Uma mulher de 55 anos chega para atendimento com queixa de dor tipo cansaço e edema nos membros inferiores. Relata não notar as queixas ao acordar, mas que com o passar do dia vê que o edema se instala nas duas pernas, sendo mais intenso à esquerda. Ela observou veias dilatadas pela primeira vez há 20 anos, quando estava grávida. No início não apresentavam nenhum desconforto, mas, nos últimos 3 anos, este se tornou muito constante e prejudicando suas atividades diárias. Ela diz que a mãe tem caso muito parecido e que seu médico disse ter surgido por uma trombose, por não ter tratado, apresentou hemorragia e agora tem uma úlcera na perna esquerda. Ao exame, seu índice de massa corporal (IMC) é de 32 kg/m2, pressão arterial de 130/85 mmHg, pulso de 72 bpm e frequência respiratória de 17 irpm. O exame cardíaco, pulmonar e abdominal é normal. Suas pernas mostram edema bilateral ate meio das panturrilhas, mais intenso à esquerda, simétrico, com cacifo, veias salientes e varicosas na face interna da perna esquerda, máculas castanhas de um milímetro no pé e no tornozelo esquerdo. Os pulsos femorais, poplíteos e distais estão fortes e regulares

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

Conceito

Formação de trombos nas veias profundas, isto é, aquelas situadas abaixo da fáscia muscular, dos membros inferiores ou superiores ou ainda nas veias centrais

INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

Conceito

Alterações decorrentes da dilatação das veias dos membros inferiores, determinadas pela hipertensão venosa, secundária a lesões primárias da parede das veias e das válvulas ou secundária à trombose venosa

Epidemiologia

É a 3ª causa de óbito vascular no mundo

Brasil

Responsável por 28.000 internações anuais no Sistema Único de Saúde (SUS)

5.000 óbitos anuais

Mais comumente nos membros inferiores em até 80% dos casos

Seio sagital superior (encéfalo), veias viscerais e membros superiores, cerca de 3% dos casos.

População hospitalizada: incidência pode aumentar em 10 vezes

Em torno de 100 a 120/100.000

População geral

Varia de 1 a 2/100.000 habitantes até 50 a 60/100.000

Epidemiologia

Varizes (excluindo-se formas mais leves como telangiectasias e
veias reticulares) em 47,6% da população,

37,9% em homens

50,9% em mulheres.

Fatores de risco

Idade

Mais comum após os 40 anos de idade

Imobilização

Incidência maior por período superior a 3 dias

TVP prévio

Obesidade

Varizes

Infecções

Genética

Neoplasias

Anticoncepcionais

Gravidez e puerpério

Insuficiência cardíaca

Fatores de risco

Idade avançada

Obesidade

Sexo feminino

Genética

Fisiopatologia

Tríade de Virchow

Estase

Hipercoagulabilidade

Lesão endotelial

Diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo e de volume de fluxo

Distúrbio do fluxo laminar

Depósito de hemácias, plaquetas e leucócitos

Aumento na concentração de fatores de coagulação

Aumento na concentração local de ADP

Prevenção da chegada local e/ou destruição de fatores antiagregantes e anticoagulantes

Hipóxia do endotélio

Exposição do subendotélio

Plaquetas: acúmulo local

Ativação da coagulação

Libera tromboxano A2 e adenosina difosfato (ADP)

Agregação plaquetária e formação de fibrina (consistência do trombo)

Liberação local: fator tissular

Acúmulo de leucócitos e micro-partículas geradas pelos glóbulos brancos induzidas por p-selectina

Ativando fatores VII, IX e X que, na presença dos cofatores VIII e V, formam a trombina

Ativação do fator XII por contato com
o colágeno = mais agregação plaquetária.

Hemofilias: primária e secundária

Genética

Fator V de Leiden; mutação no gene da protrombina

Aumento dos fatores de coagulação, com VIII e XI.

Diminuição dos inibidores da coagulação

Aumento de fatores que promovem a coagulação.

Diminuição de fatores anticoagulantes

Atividade fibrinolítica

Classificação

CEAP

Clínica

C0: Assintomática

C1: Telangiectasias e veias articulares

C2: Varizes sem edema

C3: Varizes com edema

C4:Alterações de pele: lipodermatoesclerose, atrofia branca, dermatite ocre

C5: Úlcera varicosa cicatrizada

C6:Úlcera varicosa ativa

Etiologia

Congênita

Primária

Secundária

Anatomia

Sistema venoso superficial

Sistema venoso profundo

Veias perfucomunicantes

Patofisiologia

Refluxo

Obstrução e refluxo

Obstrução

Fisiopatologia

Diagnóstico

Tratamento

Quadro Clínico

Diagnóstico

Tratamento

Diagnóstico diferencial

Primária

Degeneração primária da parede venosa

Diminuição das fibras de colágeno e elastina, musculatura lisa da parede

Enfraquecendo e favorecendo dilatação.

Válvulas venosas perdem a sua função, determinando
insuficiência valvular e refluxo venoso.

Secundária

Alterações do sistema profundo (refluxo e/ou
obstrução),

Sobrecarga do sistema superficial.

Congênita

Pós-trombóticas

Pós-traumáticas

Aplasia

Hipoplasia

Fístulas arteriovenosas no
sistema venoso profundo.

