Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียง1 ICU (แก้ไข), นางสาวกนกวรรณ เอี่ยมยิ้ม รหัสนักศึกษา 6248100078…
เตียง1 ICU (แก้ไข)
-
ข้อมูลผู้ป่วย
ชื่อ: นายเอม สุขใจ อายุ 50 ปี
เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
สถานภาพสมรส คู่ การศึกษา ป.6 อาชีพ รับจ้าง น้ำหนัก 60 กิโลกรัม
ส่วนสูง 170 เซนติเมตร
-
การวินิจฉัยโรคแรกรับ: Bacterial Meningitis การวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้าย: Bacterial Meningitis with Shock
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล: 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการปวดศีรษะมากขึ้น อ่อนเพลีย ญาติจึงนำตัวส่งโรงพยาบาล
อาการแรกรับที่แผนก ICU วันที่ 22 สิงหาคม 2565 เวลา 10:00น. ผู้ป่วยชายไทย สีหน้าอ่อนเพลีย ซึมหลับตาตลอด เรียกลืมตา ถามตอบรู้เรื่อง ทำตามคำสั่งได้ GCS = E3V5M6 Pupil 4 min React to light both eyes บอกปวดศีรษะ pain score 7 คะแนน คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน Motor power แขน-ขาขวา เกรด 5 แขนซ้าย เกรด 4 ขาซ้าย เกรด 2 เปลือกตาซีด ไม่มีอาการชักเกร็ง หายใจไม่เหนื่อย RR 18 ครั้ง/นาที HR 88 ครั้ง/นาที BP 119/71mmHg. On 5%D/NSS 1000ml vein 80 ml/hr.แพทย์สั่ง NPO เว้นยา รอส่งผู้ป่วยทำ CT brain
เวลา11:00น. ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะมากขึ้น Pain score = 10 คะแนน มีอาการอาเจียนพุ่ง สับสน แพทย์ทำ CT brain stat ผล Normal ทำ set LP พบ CSF ลักษณะขุ่น ขึ้นเชื้อ Cocciin single pairs and short chains GCS= E4V5M6 motor power แขน-ขา เกรด2 ทั้งหมด On ET-Tube with ventilator A/C mode RR 16 bpm TV 500 ml PEEP 3 PIP40 FiO2 0.8 , On NG-Tube. เวลา 11:30น. ผู้ป่วย Unconscious GCS = E2VtM4 Pupil 2 min React to light both eyes อุณหภูมิร่างกาย 38 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ90-100 ครั้ง/นาที การหายใจ 16-20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต Systolic 70-88mmHg, Diastolic 55-67mmHg.
วันที่ 23 สิงหาคม 2565 ผู้ป่วยไม่รู้ตัว GCS E1V1M1 Pupil 4min Fix both eyes Motor power เกรด 1 ทั้งหมด On ET-Tube with ventilator A/C mode TV 500ml RR 16b/min PEEP 3 PIP 40 FiO2 0.4 ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง Crepitation เสมหะสีขาวขุ่นจำนวนมาก หายใจตามเครื่อง Urone output ออก 20 ml/hr. เวลา 14:30น. ผู้ป่วย BP drop ไม่สามารถวัดได้ EKG show Asystole GCS E1V1M1 Pupil 5 mm. Fix
อาการเจ็บป่วยในปัจจุบัน: 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการปวดศีรษะมากขึ้น อ่อนเพลีย ญาติจึงนำตัวส่งโรงพยาบาล อาการแรกรับที่แผนกฉุกเฉินผู้ป่วยมีสีหน้าอ่อนเพลีย ซึมหลับตลอด เรียกลืมตา ถามตอบรู้เรื่อง ทำตามสั่งได้ GCS = E3V5M6 pupil 4 min React to light Both Eyes บอกปวดศีรษะ คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน Motor power เกรด 4 ทั้งหมดเปลือกตาซีด ไม่มีอาการชักเกร็ง หายใจไม่เหนื่อย RR 16 HR 88 ครั้ง/นาที BP 110/94 mmHg รอส่งผู้ป่วยทำ CT brain
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- ผู้ป่วยมีภาวะช็อกเนื่องจากติดเชื้อแบคทีเรียในเยื่อหุ้มสมอง
-
ข้อมูลสนับสนุน:
S: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง มีอาการอ่อนเพลีย
O: ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง GCS E2V2M2, Motor power เกรด 2 ,BP systolic 70-88mmHg. Diastolic 55-67mmHg.
- ผู้ป่วยมีภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงหัวใจลดลง
-
ข้อมูลสนับสนุน: S: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง มีอาการอ่อนเพลีย
O: ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง GCS E1V1M1 Pupil 4mm fix , EKG show Bradycardia 40-50bpm. และ EKG show Asystole หายใจตามเครื่อง BP 73/43mmHg. CVP= 6-8cmH2O
- การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากการทำงานของระบบหายใจล้มเหลว
-
ข้อมูลสนับสนุน: S: ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง O: ฟังเสียงปอดพบเสียง Crepitation มีเสมหะสีขาวขุ่นจำนวนมาก หายใจตามเครื่อง RR 16 min HR 70-90 bpm. BP drop, O2 sat 88-90%
- มีภาวะคั่งค้างของของเสียและขาดสมดุลอิเล็กโทรไลด์ในร่างกายเนื่องจากการทำงานของไตล้มเหลว
ข้อมูลสนับสนุน: S: ผู้ป่วยปัสสาวะออกน้อย สีเหลือง O: ผู้ป่วยปัสสาวะออกน้อยกว่า30cc/hr. วันที่ 23 สิงหาคม 2565 พบผลการตรวจ BUN 45 mg/dl, Creatinine 2.5 mg/dl, eGFR 31.17mmol/L. ผลการตรวจ Electrolyte มีความผิดปกติ Sodium 174mmol/L , Potassium 3.1 mmol/dL , Chloride 140 mmol/dL. CVP= 6-8 cmH2O
-
- มีภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง เนื่องจากมีการติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมองและการคั่งของน้ำไขสันหลัง
ข้อมูลสนับสนุน: S: ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะรุนแรง อาเจียนพุ่ง สับสน
O: ผู้ป่วยปวดศีรษะมากขึ้น Pain scale 10 คะแนน มีระดับความรู้สึกตัวลดลง GCS E2V2M2, Motor power เกรด 2 ผลการตรวจ Gram stain. Gram stain specimen พบ Cerebrospinal fluid gram Positive Cocci in single pairs and short chains.
ผลการตรวจ CSF พบ Sugar ( Fluid ) 0mg%
(40-70mg%) , Protein 261.2mg/dl(15-45mg/dl).
-
-
-