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Fármacos utilizados en la insuficiencia cardiaca - Coggle Diagram
Fármacos utilizados en la insuficiencia cardiaca
Introducción
La insuficiencia cardiaca se produce cuando el rendimiento del órgano es inadecuado para proveer el oxígeno necesario
La causa más común en la insuficiencia cardiaca en EU es la enfermedad arterial coronaria
con hipertensión como un factor importante
Es una enfermedad progresiva que se caracteriza por reducción gradual del rendimiento cardíaco
Calificada en muchos pacientes por episodios de descompensación aguda que requieren hospitalización
2 principales tipos de insuficiencia cardiaca
Insuficiencia sistólica (50%)
Mecanismo de bombeo mecánico reducido (contractibilidad)
Se cree que defecto primario en la insuficiencia sistólica temprana reside en las propiedades fundamentales de acomplamiento excitación-contracción del miocardio
Involucra también muchos otros procesos y órganos
Reflejo barorreceptor
SNS
Riñones
Angiotensina II
Aldosterona
Apoptosis de células cardíacas
Fracción de eyección reducida (
HFrEF
)
Pacientes más jóvenes
Insuficiencia diastólica
Rigidez y pérdida de la relajación adecuada
Reducción del llenado y el rendimiento cardiaco
Fracción de eyección puede ser normal (preservada,
HFpEF
) aunque volumen sistólico esta reducido
Proporción de pacientes se incrementa con la edad
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca
Sindrome de etiología multifactorial que pueden afectar uno o ambos ventrículos
Insuficiencia de bajo gasto
Gasto cardíaco por debajo del rango normal
Disfunción sistólica
Gasto cardiaco reducido y fracción de eyección significativamente reducida
FE < 45%, Normal > 60%
Tipico en la insuficiencia aguda, en particular la que es resultado de un infarto de miocardio
Disfunción diastólica
Ocurre como resultado de la hipertrofia y la rigidez del miocardio
Aunque gasto cardíaco se reduce, la fracción de eyección puede ser normal
Por lo general
NO
responde bien a fármacos inotropicos positivos
Insuficiencia de gasto elevado
Forma rara de insuficiencia cardíaca
En esta, las demandas del cuerpo son tan grandes que incluso el aumento del gasto cardíaco es insuficiente
Puede ser resultado de hipertiroidismo, beriberi, anemia y derivaciones arteriovenosas
Responde mal a los fármacos de este tema jaja
Se trata corrigiendo causa subyacente
Principales signos y síntomas de todos los tipos
Taquicardia
Disminución de la tolerancia al ejercicio
Más fatiga muscular rápida es la principal consecuencia directa de la disminución del gasto cardíaco
Las otras manifestaciones son resultado de los intentos del cuerpo de compensar el defecto cardiaco intrínseco
Dificultad para respirar
Cardiomegalia
Edema periférico y pulmonar (la congestión de la insuficiencia cardiaca congestiva)
Compensación neurohumoral (extrínseca) implica 2 mecanismos principales
Sistema nervioso simpático
Respuesta hormonal renina-angiotensina-aldosterona
El reflejo barorreceptor parece reestablecerse con menor sensibilidad a la presión arterial, en pacientes con insuficiencia cardiaca
Como resultado la entrada sensorial del barorreceptor al centro vasomotor se reduce incluso a presiones normales
Tono simpático de salida aumenta y el parasimpático disminuye
El incremento del tono simpatico causa taquicardia, aumento de la contractilidad cardiaca y del tono vascular
Vasoconstricción aumenta la poscarga
Lo que reduce aun más la fracción de eyección y el gasto cardiaco
Después de exposición relativamente corta para aumentar el impulso simpático se producen cambios complejos de regulación negativa en el sistema efector de adrenorreceptor beta 1 de la proteína G cardíaco
Dan como resultado efectos estimulantes disminuidos
Activación excesiva de beta puede conducir a fuga de calcio de la SR a través de los canales RyR y contribuye a la rigidez de los ventriculos y las arritmias
La recaptura de Ca en la SR por SERCA tambien puede verse afectada
Tambien aumenta las caspasas, enzimas responsables de la apoptosis