Sequelas de episódios de TVP

Traumatismos penetrantes

Sequela: fístulas arteriovenosas

GRUPO 1: Priscila Moreira, Jordana Roque, Anna Elysa Cabral, Stephanny Moreira , Mayara Soares, Pedro Paulo

Exame físico

Exames laboratoriais

Edema

Eritema

Dor

Cianose

Aumento da temperatura local

Dilatação sistema nervoso superficial

Empastamento muscular

Dor à palpação

Exames de imagem

Avaliação predição clínica

Score de Wells

Recomendado a anamnese e o exame físico, combinados com a realização de testes laboratoriais e exames de imagem

Baseado em fatores de risco e sinais e sintomas

Teste D Dímero

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um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um marcador específico de TVP

Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade

Os testes de ELISA e ELFA (testes de enzyme-linkedimmunofluorescence), ou de látex quantitativo, são considerados de alta sensibilidade;

Deve ser utilizada apenas em pacientes de baixa probabilidade clínica para TVP,

Seus resultados geralmente são divididos em grupos

intermediário (351-500 ng/mL)

positivo (>500 ng/mL)

negativo (<350 ng/mL)

USG Doppler

Mais frequentemente utilizado

Venografia / flebografia

Para avaliar a ausência ou presença de compressibilidade das veias e a ecogenicidade intraluminal.

Anatomia

Padrão ouro

Porém tem limitações devido ao alto custo, contraindicação em pacientes com insuficiência renal, invasivo e causa desconforto

Utilizado apenas quando o diagnóstico não foi possível com outras técnicas

Anamnese

Fatores de risco e história paciente

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Sinal de Pratt

Dor na panturrilha a palpação

Sinal de Homans

Sensibilidade com dorsiflexão no pé

Categoriza os pacientes com probabilidade baixa, moderada ou alta de TVP

Referências: trombose venosa profunda projeto diretrizes SBACV 2015, BMJ best practice, trombose venosa profunda prof Dr Hussein Amin Orra; Rutherford Cirurgia Vascular 8ª edição; Manual de Angiologia e Cirurgia Vascular e Endovascular

Celulite

Laceração dos músculos da panturrilha/ ruptura do tendão de aquiles

Hematoma nos músculos da panturrilha

Cisto de baker

Massa/tumor pélvico

A área afetada tende a ser menos que a da TVP

Margens cutâneas mais definidas que na TVP

Na USG não há TVP

Apresenta equimose cutânea, hematomas mesmo na ausência de lesão ou trauma

Na USG nao mostra trombose

Início súbito de dor na panturrilha

Sensibilidade da fossa poplítea

Na USG: fluido nos tecidos moles e visualização do cisto

Edema geralmente indolor

Uso de meias de compressão graduada

Na USG venosa pode apresentar massa obstrutiva

Alterações eczematozas e dermatite de estase na pele

Hidratação dermatológica na superfície acometida

Presença de úlceras venosas em MMII

Pentoxilfilina

Tromboflebite superficial

Fração flavonoica purificadamicronizada (FFPM)

Procedimentos invasivos

Safenectomia

Terapia endovenosa a laser ou ablação por radiofrequência

Escleroterapia com espuma

Angioplastia ilíaca

Colocação de stent

Atividade física

Facilita retorno venoso

Melhora a drenagem linfática

Unilateral ou assimétrico é o melhor sinal de TVP

História clínica

Sensação de peso nas pernas

Fadiga nas pernas

Dor/ Desconforto

Queimação e prurido na pele

Pioram ao final do dia

Piora quando permanece na posição ortostática

Melhora com a elevação das pernas

Exame físico

Sinais

Telengectasias

Veias reticulares

Corona flebctática

Palpação

Buscar protuberâncias condizentes com veias varicosas

Extensão, tamanho e local das veias

Exames complementares

USG duplex

Principal e mais importante

Identifica locais de obstrução e refluxo valvar

Fluxo retrogrado ou reverso, tempo de enchimento da valva > 0,5 segundos

Flebografia ascendente

Identifica o local e o nível da obstrução

Venografia por TC ou RNM

Fornece detalhes anatômicos excelentes

Útil para avaliar casos congênitos e complexos

USG intravascular

Revela anatomia venosa

TC de abdome e pelve

Usada para descartar compressão extrínseca como causa

Revela massa abdominal ou pélvica

Acomete as veias superficiais localizada abaixo da pele

Processo inflamatório é visivel

Farmacológico

Não Farmacológico

Medidas de Suporte

Anticoagulantes

Inicialmente Heparina de baixo peso molecular

Antagonista de vitamina K

Filtro de veia cava

Falha ou contraindicação na anticoagulação

Tratamento somente com AVK não é recomendado..

controle da dor com analgésicos

Elevação dos MMII

evitar tratamento prolongado com AINES e aspirina

Sintomas ocasionais

Sintomas habituais

Cansaço

Sensação de peso

Dor

Prurido

Formigamento

Ardor

Inchaço

Câimbras

Complicaçôes cutâneas

Úlceras

Trombose Venosa

Varicorragia

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Baixa mortalidade

Afeta 7% da população

Gravidez

Frouxidão ligamentar

Assintomático ou Oligossintomático

Com refluxo venoso superficial

Angiomas e varizes

Subcutâneo

1,5mg/kg/dia

Heparina não fracionada

Caso de insuficencia renal grave (clearence <30ml/min)

Em pacientes hospitalizados

Mais ou menos 5 dias

Dosar e fazer cálculo do RNI

Tem que dar em média entre 2-3

úlceras

Meias elásticas

Deambulação precoce

Erisipela de repetição

Flebite superficial

Pioram com a postura ereta o sentada, sendo pior no final do dia

Edema vespertino e perimaleolar

Desconforto

Tipos de acometimentos venosos

Telangectasias

Varizes propriemente dita

Microvarizes