Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
AKI on top CKD with Anemia with AF - Coggle Diagram
AKI on top CKD with Anemia with AF
ข้อมูลส่วนบุคคล (Personal data)
ผู้ป่วยเพศ ชาย อายุ 64 ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
ระดับการศึกษา ประถมศึกษาปีที่ 4 สถานภาพ สมรส อาชีพ เกษตรกร รายได้ - บาท/เดือน
ที่อยู่ปัจจุบัน จ.อุดรธานี
ภูมิลำเนาเดิมจังหวัด อุดรธานี
การวินิจฉัยโรค
AKI on top CKD with Anemia with AF
ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ
Chief complaint
หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก ก่อนมาโรงพยาบาล 3 วัน
Present illness
4 วัน เหนื่อยเวลาเดินมาก ไอ เสมหะสีขาวขุ่น เจ็บจี๊ดที่ท้องทั้ง 2 ข้าง ร้าวไปหลัง ขาบวม ปัสสาวะออกน้อยลง คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย ไข้ ผู้ป่วยเคยทานยาชุดสมุนไพรมาแล้ว 30 ปี และเหล้า 40 ปี ล่าสุด 2 อาทิตย์ก่อน
Past history
Mild MR with CKD : Mild MR : ภาวะลิ้นหัวใจรั่ว
CKD (Chronic kidney disease, CKD) : โรคไตเรื้อรัง
ข้อมูลที่เป็นปัญหา/ภาวะเสี่ยง
ผู้ป่วยไม่รับประทานอาหาร โดยใช้เหตุผลว่ามันรู้สึกอิ่มและไม่หิว ดื่มน้ำวันล่ะ 500-600 ml
ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มื้อละ 2-3 คำ
ถ่ายอุจจาระ 4-5 ครั้ง ลักษณะ อุจจาระเหลว
BUN 166 mg/dL
creatinine 12.02 mg/dL
GFR 3.9 mL/mi
Chloride 91 mmol
Total CO2 14 mmol
เสียงการเต้นของหัวใจมีจังหวะไม่สม่ำเสมอ
ผู้ป่วยกังวลเกี่ยวกับเรื่องกลัวตัวเองจะเป็นหนักเหมือนเตียงที่อยู่ในล็อคเดียวกัน
ผู้ป่วยมีสีหน้ากังวลเล็กน้อย
ผังเครือญาติและสุขภาพ
ข้อมูลทางการใช้ยา
Kalimate
ชื่อสามัญ Calcium Polystyrene Sulfonate ชื่อการค้า Kalimate, Less-K การออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์โดยอาศัยการแลกเปลี่ยนระหว่างโซเดียม หรือแคลเซียมกับโปแทสเซียมบริเวณลำไส้ใหญ่ เพื่อขับโปแทสเซียมออกมากับอุจจาระ
อาการข้างเคียง อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง ตะคริว ท้องผูก หัวใจเต้นผิดจังหวะ
lactulose
ชื่อสามัญ lactulose
ชื่อการค้า DUPHALAC
การออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์ด้วยการดึงน้ำจากร่างกายมายังลำไส้ใหญ่ ทำให้อุจจาระนิ่มลงและขับออกมาได้ง่ายขึ้น สามารถช่วยดูดแอมโมเนียมาที่ลำไส้แล้วขับออกไปทางทวารหนัก
อาการข้างเคียง คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องเสีย เมื่อรับประทานในขนาดสูง, ท้องอืด, ปวดท้องเกร็ง
เปรียบเทียบพยาธิสภาพ
พยาธิสภาพตามทฤษฎี
พยาธิสรีรวิทยา
กลไกหลักที่ทำให้ไตเสื่อมสภาพในภาวะไตวายเฉียบพลัน คือ ภาวะเลือดไปเลี้ยงไตลดลงภาวะนี้
ทำให้ไตได้รับบาดเจ็บจากการขาดเลือดไปเลี้ยง (ischemic kidney injury) ซึ่งทำให้เซลล์เอนโคทีเลียเสียหน้าที่ (endothelial dysfunction) เป็นผลให้มีการสร้างไนตริกออกไซด์ (nitric oxide) ลดลง และสร้าง เอนโดทีลิน (endothein) เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดไต (renal vasoconstriction) เป็นผลให้ไตขาดเลือดและทำให้เซลล์ทุบุลาร์ถูกทำลาย (tubular damage) ผลคือทำให้อัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate: GFR) ลดลง
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
-ภาวะที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอ เช่น ภาวะความดันโลหิตต่ำ, ภาวะเลือดออก, ภาวะหัวใจวาย เป็นต้น
-ภาวะไตบาดเจ็บโดยตรง เช่น การได้ยาที่มีพิษต่อไต, การได้รับสารที่บรังสีทางหลอดเลือด เป็นต้น
-ภาวะอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ เช่นภาวะนิ่ว, โรคต่อมลูกหมากโต เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
ระยะเริ่มแรก (initial phase) เป็นระยะที่ร่างกายมีการปรับตัวโดยระบบประสาทซิมพาธติก(sympathetic) และมีการหลั่งสารที่จะทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง
ระยะที่มีปัสสาวะออกน้อย (oliguric phase)
ระยะที่มีปัสสาวะออกมาก (diuretic phase) เป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัว
ระยะฟื้นตัว (recovery phase) เป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัว กลับมาทำหน้าที่ได้ตามปกติ
พยาธิสรีรวิทยา
