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Técnica Cirúrgica, Procedimentos, Hérnias abdominais, Introdução, Tempos…
Técnica Cirúrgica
Procedimentos
Toracocentese
Indicação: diagnóstico coletar líquido do derrame pleural; alívio para derrames (terapeutico)
Contraindicação: Coagulopatias/RNI>2, infecção sobre o sítio, ventilação mecânica (relativa)
Complicações: Pneumotórax, hemorragias, hipotensão, edema
Técnica: 1 ou 2 espaços abaixo da perda dos sons; acima da 9a costela (diafragma); Entre coluna e linha axilar posterior
Evitar feixe vasculonervoso
Toracostomia/Drenagem
Indicações: trauma, pneumotórax, hemotórax, derrame pleural, empiema, quilotórax, muito espesso/seroso
CI: Coagulopatias,
Técnica: DD, braço levantado, Incisão seguindo arco costal, divulsionar com hemostática, perda pressão pleura,(colocar o dedo antes do tubo para identificar local) depois inserção do tubo preso por Kelly
Técnica de Bulau (5/6 EI) ou Monaldi (2)
Complicações: Hematoma, mal posicionamento, enfisema subcutâneo, pneumonia
Pericardiocentese
Indicação: Tamponamento cardíaco, pericardite purulenta, derrames extensos
CI: Indicação toracotomia, reacumulação rápida fluido, coagulopatia
Técnica: Punção de Marfan (abaixo xifoide apontando ombro); uso Doppler; Manter dreno até 72h
Complicações: Arritimias (corrente de lesão), pneumotórax, IAM, lesão de vísceras
Pericardiotomia
Indicação: Pericardite purulenta, Derrame pericárdico recorrente
Vias
Subxifoide (lembra Marfan com abertura da membrana pericárdiofrenica
Transdiafragmatica (priorizada laparostomia janela realizada em sequência
CI: aderência pleural, derrame traumático
Complicação: arritmia, EAP, pericardite
Acessos
Venoso periférico
Venoso central
Arterial
Intraósseo
Paracentese
Indicação: Ascite, Peritonite, fístula pancreática
Lavado Peritoneal diagnóstico
Toracocentese
Punção Lombar
Traqueostomias
Cricotireoidostomia
Laparostomia
Hérnias abdominais
Classificação de Nyhus
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Recidivada, acesso posterior com tela
Diástase
Afastamento bordas reto medial
Abdominoplastia
Hérnia Inguinal
Mais comuns: Epigástrica, umbilical, inguinal, femoral
Classificação: Redução, encarceramento, estrangulamento, internas, externas, intra parietais
Canal Inguinal: Cremaster, plexo pampinifomre, testicular,
Hérnias diretas passam medialmente aos vasos e indiretas lateral, pelo canal inguinal; Triângulo de Hasselback
Exame físico: Deitado ou em pé, manobra valsava,
Femorais mais comum em mulheres, alta chance estrangulamento; Técnica de macvay
Introdução
Pilares
Anatomia, Hemostasia, Anestesia, Assepsia
Halsted
7 mandamentos: Hemostasia, Assepsia, Light touch (gentilmente), Supply of blood, Tension-free, Even tissue Apposition (aproximação), Dead-space (evitar) (HALSTEAD)
Ambiente cirúrgico
Zona de Proteção (vestiários); Zona estéril (sala cirúrgica); Zona limpa
Conceitos
Porte (pequeno, médio, grande); Necessidade (emergência, urgência, eletiva); Ato (assético, potencial contaminado, contaminado);
Posicionamento equipe
Posicionamento paciente
Nomenclatura
Tomia (corte), stomia (comunicação), ectomia (retirada);
Prática: Avental e Luva*
Tempos Cirúrgicos
Hemostasia
Temporária
Compressão (gaze, compressa), garrote, manguito, oclusão Fogarty , medicamentosa (vasoconstritores locais)
Definitiva
Ligadura com fio, clampeamento, coagulação
Durante todos os tempos, controle hemorragia
Conceitos
Assepsia
Tentativa de eliminação da entrada de microorganismos em local estéril (Uso de avental, campos cirúrgicos)
Anti-sepsia
Procedimentos para impedir colonização; Desinfectar (Lavagem, uso de substâncias químicas)
Características de antisépticos: bactericida, bacteriostático, pH fisiológico, hipoalergênico
Álcool (desnatura proteínas, mais barato, amplo espectro mas desidrata); Clorexidina (rompe membranas, ação residual, amplo espectro, mas ototóxico); Iodo (oxida proteínas, amplo espectro, barato mas alérgico)
Material Cirúrgico
Limpeza Manual, Mecânica e Desinfecção
Artigos críticos (esterilizados, autoclave calor úmido, radiação ionizante, óxido de etileno); Semicríticos (pele não intacta ou mucosa) e não críticos (pele íntegra)
Preparação
Tricotomia, degermação e antissepsia (Pinça Collin?)
