DÉBORA, 16 ANOS, TELARCA E PUBARCA PRESENTES, AUSÊNCIA DE MENARCA, HIPERANDROGENISMO E MÚLTIPLOS FOLÍCULOS NO OVÁRIO DIREITO

AMENORRÉRIA

CLASSIFICAÇÃO

Primária:


Ausência de menstruação aos 13 anos de idade associada a falha no desenvolvimento sexual (ausência de características sexuais secundárias)


ou


Ausência de menstruação aos 15 anos, mesmo com desenvolvimento sexual normal.


ou


até três (ou 5 anos) anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isto se deu antes dos 10 anos de idade

Secundária:


Ausência de menstruação por 6 meses (ciclos irregulares) ou pelo período equivalente a 3 ciclos consecutivos ou menos de 9 ciclos no ano.

CAUSAS

Primária: Anormalidade Genética ou Anormalidade Anatômica, Disgenesia gonadal, incluindo Síndrome de Turner, Agenesia Mülleriana (ausência de vagina, as vezes ausência de útero, Atraso Fisiológico da Puberdade (atraso constitucional da puberdade, doença sistêmica crônica, doença aguda), SOP, Deficiência isolada do Hormônio liberador de Gonadotropina, septo vaginal, perda de peso ou anorexia nervosa, hipopituitarismo.

Secundária: gestação, amamentação, induzida por fármacos, doença crônica, distúrbios alimentares, hipotireoidismo, DM 2, SOP, falência ovariana, hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal, obesidade.

INVESTIGAÇÃO AMENORREIA PRIMÁRIA
com fenótipo feminino: faz exame físico, solicita FSH, US e cariótipo

útero +

útero -

FSH baixo ou normal

pode ser hipogonadismo hipogonadotrofico

FSH normal e 46XX

FSH normal

considerar obstrução do trato genital

FSH elevado

considerar insuficiência ovariana ou disgenesia gonadal

FSH normal e 46 XY

mal formação mulleriana

insensibilidade androgênica

INVESTIGAÇÃO AMENORREIA SECUNDÁRIA

anamnese e exame físico, FSH e PRL

FSH normal ou diminuído e PRL alto

hiperprolactinemia (adenoma, secundário a drogas, hipotireoidismo, idiopática, insuficiência renal)

FSH e PRL normais

anovulação crônica (SOP, hiperplasia adrenal, doenças crônicas, obesidade)

FSH alto e PRL normal

insuficiência ovariana (insuficiência ovariana prematura, menopausa)

FSH baixo e PRL normal

insuficiência hipotálamo-hipofisária (disfunção hipotalâmica ou hipofisária, Sheenhan, tumor)

defeitos estruturais (sin. Asherman, destruição do endométrio)

TRATAMENTO (a depender da causa)

hiperprolactinemia: usa agonista dopaminérgico.

hipoestrogenismo em amenorreia primária: inicia com estrogênio em baixas doses até o desenvolvimento mamário e posteriormente acrescenta progesterona

SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO

DIAGNÓSTICO

Pelo consenso de Teed (2018), presença de ao menos dois dos seguintes critérios, desde que sejam excluídas outras doenças:


  • oligomenorreia (ausência de menstruação por 90 dias ou mais ou menos de 9 ciclos por ano);


  • hiperandrogenismo clínico ou laboratorial (hirsutismo, acne, pele oleosa, queda de cabelo, sinais de virilização);


  • morfologia ultrassonográfica de policistose ovariana (presença de 20 ou mais folículos com diâmetro médio de 2 a 9 mm e/ou volume ovariano maior ou igual a 10 cm3, em um ou ambos os ovários).

hiperandrogenismo iatrogênico: suspende a substância causadora

hiperplasia de adrenal: prednisolona ou dexametasona

SOP: progesterona isolada ou combinada com estrogênio, mudança do estilo de vida, associado à metformina ou nao

cirurgia em casos de: neoplasias, sinéquias intrauterinas, sind de Rokitansky.

GnRH alterado, LH aumentado, FSH baixo ou normal, PRL normal e TSH aumentado

Diagnósticos diferencial do hiperandrogenismo: hiperprolactenemia, disfunções tireoidianas, tumor ovariano produtor de androgênio, tumor adrenal, hiperplasia adrenal congênita (HAC).

COMORBIDADES ASSOCIADAS

Incluem obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, complicações na gravidez e até câncer de endométrio. Assim, toda mulher com esse diagnóstico deve ser avaliada quanto ao risco metabólico, principalmente para diabetes tipo 2 e doença cardiovascular.

Obesidade:
O cálculo do IMC e da circunferência da cintura pode determinar se as mulheres com SOP apresentam aumento da adiposidade, que, por sua vez, está relacionada ao hiperandrogenismo e ao aumento do risco metabólico. Mulheres obesas com SOP também apresentam menor taxa de gravidez e menor resposta aos tratamentos farmacológicos de indução da ovulação

Diabetes: A SOP aumenta o risco de intolerância à glicose e diabetes mellitus tipo 2. Preconiza-se rastreamento com teste de tolerância à glicose de duas horas, com 75 g de glicose oral, ou HbA1c a cada três a cinco anos

TRATAMENTO

SINDROMES ASSOCIADAS À AMENORREIA

Síndrome de Turner

Síndrome de Savage

Síndrome de Morris

Síndrome de Swyer

Síndrome de Rokitansky

Síndrome de Kalman

Síndrome de Sheehan

Síndrome de Asherman

Uso de contraceptivos orais combinados: Inibição do eixo hipotálamo-hipófise (Estrogênio*), diminuindo o androgenismo, e regulação menstrual (Progestagênios).


*Progestagênios também inibem a proliferação endometrial e hiperplasia ocasionada pelo uso singular de estrogênio.

Metformina: Diminuição da resistência à insulina

Mudança no estilo de vida

Bariátrica, fibratos e estatinas para dislipidemias e obesidade em mulheres que não respondem bem ao tratamento não farmacológico

Drogas anti-androgênicas: (Espironolactona, Flutamida, Finasterida, etc.. ) Diminuem a produção de LH e estrógenos

Tratamento é mantido por toda a vida, porém retirados na tentativa de gravidez

Perda de 5 - 10% de peso: Diminuição da testosterona, aumento de SHBG, diminuição resistência insulínica e da dislipidemia

Para manejo de infertilidade: Uso diário de citrato de clomifeno (indutor folicular) 50mg por 5 dias, iniciando a partir do segundo ao quinto dia da menstruação/ausência folicular, com realização de relações acompanhadas de US após 10 dias do ciclo menstrual/ primeiro uso do medicamento.

PUBERDADE

PRINCIPAIS EVENTOS FISIOLÓGICOS

GONADARCA: ativação das gônadas pelos hormônios hipofisários, hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH).

ADRENARCA: é o aumento na produção de andrógenos pelo córtex adrenal.

EVENTOS PUBERAIS

MENINAS

MENINOS

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Menarca

Pubarca

Estirão Puberal (11-12 anos)

Telarca

Aumento do volume testicular

Pubarca

Desenvolvimento genital

Menarca Mudança da voz

Estirão puberal (13-14 anos)

Espermaca

MOMENTO PUBERAL

Faixa de idade em que espera-se o aparecimento dos eventos puberais.

Momento puberal feminino = 8 – 13 anos

Momento puberal masculino = 9 - 14 anos

OBSERVAÇÃO: O aparecimento dos eventos puberais fora desse intervalo normal, é considerado precoce ou tardio.

MENINAS

MENINOS

Puberdade precoce < 8 anos

Puberdade precoce < 9 anos

Puberdade tardia > 13 anos

Puberdade tardia > 14 anos

DEFINIÇÃO

são transições físicas que ocorrem durante a adolescência, ou seja, é a transição da imaturidade sexual para a maturidade sexual (aquisição da capacidade reprodutiva).

TESTE DO GnRH

É indicado para avaliar os distúrbios puberais.

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Modo de Execução

Aplica-se 100ug de GnRH em boulos após colher o tempo 0.

Nos tempos: 0, 15, 30, 45 e 60 minutos é necessário dosar o LH e FSH. Além disso, no tempo 0 é importante dosar estradiol nas meninas e testosterona nos meninos.

Valores de corte para o diagnóstico de ativação do eixo HHG:

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LH basal em meninos e meninas = 0,3

LH basal > 0,3 U/L dispensam a realização do teste de estímulo com GnRH.

LH basal < 0,3 U/L não excluem o diagnóstico de puberdade precoce permanecendo a necessidade de realizar o teste de estímulo com GnRH.

LH pico em meninos e meninas = 5
LH pico > 8 U/L em meninas e meninos após teste de estímulo com GnRH indicam ativação do eixo gonadotrófico.

Testosterona meninos = 12 ng/dl
Estradiol meninas = 17 pg/ml

FISIOLOGIA

EIXO HIPITÁLAMO - HIPÓFISE - GÔNADAS (HHG)

  1. A gonadarca é impulsionada por um aumento na secreção pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) do hipotálamo; 
    
  1. O GnRH, por sua vez, estimula as células gonadotróficas da hipófise anterior a secretar o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH); 
    
  1. Uma vez secretados, esses hormônios estimulam a esteroidogênese sexual (desenvolvimento dos eventos puberais) e, posteriormente, a gametogênese nas gônadas (aquisição de gametas nas gônadas, tornando-as capaz de reproduzir). 
    

É uma entidade rara que tem como característica a ausência ou resistência dos receptores ovários à ação das gonadotrofinas

Pode ser uma cauda de amenorreia primária ou secundária pois existem os dois folículos, porém eles são resistentes a ação das gonadotrofinas

Caracteriza-se pela associação de hipogonadismo hipoganodotrofico à anosmia ou hiposmia.

É causada por um defeito na migração dos neurônios que produzem o GnRH e dos neurônios que formam os nervos olfatorios

Caracterizada pelo hipopituitarismo pós parto secundário a necrose hipofisário decorrente de uma hipotensão ou choque em virtude de uma hemorragia maciça durante ou logo após o pós parto.

É uma pseudo- hermafroditismo masculino que se caracterizada por fenótipo feminino com genotipo masculino, de caráter familiar onde foi observada uma desordem genética transmitida por gene recessivo ligado ao X, que determina a resistência periférica a androgênios

Agenesia Mulleriana, desse modo a mulher (46,XX), não irá possuir as estruturas oriundas dos ductos de Muller - útero, trompas e 2/3 superiores da vagina (vagina com fundo cego). Possui ovário, funcionante (produção de hormônios) e genitália externa normal com pilificação.

Decorrente de um alteração do cariótipo da mulher ( mulher, 45,X0), que irá apresentar características físicas como: pescoço alado, linha do cabelo baixa, baixa estatura, hipertelorismo mamilar, cúbito valgo, genitália e mamas imaturas, além de doenças associadas ao coração rins e tireoide.

É caracterizada por adesões das paredes uterinas, ou seja , sinéquias uterinas decorrentes de má cicatrização em mulheres com história de intervenções invasivas na cavidade utterina (miomectomia, curetagem, etc,)

É uma disgenesia gonadal pura, em que a mulher a mulher (46,XY) possui um defeito no SRY - fator determinante do testículo, de modo que não ocorrerá diferenciação gonadal. Sem estímulo hormonal androgênico (sem AMH), ocorre desenvolvimento da genitália feminina (genitália externa pré-púbere devido a falta de estímulo hormonal da gonada indiferenciada)

PARTICIPANTES:

  • Isabella Cavalcante (secretaria)
  • Priscila Helena Lima (coordenadora)
  • Emília Victoria Coimbra
  • Marilia Mendes Vasconcelos
  • Gustavo Monteiro
    -Henrique Cury
  • Karen Larissa Queiroz
  • Leticia Marques