Aumento de producción de angiotensina II conduce a
Mayor secreción de aldosterona (con retención de sodio y agua)
Aumento de la poscarga
Remodelación del corazón y los vasos sanguíneos
Péptidos natriuréticos liberados del corazón
Pro-péptido natriurético cerebral N-terminal
se ha utilizado como marcador sustituto de la presencia y severidad de la insuficiencia cardiaca
Dentro del corazón hay cambios inducidos por insuficiencia en el manejo del calcio en el SR por SERCA
En factores de transcripción que conducen a hipertrofia y fibrosis
En función mitocondrial que es esencia en la producción de energia en el corazon con exceso de trabajo
En canales ionicos, en especiallos de potasio, que facilitan la arritmogenesis una causa principal de muerte por IC
Mecanismo compensatorio intrínseco más obvio es la
hipertrofia miocárdica
Aumento de masa muscular ayuda a mantener el rendimiento cardiaco
Después de un efecto beneficioso inicial, hipertrofia puede conducir a cambios isquemicos, deterioro del llenado diastolico y alteraciones en la geometria ventricular
Remodelación
es el termino que se aplica a la dilatación (a parte de la ocasionada por estiramiento pasivo) otros cambios estructurales lentos que ocurren en el miocardio estresado
Puede incluir proliferación de células del tejido conectivo, asi como celulas anormales del miocardio con algunas caracteristicas bioquimicas de los miocitos fetales
Miocitos en el corazón que falla mueren a un ritmo acelerado a través de la apoptosis, dejando a los miocitos restantes sujetos a un estrés aún mayor
Fisiopatología del rendimiento cardiaco
Rendimiento cardiaco es una función de cuatro factores principales
Precarga
Precargas superiores a 20-25 mmHg producen congestión pulmonar
Precarga suele aumentar en la insuficiencia cardiaca debido al incremento de volumen sanguíneo y del tono venoso
Aumento de la longitud de la fibra o la presión de llenado aumenta la demanda de oxígeno en el miocardio
Reducción de la presión de llenado es el objetivo de la restricción de la sal y la terapia diurética en la insuficiencia cardiaca
Farmacos venodilatadores reducen la precarga al redistribuir la sangre desde el pecho hacia las venas periféricas
Poscarga
Es la resistencia contra la cual el corazón debe bombear sangre y esta representada por la impedancia aórtica y la resistencia vascular periférica
A medida que disminuye el gasto cardíaco en la insuficiencia crónica, se produce un aumento reflejo de la resistencia vascular periférica
Mediado por el incremento del flujo simpático y las catecolaminas circulantes y por activación del sistema renina-angiotensina
Endotelina, peptido vasoconstrictor también esta involucrado
Esto prepara el escenario para el uso de fármacos que reducen el tono arteriolar en la insuficiencia cardiaca
Contractilidad
Musculo cardiaco de insuficiencia crónica de bajo gasto demuestra reducción en la contractilidad intrínseca
A medida que contractlidad disminuye, hay reducción en la velocidad de acortamiento muscular
Corazón todavía puede aumentar en todas estas medidas de contractilidad en respuesta a los fármacos inotrópicos
Frecuencia cardiaca
Es un determinante principal del gasto cardiaco
A medida que la función intrínseca del corazón reduce en la insuficiencia y disminuye el voluem sistólico, un aumento de la frecuencia cardiaca (mediante la activación simpática de los adrenorreceptores beta)
Es el primer mecanismo compensatorio para mantener el gasto cardiaco
Taquicardia limita el tiempo de llenado diastólico y el flujo coronario
Esto promueve aun más la tensión del corazón
Fármacos bradicardicos pueden beneficiar a los pacientes con alto ritmo cardiaco
Farmacología básica de los medicamentos utilizados en la insuficiencia cardiaca
Fármacos de primera línea que se utilizan en este trastorno son los diuréticos, IECAS, agonistas beta y bloqueadores beta
Digitalis
Es el nombre del género de plantas que proporcionan la mayoría de los glucósidos cardiacos
Química
La digoxina es el prototipo
Se obtiene de digitalis lanata
Su ingestión a veces causa envenenamiento