Diérese
Isolamento do local (campos), Delimitação incisão (fios, canetas, imaginário), fixação, sentido da incisão
Exérese
Biópsia
Excisional (completa) ou incisional; evitar queimaduras, fibrose, cicatriz e infecções; Formol 10%
Agulha fina, Punch, Shave, Curetagem (CI melanoma)
Síntese
*Prática: Suturas
Lesões
Infecções
Erispela
Mancha quente, delimitada, borda elevada; Strepto Bhemo A (celulite é + superficial); Tto: Atb e debridamento se necrose
Celulite
Borda plana mal delimitada; Strep Bhemo A (erispela do subcutâneo); Tto: Atb, repouso, acompanhar com caneta
Abcesso
Tumoração endurecida com sinais inflamatórios e membrana piogênica; S. aureus Tto: atb não funciona pois membrana, drenar.
Fleimão
Difusa e necrosante conjuntivo, S aureus, evolui com gangrena; Tto: Atb e desbridamento
Furúnculo
Necrosante folículo pilosebáceo, progride carbúnculo; Atb
Carbúnculo
Necrosante vários folículos; cirurgia+ Atb
Fasceíte necrozante
Fáscia e subcutâneo, rápida dissminação, dolorosa; Atb debridamento
Corpo estranho
Inflamação, fístula, abcesso, fibrose; reações diversas; tto: Analgesia, atb, antitetanica, cirurgia, complicações
Linfadenite aguda
Linfonodomegalia secundária; Tto: tratar base
Benignos de Pele e Subcutâneo
Adiposo
Lipoma
Xantelasma
Vascular
Hemangioma piogênico
Higroma cístico
Linfangioma circunscrito
Hemangiomas
Senil
Cavernoso
Infantil
Fragiforme
Tuberoso
Mancha em vinho do porto
Epiderme
Ceratose senil/Corno cutâneo
Neuro
Neuroma
Schwanoma
Neurofibroma
Musuclar
Leiomioma
Mucoide
Mixoma
Gl Sudorípara
Siringoma, Cilindroma, Siringoadenoma, Poroma écrino
Gl Sebácea
Adenoma Sebáceo
Tricoepitelioma
Rinofima
Malignas
Carcinoma Basocelular (CBC)
Sem lesão precursora, mais comum, menos maligno (pode sangrar);
Nodular: Pápulas peroláceas com teleangectasias
Superficial, Infiltrativo ou Basoespinocelular
Alto risco: Zona H da face; Baixo couro cabeludo
FR: Pele clara, radiação solar
Carcinoma Espinocelular (CEC)
FR: fenótipo, arsênio, feridas crônicas
Cirurgia com margem 4-6mm, Micrográfica de Mohs
Melanoma
FR: Pele clara, sol (austrália), nevus (n mais elevado)
Tipos
In situ, Disseminação superficial, nodular, Acral lentiginoso (extremidades), Lentigo maligno (idosos, cabeça, mãos)
Ampliar margens de acordo com espessura vertical (Breslow, marcador prognóstico); Busca linfonodo sentinela (BLS) -> Linfadenectomia e terapia adjuvante (interferon, radio)
Sarcoma
Kaposi
Dermatofibrosarcoma
Células de Merkel
Neuroendócrino, altamente maligno, Polyoma virus
Não Melanocíticas
Ceratose seborreica
Fibroma mole
Nevos
Verrucoso
Sebáceo
Dermatofibroma
Benignas Melanocíticas
Nevos Melanocíticos
Congênito
Adquirido
Unna
Juncional
Miescher
Nevos de
Ota
Ito
Azul
Spitz
Nevos em
Halo
Palmo/Plantar
Unha (Melanoníqua)
Mucosa
Cistos
Lúpia
Sebáceo (epidermoide)
Hidrocistoma
Pré-Malignas
Ceratose actínica
CEC in situ
Eritroplasia de Queyart
Papuloide Bowenoide (Bowen)
Cicatrizes
Hipertrófica
Não sai limite lesão, colágeno (DD: dermatofibroma, dermatofibrosarcoma,
Queloide
Além limite lesão, Hiperproliferativa, colágeno irregular, alta recorrencia; Tto: Corticoide, triancinolona intralesional,
Cicatrização de feridas
Reparo x Cicatrização (tecido conjuntivo)
Aguda x crônica
Limpa x contaminada x potencialmente
profundidade: superficial, simples complexa
Cicatrização: fechamento rápido, resultante funcional e esteticamente satisfatória
Etapas
Fase Inflamatória (5d)
Fase Proliferativa (14d)
Fase de Remodelagem (7m-1a)
Prática: 1a;2a;3a intenção
Cirurgia minimamente invasiva
Grandes cirurgias com pequenas incisões (videoscopia, US, fluoroscopia, RM)
menor trauma, melhora da dor, equilíbrio hormonal, redução internação, perda 3D e tátil; Aprendizado? Visão?
