Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Upper gastrointestinal bleeding ( UGIB ) ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน,…
Upper gastrointestinal bleeding ( UGIB )
ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยเพศ ชาย อายุ 23 ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุธ ระดับการศึกษา ชั้นมัธยมศกษาปีที่ 3 ถานภาพ โสด อยู่ปัจจุบัน อาศัยอยู่ที่อุดรดุษฎี ซอย 2 ตําบล หมากแข้ง อําเภอเมืองอุดรธานี จังหวัด อุดรธานี ภูมิลําเนาเดิมจังหวัด อุดรธานี วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 19 สิงหาคม 2565
ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา
2.1 การวินิจฉัยโรคแรกรับ (First Diagnosis) (เขียนตัวเต็มพร้อมความหมาย)
Upper gastrointestinal bleeding ( UGIB )
ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น
2.2 การวินิจฉัยโรคสุดท้าย (Final Diagnosis) (เขียนตัวเต็มพร้อมความหมาย)
Upper gastrointestinal bleeding ( UGIB )
ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น
2.3 การผ่าตัด (Operation) (เขียนตัวเต็มพร้อมความหมาย)
ไม่มีการผ่าตัด
2.4 การทําหัตถการ
ทํา Gastroscopy คือ การตรวจภายในกระเพาะอาหารด้วยกล้องขนาดเล็กเพื่อให้แพทย์สามารถ เห็นสาเหตุที่ทําให้เกิดรอยโรคได้ชัดเจนด้วยตาของตนเอง
3.ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ
3.1 อาการสําคัญที่มาโรงพยาบาล (Chief complaint)
เลือดกําเดาไหลก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชั่วโมง
3.2 ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (Present illness)
2 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไอเป็นเลือด 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีเลือดกําเดาไหล
3.3 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history
ผู้ป่วยเคยประสบอุบัติเหตุถูกรถชน ขาหัก 3 ท่อน เมื่อ 2 ปีที่แล้ว
3.4 ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history)
คุณพ่อเป็นโรคความดันโลหิตสูง
สภาพทั่วไปเมื่อแรกพบ (วันที่ 20/08/2565)
ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียง รู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง แต่งตัวสะอาดด้วยชุดของโรงพยาบาล หายใจได้ด้วยตนเอง สัญญาณชีพ ณ วันที่ 20 สิงหาคม 2565 เวลา 08:00 น. , BP : 121/67 mmHg , R : 20 ครั้ง/นาที T : 36.5 , PR : 98 ครั้ง/นาที น้ําหนัก 65 กิโลกรัม ส่วนสูง 180 เซนติเมตร BMI = 20.06 อยู่ในเกณฑ์ปกติ ที่แขนขวามีสารละลายชนิด 5% Dextrose in water 1000 ml. rate 150 cc/hr.
พยาธิสภาพตามทฤษฎีเปรียบเทียบกับผู้ป่วย
ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น (upper gastrointestinal bleeding; UGIB) หมายถึง การที่มี เลือดออกจาก Iesion ที่อยู่ในทางเดินอาหารตั้ง แต่ csophagus, stomach และ duodenum โดยสิ้นสุดที่ ligament of Treitzภาวะน้ีเป็นภาวะที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะที่ห้องฉุกเฉิน มีความหลากหลายของสาเหตุ และลักษณะทางคลินิกของ ผู้ป่วยตั้งแต่อาการนอ้ยไม่เร่งด่วนจนถึงเป็นอนัตรายถึงชีวิต ได้ ดังนั้นเพื่อที่จะสามารถให้การดูแล รักษาผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงทีและได้ผลการรักษาที่ดี การทราบและเข้าใจแนวทางการตรวจวินิจฉัยและแนว ทางการรักษาที่ถูกต้องจึงเป็นสิ่งสาคัญเป็นอย่างยิ่ง
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ ปวดท้องในระยะแรก มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
อาจมีอาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดเก่า และถ่ายอุจจาระดำ และมีอาการปวดศีรษะ กระหายน้ำเหงื่อออก ใจสั่น กระวนกระวาย ความดันโถหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว
อาการอื่นๆ เช่น มีไข้ อาจเกิดภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้สูงอายุอาจเกิด myocardial infarction
ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ ถ่ายอุจจาะระสีดำปนเลือด ดื่มน้ำมากถึง 1500-3000 ml/day
และมีไข้สูง 38.6 วันที่19/08/2565 เวลา 22:00 น.