Farmacocinética
Digoxina es entre 65-80% absorbido después de la administración oral
Otros glucósidos varían de cero hasta cerca de 100%
Una vez en sangre se distribuyen ampliamente en los tejidos, incluido el SNC
Digoxina no es extensamente metabolizada, casi 2/3 es excretada sin cambios en los riñones
Depuración renal es proporcional a la depuración de la creatinina
Vida media es de 36-40 horas
Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal
Farmacodinamia
Inhiben la Na/K ATPasa
el transportador unido a la membrana a menudo llamado
bomba de sodio
Probable que esta acción inhibidora sea responsable del efecto terapeutico inotropico positivo (contractilidad aumentada)
Y parte importante de la toxicidad
Efectos cardiacos
Efectos mecánicos
Incrementan la contracción del sarcómero cardiaco al aumentar la concentración de calcio libre en la proximidad de las proteínas contractiles durante la sístole
Incremento de calcio es resultado de proceso de 2 pasos
Un aumento de la concentración de sodio intracelular debido a inhibición de la Na/K ATPasa
Reducción relativa de la expulsión de calcio en la célula por el translocador de sodio-calcio causado por el aumento de sodio intracelular
Aumento de calcio citoplasmático es secuestrado por SERCA en el SR para su posterior liberación
Resultado neto es aumento característico de la contractilidad cardiaca
Velocidad de desarrollo de la tensión y de la relajación aumentan con poco o ningún cambio en el tiempo hasta la tensión máxima
Efectos eléctricos
Acciones directas y autónomas
Acciones directas sobre las membranas
Prolongación temprana y breve del potencial de acción, seguida de un acortamiento (en especial la fase de meseta)
Disminución en la duración del potencial de acción es el resultado de una mayor conductancia de potasio, causada por el aumento del calcio intracelular
Acciones autonómicas
Implican tanto al sistema simpático como parasimpático
En dosis terapéuticas bajas predominan los efectos parasimpaticomimeticos cadioselectivos
Efectos bloqueadores de atropina cuentan para una porción significativa de los primeros efectos eléctricos del digitalis
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Debido a que la inervación colinérgica es mucho más rica en las aurículas, estas afectan la funcion nodal AV y auricular más que la ventricular o Purkinje
A concentraciones más altas
Potencial de membrana en reposo se reduce (se hace menos negativo) como resultado de la inhibición de la bomba de sodio y del potasio intracelular reducido
A medida que toxicidad progresa, aparecen pospotenciales despolarizantes oscilatorios siguiendo potenciones de acción normalmente evocados
Pospotenciales (posdespolarizaciones retardadas, DAD) estan asociados con la sobrecarga de las reservas de calcio intracelular y las oscilaciones en la concentraciones de iones de calcio intracelular libre
Cuando los potenciales posteriores alcanzan el umbral, provocan potenciales de acción (despolarizaciones prematuas, palpitaciones ectópicas) que estan acoplados a los potenciales de acción normales precedentes
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Manifestaciones más comunes de toxicidad
Ritmo de unión auriculoventricular
Despolarizaciones ventriculares prematuras
Ritmo bigeminado
Taquicardia ventricular
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Puede causar cualquier arritmia
Efectos en otros órganos
Tracto GI es el sitio más común de toxicidad por digitalis fuera del corazón
Anorexia
Náuseas
Vómito
Diarrea
Causada en parte por efectos directos en GI y en parte por acciones del SNC
Efectos del SNC
Estimulación de la zona desencadenante vagal y quimiorreceptora
Desorientación y alucinaciones sobre todo en ancianos, y trastornos visuales
Tx percepción del color
Ginecomastía efecto raro
Interacciones con potasio, calcio y magnesio
El potasio y el digitalis interactuan de 2 maneras
Inhiben la unión de cada uno a Na/K ATPasa
Por tanto, hipercalcemia reduce las acciones inhibidoras de enzimas de los glucósidos cardiacos