Insuflar CO2 para transformar cavidades reais; difusão barato não inflamável, tampões fisiológicos
Sondar bexiga (foley) e esvaziar estomago (nasogastrico)
Agulha de Veress (método aberto ou fechado)
Provas
Aspiração
Resistência
Recuperação
Gotejamento
Trocartes (ponta triangular); posicionados em "diamante"
Instrumental cirúrgico
Diérse
Instrumental
Pinças: Cheron (Ginecológica), Backaus (campo)// Anatômica/dente de rato
Tesouras: Mayo stille, Metzembaum e iris/// Reta ou curva; Ponta romba, aguda, semi-aguda; Potts (vascular), Joseph (plástica), Spencer (fio), Lister (fortes)
Bisturi (90-45-90); Cabo 3 10-16; cabo 4 20-25
Outros: estilete, tentacânula
Afastadores: Farabeuf, Langerback e Volkmann
Hemostasia
Pinça hemostática: (com cremalheira e sem corte); reta reparo e curva; Kelly (????), Kocher (intestinal); Mixter (curva e grossa)
Clampes bulldog (Bakey), vasculares (Satinsky), Gastrointestinais (Kocher); Fórceps
Exérese/Especiais
Síntese
Porta-agulha
Fios
Não-absorvíveis
Algodão
alta capilaridade, forma granulomas
Nylon
Mono ou polifilamentar, mínima capilaridade, pequeno arrasto, pouco flexível e escorregadia, alta resistência elasticidade e memória
Prolene (polipropileno)
Maior memória, uso vascular, tendão e parede
Poliéster
Multifilamentar trançado, resistência elevada
Aço
Síntese óssea
Seda
Vasos, TGI, barato
Absorvíveis
Categute
Biológico, serosa, uso TGI mucosa, peritônio e períneo; CI: aponeurose, biliodigestiva
Vicryl (poligalactina)
semelhante dexon; GO?
Dexon (Poliglicoico)
"Categute 2" de alto custo e pouca flexibilidade
Monocryl
Pouca memória, boa resistência e ligaduras
PDS/Maxon (???)