การตรวจวินิจฉัย
ซักประวัติถึงโรคหรืออาการต่างๆ ประวัติการใช้ยาแก้ปวด nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAID$) รวมทั้งaspirin
การตรวจร่างกาย ควรให้ความสำคัญกับอาการแสดงของภาวะhypovolemia ไดแก่ความดัน
โลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว และ orthostatic hypotension การตรวจหาอาการแสดงของchronic liver disease เช่น spider nevi, angiomata,palmar erythema การตรวจหน้าท้อง ควรตรวจหI surgical scar, point of tendernessและการตรวจหาก้อนในท้อง
การใส่สายสวนล้างกระเพาะ เพื่อดูลักษณะของ gastric content สามารถบอกความรุนแรงของภาวะเลือดออกได้ และเพื่อทำกระเพาะอาหารให้ว่าง เตรียมพร้อมสำหรับการส่องกล้องทางเดินอาหาร
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญคือ hematocrit(HCT), hemoglobin(Hb), blood urea nitrogen(BUN) และ crcatinine(Cr) ในเลือด ช่วยประเมินการสูญเสียเลือด การตรวจ prothrombin time(PT), thromboplastin(PTT), International normalized ratio(INR) เพื่อดูความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด liver function test(L.FT) เพื่อดูความผิดปกติของตับ ช่วยบอกภาวะตับแข็ง stool occult blood จะพบเม็ดเลือดแดง partial ในอุจจาระ
การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาตำแหน่งของจุดเลือดออก ได้แก่ การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน (esophagogastroduodenoscopy) และการทำ barium enema
แพทย์สั่งตรวจ (HCT),(Hb),(BUN) และ(Cr) ในเลือด ช่วยประเมินการสูญเสียเลือด โดยตรวจ(PT),(PTT), (INR)(L.FT) เพื่อดูความผิดปกติของตับ ช่วยบอกภาวะตับแข็ง และนัดตรวจ Gastroscope และใส่ Naso gastric tube เพื่อระบาย สารคัดหล่งในกระเพาะอาหาร และให้ Potassium chlorine 60 mEq Iv drip 60 cc/hr.
เนื่องจากผู้ป่วยมีอาอาการคลื่นไส้อาเจียนเป็นเลือดและอุจจาระปนเลือด จึงทำให้ Potassium ในเลือดต่ำ
การรักษา
มีหลักในการรักษา ได้แก่การเพิ่มปริมาตรเลือดไหลเวียนให้กลับสู่ปกติโดยเร็ว ทำให้เลือดหยุด และป้องกันไม่ให้เลือดออกช้ำรักษาโรคซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะเลือดออกดังนี้
การรักษาหรือแก้ไขภาวะช็อกโดยให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด และสารน้ำทางหลอดเลือดคำ เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่ลดลงแก้ไขภาวะขาดสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
การให้ยา ได้แก่ ยาลดการหลั่งกรด เช่น กลุ่ม H2 receptor antagonist (H2 RA) กลุ่ม Proton Pump
Inhibitors(PPI) ยา Splanchnic vasoconstrictors ใช้เพื่อลด portal venous flow ยาระงับประสาท ยาประเภทAnticholinergic
การผ่าตัดในกรณีฉุกเฉิน เลือดออกไม่หยุด
อาหารควรหลีกเลี่ยงอาหารรสจัด กาแฟ น้ำอัดลม ยาแก้ปวด nonsteroid anti-inflammatory drug
(NSAIDs) และยาประเภทสเตียรอยค์
5.การพักผ่อน ควรพักผ่อนทั้งค้านร่างกาย และจิตใจ จะทำให้ผู้ป่วยหายป่วยเร็วขึ้น
การรักษา โดยการให้ยา KCl 60 mEq ใน 0.9%NSS 1000 ml Iv rate 60 cc/hr.ทางลอดเลือดดำ เนื่องจากมีค่า KCl ต่ำและให้ยา Omeprazole เพื่อลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร และมีแพลนจะทำ Gastroscope เพื่อหาสาเหตุของภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน
สาเหตุของภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน
โรคทางเดินอาหารส่วนบน เช่น โรคกระเพาะและโรคลำไส้อักเสบจากแผลเปบติก (peptic uicer) สาเหตุหลักของ peptic ulccr คือ Helicobacter pylori infection และการรับประทานยาแก้ปวดในกลุ่มmonsteroid anti-infammatory drug(NSAIDs) รวมทั้ง aspirin แผลที่เกิดจากความเครียด แผลจากการดื่มสุราหลอดเลือดโป่งพองที่หลอดอาหาร
โรคที่อวัยวะข้างเคียง เช่น โรคทางเดินน้ำดีทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินน้ำดี(hemobilia)
โรคทางร่างกายทั่วไป เช่น การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ยังไม่มีการบอกสาเหตุที่แน่ชัดเนื่องจาก แพทย์ยังไม่ทำGastroscope เพื่อหาสาเหตุและวินิจฉันโรคสุดท้าย
แต่ผู้ป่วยบอกว่า รับประทานอาหารไม่ตรงเวลา และเมื่อเจ็บป่วยจะซื้อยาแก้ปวดมารับประทานเอง
Problem list
Potassium และ Sodiumในเลือดต่ำ
2.ขาดการออกกำลังกาย
3.นอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ
ผลแลปที่ผิดปกติ ล่าสุดวันที่ล่าสุด 21/08/2565
BUN 5 mg/dL ต่ำ
Creatinine 0.63 mg/dL ต่ำ
Chlorine 115 mmol/L สูง
Total CO2 21 mmol/L ต่ำ
ล่าสุดวันที่20/08/2565
PLT 105 K/uL ต่ำ
Monocytes 14 %M
4.มีภาวะวิตกกังวล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เกิดภาวะไม่สมดุลของ Electrolytes ในร่างกาย เนื่องจากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนปนเลือด และอุจจาระเป็นสีดำปนเลือด
SD:ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการเหนื่อยเพลียมีการ2วันก่อนมีอาการคลื่นไส้อาเจียนออกมามีเศษอาหารปนเลือด อุจจาระเป็นสีดำปนเลือด
OD: -ค่า Potassium chloride 2.8 mmol/L ต่ำ
-ค่า Sodium chloride 134 mmol/L ต่ำ
-สีหน้าของผู้ป่วยดูอ่อนเพลีย ไม่ค่อยมีแรง มีถ่ายอุจจาระสีดำปนเลือดและมีคลื่นไส้อาเจียน เป็นเศษอาหารปนเลือด
-ผู้ป่วยได้รับยา KCl 60mEqใน 0.9 Nss 1000 mlrate 60cc/hr.
ข้อมูลสนับสนุน
วัตถุประสงค์
เพื่อให้อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายกลับสู่ภาวะปกติ
เกณฑ์การประเมิน
อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายปกติ
K 3-55 mEq/l
Cl 98 – 107 mEq/l
ไม่มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
รู้สึกตัวดี ไม่มีอาการสับสนในใจ
ไม่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง
1.ประเมินภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ในร่างกายจากอาการแสดง เพื่อประเมินอาการเบื่องต้นของผู้ที่ไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์
2.ติดตามดู EKGถ้าพบinterval ยาว T wave เตี้ยและมี U wave ต้องรีบรายงานแพทย์ทันที เพื่อป้องกันการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ
3.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ชนิด KCl 60mEqใน 0.9 Nss 1000 mlrate 60 cc/hrและ 0.9 NaCl 1000 ml Iv load in 1 hr.ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตุอาการผิดปกติหลังการให้ยาเพื่อเพิ่มระดับ Nacl และ KCl ในเลือด เพื่อเพิ่มระดับ Nacl และ KCl ในเลือด
4.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 hr.เวลาที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่มีโปรแตสเซียมผสมอยู่ เพื่อดูอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่ได้รับ
5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
กิจกรรมการพยาบาล
การประเมินผล
21/08/2565
อาการไอเป็นเลือดลดลง และ ไม่มีเลือดกำเดาไหล
วิตกกังวล เนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็นเกี่ยวกับโรคที่เป็นและขาดความรู้เกี่ยวกับโรค
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยถามว่าสรุปแล้วผมเป็นโรคอะไร แล้วผมจะหายดีไหมกลับบ้านได้ตอนไหน
OD : สีหน้ามีความวิตกกังวลหน้านิ่วคิ้วขมวด
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนได้มากขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นลดลง- สีหน้าดูดีขึ้น ไม่มีหน้านิ่วคิ้วขมวด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วย เพื่อประเมินความวิตกกังวลของผู้ป่วยว่ามีระดับความวิตกกังวลมากน้อยเพียงใด
2.รับฟังปัญหาของผู้ป่วย เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ได้ระบายความ รู้สึก เพื่อให้ผู้ป่วยได้ระบาดความรู้สึกเพื่อจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น
3.อธิบายเกี่ยวกับโรคให้ผู้ป่วยทราบตามความเหมาะสมและให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัว ให้เข้าใจเพื่อให้ผู้ป่วยรู้แนวทางในการดูแลตนเองและลดความวิตกกังวลและหวาดกลัว เพื่อให้ผู้ป่วยรู้แนวทางในการดูแลตนเองและลดความวิตกกังวลและหวาดกลัว
4.แนะนำผู้ป่วยให้ปฏิบัติในสิ่งที่จะชาวยให้หายเครียดหรือไม่คิดถึงความเครียดนั้น เช่น อ่านหนังสือ ฟังเพลง เพื่อให้ผู้ป่วยไม่คิดถึงเรืองที่ตนเองกังวล
5.ให้ผู้ป่วยได้คุยกับผู้ที่ป่วยด้วยโรคเดียวกันเพื่อแลกเปลี่ยนปรสบการณ์ เพื่อแลกเปลี่ยนปรสบการณ์
1 more item...
นอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ เนื่องจากมีเสียงรบกวน
ข้อมูลสนับสนุน
SD : - ผู้ป่วยบอกว่ามานอนที่โรงพยาบาล นอนไม่ค่อยหลับ มีเสียงดังทั้งคืน
OD : - ผู้ป่วยมีอาการ หาวนอน ง่วงซึมและนอนตอนกลางวันบ่อย
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ
เกณฑ์ประเมินผล
1.ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนได้ต่อเนื่องมากขึ้น 6-8 ชั่วโมง
2.ไม่มีอาการบ่งชี้ว่านอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ เช่น หาวบ่อย อ่อนเพลีย นอนกลางวันบบ่อย
1 more item...
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
ข้อมูลสนับสนุน
SD : - ผู้ป่วยบอกว่าคลื่นไส้อาเจียนอาเจียนออกมาเป็นเลือดถ่ายอุจจาระสีดำ ปนเลือด
OD : - ผู้ป่วยได้รับยา Transamide 250 mg/2M
PLT 100500 K/uL
วัตถุประสงค์
เกณฑ์ประเมินผล
ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาการอาเจียนออกมาเป็นเลือดถ่าย
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะนอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ เพื่อประมินอาการในผู้ป่วย
2.ดูแลความสะอาดในช่องแหลังรับประทานอาหารทุกครั้งด้วยน้ำสะอาด เพื่อลดการติดเชื้อและเพื่อไม่ให้เกิดเลือดออก
3.ให้การพยาบาลอย่างนิ่มนวนเพื่อป้องกันการเลือดออก เพื่อป้องกันการเลือดออก
4.เลี่ยงยาที่มีผลต่อเกล็ดเลือดต่ำ เช่น Aspirin ไม่ให้เพราะ Aspirin เพาะAspirinเป็นยาละลายลิ่มเลือด
5.ให้ยาตามแผนการรักษา คือTransamide 250 mg/2M และสังเกตุอาการที่ผิดปกติ เพื่อต้านการลพลายลิ่มเลือด
6.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อติตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง
การประเมินผล
21/08/2565
สีหน้าผู้ป่วยดูดีขึ้น ไม่มีอาการหน้านิ่วคิ้วขมวด ความวิตกกังวลน้อยลง
เพื่อป้องกันเลือดออกในผู้ป่วย
พยาธิสภาพ