Hipocalcemia facilita estas acciones
Hiperpotasemia inhibe el aumento de la automaticidad cardiaca
Potasio extracelular moderadamente aumentado reduce los efectos tóxicos del digitales
Calcio facilita las acciones tóxicas de los glucósidos cardiacos
Al acelerar la sobrecarga de las reservas de calcio intracelular que parece ser responsable de la automaticidad anormal inducida por el digitalis
Hipercalcemia aumenta el riesgo de arritmia estimulada por el digitalis
Efectos de magnesio son opuestos a los del calcio
Otros inotropicos positivos usados en insuficiencia cardiaca
Bipiridinas
Milrinona
Compuesto bipiridina que
inhibe la isoenzima de fosfodiesterasa 3 (PDE-3)
Activa por vía oral asi como parenteral, pero solo disponible en forma parenteral
Vida media de eliminación de 3-6 horas
10-40% se excreta en la orina
Farmacodinámica
Aumentan la contractilidad del miocardio incrementando el flujo de calcio hacia el interior en el corazon durante el potencial de acción
Tmb pueden alterar los movimientos intracelulares de calcio al influir en el SR
Importante efecto vasodilatador
La inhibición de fosfodiesterasa da como resultado aumento en el cAMP y de la contractilidad y la vasodilatación
Menos probabilidades de causar toxicidad de la MO e hígado pero provoca arritmias
Sólo se usa por IV y solo para insuficiencia cardiaca aguda o exacerbación grave de insuficiencia cardíaca crónica
Beneficiosos en algunos pacientes con HErEF aguda, rara vez beneficiosos y a menudo perjudiciales en la insuficiencia crónica y la HFpEF
Agonistas de adrenorreceptores beta
Dobutamina
Agonista B1 selectivo que más se ha usado en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada aguda
Vía parenteral puede incrementar el gasto cardiaco, junto con una disminución de la presión del llenado ventricular
Se han reportado casos de taquicardia y un incremento del consumo miocardico de oxígeno
Potencial para producir angina o arritmias en pacientes con arteriopatia coronaria es importante. al igual que taquifilaxia que acompaña uso de cualquier estimulante beta
Infusión intermitente de dobutamina puede beneficiar a algunos pacientes que padecen insuficiencia cardiaca crónica
Dopamina
Se ha utilizado en la insuficiencia cardiaca aguda
Util si existe necesidad de aumentar la presión arterial
Fármacos sin efectos inotrópicos positivos
Estos fármacos no inotropicos positivos constituyen el tratamiento de primera linea para la insuficiencia cardiaca crónica
Diuréticos, IECAS, antagonistas de receptores de angiotensinam antagonistas de la aldosterona y los bloqueadores beta
En la insuficiencia aguda, los diuréticos y los vasodilatadores desempeñan funciones importantes
Diuréticos
Furosemida
Mejores fármacos para tratar insuficiencia cardiaca
Disminuyen la retención de sal y agua, el edema por medio de efectos renales y los sintomas de insuficiencia cardiaca
Carecen de efecto directo sobre la contractilidad cardiaca
Su principal mecanismo de acción hemodinámica es reducir la presión venosa y la precarga ventricular
Reducción del tamaño del corazón que lleva a eficiencia de bombeo mejorada, es muy importante en la insuficiencia sistólica
En la insuficiencia cardiaca asociada con hipertension, la reducción de la presion arterial también disminuye la poscarga
Espironolactona y esplerenona
Diuréticos antagonistas de la aldosterona esteroideos
Generan beneficio adicional de disminuir la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca grave que también reciben IECAS y otra terapia estándar
Mecanismo de accion posible de este beneficio es que aldosterona tambien puede causar fibrosis miocárdica y vascular y disfuncion de barorreceptor, además de sus efectos renales
IECAS, ARA II y agentes relacionados
IECAS (ej captopril)
Reducen la resistencia periférica y disminuyen poscarga
Reducen la retencion de sal y agua (aminorando la secreción de aldosterona) y de esa manera reducen la precarga
Reducción de los niveles de angiotensina tisular reduce la actividad simpática a través de la disminución de los efectos presinápticos de la angiotensina sobre la liberación de norepinefrina