Manuseio difícil; pancreática, tendão, cápsula
Características: Origem, assimilação, capilaridade, filamentar (mono, multi torcido/trançado), memória, elasticidade, coeficiente de ficção, antigenicidade etc
Agulhas
Curvas: 2/8 (1/4), 3/8, 4/8 e 5/8 (1/2)
Ponta cilíndrica, triangular, mista; Formato reto curva e semi-curva
*Prática: Nós manuais
Vias aéreas
Intubação orotraqueal
Indicações:
IRA, PCR, Choque, glasgow<8, anestesia geral, coma, ventilação mecânica
CI:
Abcesso de faringe, trauma face (cricotireoidostomia), deformidade via aérea alta
Sequência rápida: Preparo, pré-oxigenação, pré-tratamento, paralisia/indução, pressão cricoide, posicionamento tubo e pós intubação (7 Ps)
Materiais
Laringoscópio (Machintosh curvo adulto), Miller reto criança
Pinça maguill, fio guia
Posicionamento: Sniff (abertura boca, faringe e laringe), extensão pescoço com cabeça elevada
Classificação
Cornack-Lehane (visualização glótica)
Mallampati (abertura)
Predição de via aérea difícil (VAD):
LEMON
L: Inspeção
E: Evaluate 332
M: Mallampati (> mais difícil
O: Obstrução; (obeso em trendelemburg reverso)
N: Mobilidade
Complicações:
intubação esofágica, regurgitação broncoaspiração, hipertensão intracraniana, dor na garganta, atelectasia;
Outras opções
Máscara laríngea (não definitiva, sem bloqueio, 2a opç), Comitube (às cegas
Nasotraqueal
Impossibilidade abertura oral; CI: coagulopatia, tumor nasal, fratura base crânio
Traqueostomia
Se falha intubação, anatomia dificultada, excesso sangue, trauma facial; HIPEREXTENSÂO cervical
Terminal ou lateral
Complicações: hemorragia, n. laríngeo recorrente, enfisema cérvico mediastinal
Cricotireoidostomia
CI cânula Orofaríngea: reflexo faríngeo (vômito, aspiração); medição até conduto auditivo
CI cânula nasofaríngea: fratura basecrânio, anticoagulado, deformidades
Simples: Chin lift, jaw thrust (queda da língua maior causa)
Máscara, técnica CE; Manobra de Sellick (estômago cheio ou insuflação incorreta; compressão cricoide evita broncoaspiração)
Detecção do tubo: Capnógrafo
Anestesia
Anestesia local
Classificação
Aminoésteres
Procaína, Clorprocaína, Tetracaína, Lidocaína
Aminoamidas
Bupivacaína, Ropivacaína (Ação vasocontritora com menos bloqueio motor)
pKa (penetração tecidual), % ionização (latência); Coeficiente de partição (potência) e % de ligação proteica (duração)
Bloqueio canais de Sódio, fibras motoras, sensitivas, autonômicas; Procaína -> Lidocaína
Toxicidade: hipóxia, acidose, taquicardia
Técnicas: Infiltrativa/raqui (latência e duração menor); bloqueio plexo/peri (latência e duração maior)
Administrar com vasoconstritor
Dose
Lidocaína: 7 (s vasoc)-10 (c vasoc) mg/kg - máx 500 mg
Bupivacaína: 2 (s vasoc)- 3 (c vasoc) mg/kg - 225 mg
Sinais de intoxicação: parestesia perioral, gosto metálico, escotomas, convulsões, coma, arritmia
CI: Recusa paciente, infecção, alergia
Bloqueios regionais
Bloqueio de campo (Botão anestésico
Plexo Braquial: via interescalênica (Winnie) quando há dificuldade em n. axilar (falha ulnar?); via perivascular subclávia
Axilar
Intercostal
Feixe vasculonervoso passa inferiormente
Bloqueio periférico
Momento exato em que eu desisti; Preguiça, desculpa.
Bier
Membro elevado, retorno venoso com torniquete
Anestesia Geral
Inalatórios,
Bloqueio neuroeixo
Enxertos
Segmento de tecido passa a receber nutrição de outro local
Ortotópico (pele-pele) ou heterotópico (pele-mucosa); Forma (estampilho, malha ou lâmina)
Revascularização (4d-8d); Reinervação (14d-15m); dolorosa, tátil, térmica,
Complicações (hematoma, seroma, infecção, discromia, cicatriz hipertrófica, quelóides)
Retalhos
Transplante de pele E subcutâneo com irrigação própria
5od anastomoses leito local; Autonomização
Classificações quanto composição, Irrigação (A, B, C, D), forma (plano, tubular)
Subestimar área, ao acaso 2:1 ou 3:1
Vias de acesso
Abdomen
Laparotomia mediana (exploratória)
Apêncide
McBurney, Rockey Davis ou Morrisson
Vesícula Kocher (vídeo, raro aberto)
Figado
Leclerc, Druner
Retroperitoneal
11o espaço, posição lateral
Tórax
Anterior
4-6 EIC, mais estética, bom acesso e pode ser ampliada
Indicações toracotomia aberta
RCP, tamponamento, clampe aórtico
Esternotomia mediana
Bom para mediastino porém ruim para posteriores; Serra de gigli
Póstero lateral
Via de escolha para eletivas
Cervical
Zona III, zona II (cervicostomia exploratória trauma), zona I
Borda anterior ECM; Transversa se tireoide
Cabeça
7 zonas de risco;
Parótida (pré auricular em Y); Submandibular (Sebileau),
Suturas
Simples
Contínuas
Zetaplastias/Wplastia/Lplastia
