Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา Bacterial meningitis with shock(ฉบับแก้ไข), นางสาวจุฑามณี…
กรณีศึกษา Bacterial meningitis with shock(ฉบับแก้ไข)
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยชาย อายุ 50 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ สถานภาพสมรส การศึกษา ป.6 อาชีพรับจ้าง น้ำหนัก 60 Kg ส่วนสูง 170 cm. รับไว้ในโรงพยาบาล วันที่ 22 สิงหาคม 2565 แพทย์วินิจฉัย Bacterial meningitis with shock.
อาการสำคัญ
1 วันก่อนมา รพ.มีอาการปวดศีรษะมากขึ้น อ่อนเพลีย ญาติจึงนำตัวส่งโรงพยาบาล
อาการปัจจุบัน
อาการ 1สัปดาห์ก่อนมารพ. ผู้ป่วยมีอาการปวดศรีษะและเมื่อยตัว ไปรักษาที่คลินิกอาการไม่ดีขึ้น 1วันก่อนมามีอาการปวดศรีษะมากขึ้น อ่อนเพลีย ญาติจึงนำตัวส่ง รพ. ผู้ป่วยชายไทยสีหน้าอ่อนเพลีย ซึมหลับตลอด เรียกลืมตา ถามตอบรู้เรื่อง ทำตามสั่งได้ GCS = E3V5M6 Raact to light Both eyes บอกปวดศีรษะ คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน Motor power grade 4 ทั้งหมด เปลือกตาซีด ไม่มีอาการชักเกร็ง หายใจไม่เหนื่อย RR = 16 ครั้งต่อนาที HR = 88 ครั้ง/นาที รอส่งผู้ป่วยทำ CT brain Admit ward ER
วันที่ 22 สิงหาคม 2565 เวลา 10.00 น. ผู้ป่วยปวดศีรษะมาก อาเจียนพุ่ง สับสน แพทย์ให้ส่งทำ CT brain stat ผล Normal ให้ Set LP พบ CSF ขุ่น เวลา เวลา 11.30 น. ผู้ป่วย unconscious GCS E2V2M4 pupil 2 min React to light Both Eyes Motor power เกรด 2 แพทย์ใส่ On ET tube with Ventilator A/C mode RR 16 bpm TV 500 ml PEEP 3 PIP 40 FiO2 0.8 , On NG Tube , On Foley's cath ลักษณะสีเหลือง Temperature = 38 C pulse = 90-100 bpm. Respiration =16-20 min Systolic Blood Pressure = 70-88 mmHs, Diastolic Blood Pressure = 55-67 mmHg
ยาที่ได้รับ
Dimen 1*3 ac
เพื่อป้องกันและรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน
Plasil 1*3 pc
เพื่อป้องกันและรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน
Air-x 1*3 pc
เพื่อบรรเทาอาการจุกเสียด ท้องอืด ปวดท้อง
Cef-3 2g IV q 6 hr
เพื่อรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรีย
Paracetamol 500 mg 1 tab prn q 4-6 hr
เพื่อบรรเทาอาการปวด
0.9% NSS 1000 ml + KCL 30 mEq
เพื่อรักษาระดับโพแทสเซียมในร่างกายให้สมดุล
Amlodipine 5 mg 1*2 pc
เพื่อช่วยคลายหลอดเลือดให้เลือดไหลเวียนได้ง่ายขึ้น
Valium 10 mg IV
เพื่อป้องกันการชักเกร็ง กระตุก
Dopamin
เพื่อรักษาภาวะช็อค บรรเทาภาวะความดันโลหิตต่ำ
Adrenaline 3 mg
เพิ่มกระตุ้นหัวใจให้บีบตัวมากขึ้นและช่วยขยายหลอดเลือด
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
22/08/65
Electrolyte : Potassium = 2.9 mEq/L
ผู้ป่วยอาเจียนอย่างหนักทำให้โพแทสเซียมออกจากร่างกายมากเกินไป
CBC : WBC = 28.5*10^3 , Neu = 84 %
ร่างกายมีการติดเชื้อแบคที่เรีย
Gram stain : พบ Gram positive cocci in single pairs and short chains.
ตรวจพบเชื้อแกรมบวก
23/08/65
Na = 174 mmol/L
ร่างกายได้รับน้ำน้อยเกินไปหรือสูญเสียน้ำมากไป
eGFR = 31.17 mmol/L
ไตสูญเสียการทำงาน เกิดภาวะของเสียคั่งค้าง
K = 3.1 mmol/L
ผู้ป่วยอาเจียนอย่างหนักทำให้โพแทสเซียมออกจากร่างกายมากเกินไป
CL = 140 mmol/L
ขาดน้ำจากอาเจียนมาก
BUN = 45 mg/dl
มีภาวะขาดน้ำและอาจมีนิ่วในไตนำไปสู่ไตวายเฉียบพลัน
Cr = 2.5mg/dl
มีภาวะขาดน้ำและอาจมีนิ่วในไตนำไปสู่ไตวายเฉียบพลัน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
5.ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดศีรษะจากแรงกดของการหลั่งของน้ำไขสันหลังที่ลดลงบนเยื่อหุ้มสมอง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยบอกปวดหัว
Pain score = 8 คะแนน
การพยาบาล
1 ประเมินภาวะปวดโดยใช้ pain score ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อวางแผนการพยาบาล
2 ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
3 บักทึกสัญญาณชีพทุก4 ชั่วโมง โดยเฉพาะ BP,P,RR เพื่อประเมินอาการและอาการแสดงของอาการปวด
4 จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสภาพ เพื่อลดอาการปวด
5 สอนเทคนิคการเบายงเบนความสนใจต่างๆ เช่น การสูดหายใจเข้า-ออกลึกๆ การทำสมาธิ เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจและบรรเทาอาการปวด
การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง เนื่องจากการบีบตัวของหัวใจล้มเหลว ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนเลือดในปอด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยหายใจ 16 bpm หายใจตามเครื่อง ventilator
ฟังเสียงปอดได้ยิน crepitation
Suction เสมหะสีขาวขุ่นจำนวนมาก
O2 sat =100%
การพยาบาล
1.ประเมินการหายใจ บันทึกอัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจ ว่ามีอาการหายใจหอบเหนื่อยหรือลักษณะการหายใจ ที่ผิดปกติ เช่น การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ อาการหายใจลำบาก อาการหายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ ถ้ามีอาการผิดปกติจะได้ให้การช่วยเหลือและรายงานแพทย์ให้ทันท่วงที
ดูแลให้ออกซิเจน วัดค่าความอิ่มตัวของออกชิเจนในเลือด เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย ประเมินสีผิว ค้นหาอาการเขียวคล้ำ ซีด
3.จัดให้นอนศีรษะสูง เพื่อให้กระบังลมหย่อนตัว เพิ่มพื้นที่ปอดในการรับออกซิเจน และสังเกตอาการหายใจลำบากเมื่อนอนราบ
4.ให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา เพื่อขับน้ำและเกลือแร่ส่วนเกิน สังเกตอาการข้างเคียงหลังได้รับยา เช่นอ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง โปแตสเชียมในเลือดต่ำ
5.เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์การช่วยชีวิตกรณีมีข้อบ่งชี้ คือ ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย มีเขียวคล้ำปลายมือปลายเท้า ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดต่ำ สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
4.มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเนื่องจากเนื้อสมองบวมเกิดการอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยอาเจียนพุ่ง
ผู้ป่วยมีอาการสับสน
ผู้ป่วย unconscious
GCS = E2V2M4
การพยาบาล
1 ประเมินอาการและอาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะ ได้แก่ ชีพจรเต้นช้า หายใจลึกไม่สม่ำเสมอ ชักเกร็ง ไข้สูง
2 ประเมินสัญญาณชีพทุก 30 นาทีและการตอบสนองของรูม่านตา
3 ประเมิน Glasgow coma scale ทุก 4 ชั่วโมง
4 จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย
5 จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมให้เงียบสงบ
6 ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
2.มีภาวะของเสียคั่งและน้ำเกินเนื่องจากการกรองของไตลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
BUN 45 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
ปัสสาวะออกน้อยลง ใส่สายสวนปัสสาวะ ปัสสาวะออก 30 ml/hr
ปลายมือปลายเท้าบวมเล็กน้อย +1
eGFR 31.17 mmol/L
Creatinine 2.5 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
การพยาบาล
1.ประเมินสภาพผู้ป่วย โดยสังเกตอาการเหนื่อยหอบ ระดับความรู้สึกตัว อาการกระสับกระส่าย โดยวัดสัญญาณชีพทุก 30 นาทีในช่วงแรก และทุก 1-2 ชั่วโมง จนสัญญาณชีพคงที่เป็นทุก 4 ชั่วโมง
2.ดูแลให้ได้รับการล้างไตด้วยเครื่องล้างไตอัตโนมัติตามแผนการรักษา เพื่อให้ร่างกายขับน้ำส่วนเกินและของเสียออกจากร่างกายได้ตามเป้าหมาย ทำให้การรักษาได้ผลและมีประสิทธิภาพ ลดอาการเหนื่อยหอบและภาวะของเสียคั่ง บันทึกการเข้าออกของน้ำยาจากเครื่องล้างไตอัตโนมัติ ทุกรอบ ประเมินความสมดุลของน้ำยาเข้า-ออกในแต่ละวัน
3.บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
4.จำกัดน้ำ 800 มิลลิลิตร/วัน อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสำคัญของการจำกัดโซเดียม และการจำกัดน้ำที่มีผลต่อการรักษา
5.ให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา เพื่อขับน้ำและเกลือแร่ส่วนเกินออกจากร่างกาย สังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง ระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ำ
6 ประเมินอาการบวมบริเวณต่างๆ ทุกเวร ชั่งน้ำหนักเมื่อแรกรับและทุกวันด้วยเครื่องชั่งเดิม ในตอนเช้าหลังตื่นนอนทุกวัน
3.มีภาวะ shock เนื่องจากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
EKG show bradycardia 40-50 bpm
CVP 6-8 cmH2O
BP drop 70/43 mmHg
การพยาบาล
1.ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอได้แก่ 0.9% NSS 1000 ml ตามแผนการรักษาและสั่งเกตอาการวัดความดันโลหิตซ้ำหลังได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำครบพร้อมรายงานแพทย์ให้ทราบ
2.ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มความดันโลหิต Dopamine IV drip ,Keep BP >90/60mmHg
3.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อลดการติดเชื้อCeftriaxone 2 g in 0.9% NSS 100 ml ตามแผนการรักษาพร้อมสังเกตอาการแพ้ยา
4.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน Ventilator A/C mode ตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันเนื้อเยื่อและสมองขาดออกซิเจน
5.วัดและบันทึกสัญญาณชีพอาการและอาการแสดงทุก 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที 2 ครั้งและ 1 ชั่วโมงจนคงที่
6.บันทึกูปริมาณจำนวนน้ำที่ได้รับและขับออกใน 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินการทำงานของไต
7.สังเกตและติดตาม CVP keep 6-12cmH20
อาการหลังรับไว้ในการดูแล : 23/08/65 ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว GCS = E1VTM1 pupil 4 min Fix both eye Motor power grade 1 On ET tube ventilator A/C mode TV 500 ml RR 10 bpm PEEP 3 PIP 40 FiO2 0.4 , On foley cath ปัสสาวะสีเหลือง 30 ml เวลา 14:30 น. ผู้ป่วย BP drop , EKG show Asystole , E1VTM1 pupil 5 mm. Fix เริ่ม CPR ให้ Adrenaline 3 mg V q 3-5 min แพทย์แจ้งอาการกับญาติ , CPR ครบ 30 นาที แพทย์แจ้งอาการกับญาติ ญาติยอมรับการเสียชีวิตของผู้ป่วย , 15:10 น. ผู้ป่วยเสียชีวิต
นางสาวจุฑามณี อิ่มวงค์ รหัสนักศึกษา6248100097