Reducen la remodelación a largo plazo del corazón y los vasos, un efecto que puede ser observada en la mortalidad y la morbilidad
ARA II (ej losartán)
Efectos beneficiosos similares a los de los IECAS
En combinación con el sacubrilo, valsartan aprobado para el HFeEF
Considerarse en pacientes que no toleran los IECAS debido a la tos incesante
Vasodilatadores
Eficacez en la insuficiencia cardiaca aguda porque proporcionan una reducción de la precarga (por venodilatación) o reduccion de la poscarga (por dilatacion arteriolar)
Vasodilatación a largo plazo por hidralazina y dinitrato de isosorbide también puede reducir el remodelado perjudicial del corazón
Sin embargo, tx de descompensación aguda no ralentiza de manera confiable la progresión de la insuficiencia cardiaca en la mayoría de los pacientes
Nesiritida
Forma sintética del peptido endogeno péptido natriurético cerebral BNP
Aprobada para la insuficiencia cardiaca aguda (no crónica)
Aumenta el cGMP en las células de músculo liso y reduce el tono venoso y arteriolar en preparaciones experimentales, tmb causa diuresis
Vida media corta de 18 minutos, una dosis en bolo IV, seguida de infusión continua
Efecto adverso más común es la hipotensión excesiva
Neprilisina
Inhibición de la enzima endopeptidasa neutra
Se encarga de la degradación de BNP y de peptido natriuretico auricular, angiotensina II, bradicinina y otros peptidos
Sacubitril
Profármaco que se metaboliza hacia un inhibidor de neprilisina activo
Valsartan mas sacubitril aprobada para uso en HFrEF
Superior al enalapril en reduccion de cifras de troponina T de alta sensibilidad y rehospitalización de px con HFrEF descompensada
HFpEF no muestra mejoría con estos
Concentraciones plasmáticas de BNP endogeno aumentan en la mayoría de px cpn insuficiencia cardiaca
Se correlaciona con gravedad
Medicion del precursor del plasma, NT-proBNP es prueba diagnóstica o pronostica util utilizado como marcador sustituto en análisis clínicos
Bloqueadores de adrenorreceptores beta
La mayoría de px con insuficiencia cardiaca crónica responden favorablemente a ciertos bloqueadores beta a pesar de que estos fármacos pueden precipitar una descompensación aguda de la función cardiaca
Bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol
Mostraron reduccion en la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca severa estable
Mecanismo beneficioso
Atenuación de efectos adversos de altas concentraciones de catecolaminas (incluida la apoptosis)
Regulacion positiva de los receptores beta
Disminución de la frecuencia cardiaca
Reducción de la modelación mediante la inhibicion de la actividad mitógenica de las catecolaminas
Otros fármacos
Proteínas neurorreguladores tienen efectos cardiacos como neurales
Proteína GGF2 neuregulina (cimaglermina) beneficia la función cardiaca en varios modelos de insuficiencia cardiaca en animales
Fármacos para tratar la diabetes tipo 2
liraglutida, agonista de GLP1 reduce de manera no significativa muerte, tasas de infarto del miocardio, apoplejia no mortal y hospitalizacion por insuficiencia cardiaca
Las gliflozinas, como la empagliflozina son inhibidores de SGLT2 que aumentan excrecion renal de sodio asi como excrecion de glucosa
Reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en px con DM2
Farmacología clínica de medicamentos utilizados en la insuficiencia cardiaca
Extracción de sodio
Pilar principal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática, en especial si hay edema
En caso de insuficiencia muy leve, se puede intentar un diurético tiazídico, pero por lo general se requiere un diurético de asa como la furosemida
Pérdida de sodio causa pérdida secundaria de potasio, peligrosa si se le debe administrar digitalis al paciente
Hipocalcemia se puede tratar con suplementos de potasio o mediante adición de un inhibidor de la ACE o un diurético ahorrador de potasio como la espironolactona
Espironolactona o eplerenona deberian considerarse en todos lo pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave