลือผู้ป่วย
เคลื่อนไหว หรือลุกนั่ง
ให้อาหารไขมันตํ่า
แนะนำให้ผู้ปtวยรับประทานอาหารมื้อละน้อย แต่บ่อยครั้ง และงดเครื่องดื่ม หรืออาหารที่มีแอลกอฮอล์เด็ดขาด
กรณี ที่มีการผ่าตัดเปิดทางเดินน้ำดี จะต้องใส่สาย T-tube
ถ้ามีน้ำดีซึมบริเวณแผลผ่าตัด ให้ทำแผลเปลี่ยน dressing บ่อยๆ
ไม่ควรยกของหนักเป็นเวลา 6 สัปดาห์ หลังผ่าตัด
วินิจฉัย
การตรวจ imaging CT หรือ MRCP
ค่า AFP มักจะปกติ และ CEA CA19-9 มักจะสูง
Symptomatic gall stone
Exam
ท้องอืดเล็กน้อย ปวดท้องเล็กน้อย ใต้ชายโครงขวาและ epigastrium
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
LFT
U/s
CBC
ปัจจัยเสี่ยง
ผู้หญิงท้อง / อ้วน
เบาหวาน
กลุ่มโรคเลือดธาลัสซีเมีย
มีประวัติน้ำหนักลดรวดเร็ว
การทานอาหารมัน
การรักษา
ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด
ขนาดนิ่ว > 1.5 CM
Gall stone induce pancreatitis
มีอาการปวดท้องจนรบกวนชีวิตประจําวัน
รักษาตามอาการ
ให้ยารักษากลุ่มเดียวกับการรักษา dyspepsia
ลดการทานของมัน
ปวดบิดหลังทานอาหารประมาณ 30 นาที ปวดใต้ชายโครงขวา ไม่มีไข้ไม่มีตัวตาเหลือง