ภาวะที่มีเมื่อเลือดแดงมีปริมาณน้อยกว่าปกติ ทำให้การขนส่งออกซิเจนไปยังเซลล์ของเนื้อเยื่อในร่างกายลดลง มีผลให้เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ มีการเผาผลาญสารอาหารแบบไม่ใช้ออกซิเจน ซึ่งให้พลังงานน้อยและเกิดกรดแลคติด ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการถ้าของกล้ามเนื้อ ประสิทธิภาพ
การทำงานของกล้ามเนื้อลดลง และการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ไม่สมบูรณ์ เช่น มีอาการหน้ามืด เวียนศีรษะ เป็นลมได้ง่าย เนื่องจากมีเลือดไปเลี้ยงระบบประสาทไม่เพียงพอ หรืออาการท้องอืด อาหารไม่ย่อย จากการที่ระบบทางเดินอาหารได้รับเลือดไม่เพียงพอ เป็นต้น จากการที่ความเข้มข้นของเลือดต่ำ ทำให้ร่างกายมีการปรับตัวเพื่อพยายามนำออกรจนไปสู่เนื้อเยื่อมากขึ้น โดยการเพิ่มปริมาณของพลาสมาและเลือดที่บีบหัวใจในแต่ละครั้ง ทำให้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้นจนอาจเกิดหัวใจล้มเหลวได้ ซึ่งมักภาวะโลหิตจางรุนแรง คือ ฮีโมโกลบินต่ำกว่า 6 กรัมต่อเคซิลิตร
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
1) การสร้างเม็ดเลือดแดงน้อยลง
2) การสูญเสียเม็ดเลือดแดงจากกระแสเลือด
3) การที่เม็ดเลือดแดงแตกหรือถูกทำลายไปเร็วกว่าปกติ
อาการและอาการแสดง
ซีด
เหนื่อยง่าย ใจสั่น หายใจไม่สะดวก ชีพจรเบาเร็ว
ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะ ตาพร่า เป็นลม
เบื่ออาหาร แน่นท้อง คลื่นไส้อาเจียน
แสบลิ้น ลิ้นเลี่ยน มีแผลเปื่อยที่มุมปาก
พยาธิสภาพของผู้ป่วย
ก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้ ผู้ป่วยมีพฤติกรรม
รับประทานอาหารทั้ง 3 มื้อ ส่วนใหญ่เป็นลาบ ก้อย อาหารสุกๆดิบๆ และหมูกระทะ และผู้ป่วย
ทานยาชุดสมุนไพรมาแล้ว 30 ปี ล่าสุด 3วันก่อน
และเหล้า 40 ปี ล่าสุด 2 อาทิตย์ก่อน โดยผู้ป่วย
มีโรคประจำตัวคือโรคไตเรื้อรัง และมีภาวะลิ้นหัวใจรั่ว
หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก ก่อนมาโรงพยาบาล 3 วัน
ปัสสาวะแสบขัด ขาบวม ท้องเสีย มีเสมหะขาวขุ่น
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
BUN 166 mg/dL
creatinine 12.02 mg/dL
GFR 3.9 mL/mi
Chloride 91 mmol
Total CO2 14 mmol
การวางแผนการพยาบาล
1.เสี่ยงต่อภาวะ Hyperkalemia เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่
SD : ผู้ป่วยบอกว่าเหนื่อย และมีอาการคลื่นไส้
OD : ผลตรวจวันที่ 19/08/65
-Potassium 4.5 mmol/L
20/08/65
-Potassium 5.0 mmol/L
วัตถุประสงค์ ป้องกันการเกิดภาวะ Hyperkalemia
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการแสดงของภาวะ Hyperkalemia ได้แก่ เหนื่อย อ่อนเพลีย
2.ค่า Potassium อยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดง ของภาวะ Hyperkalemia ได้แก่ อาการเหนื่อย อ่อนเพลีย ใจสั่น คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด
2.บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
3.ให้ Kalimate 30 g + น้ำ 50 ml po q 3 hr x 2 dose ตามแผนการรักษาของแพทย์
4.จัดให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนบนเตียง แนะนำให้ทำกิจกรรมเท่าที่จำเป็น
5.แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยง รับประทานผลไม้ที่มีโปแทสเซียมสูง เช่น กล้วย องุ่น
6.ติดตาผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ค่า Potassium
2.เหนื่อยง่ายเนื่องจากการขนส่งออกซิเจนลดลงจากภาวะ Anemia
SD : ผู้ป่วยบอกว่าเหนื่อย
OD : มีถ่ายเหลว สีแดงคล้ายแตงโม
วันที่ตรวจ 20/08/65
Hct 30 %
วัตถุประสงค์
ไม่มีอาการเหนื่อยง่าย
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการถ่ายเหลว สีแดง และเหนื่อยง่าย
2.ค่าปกติ Hct อยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง เช่น ความดันโลหิต O2 sat อัตราการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ
2.ประเมินภาวะซีด โดยการดูจากสีผิว เยื่อบุตา กระพุ้งแก้ม
3.ประเมินลักษณะของอุจจาระ เช่น สีเหลืองอ่อน ลักษณะอ่อนนุ่ม ไม่แข็ง ไม่เหลว
4.ติดตามผลค่า Hct
5.จัดสิ่งแวดล้อมและท่านอนเพื่อให้ผู้ป่วยได้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ
6.แนะนำให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมเท่าที่จำเป็น
3.เสี่ยงต่อการทำกิจวัตรประจำวันลดลง เนื่องจากเหนื่อย อ่อนเพลีย
SD : ผู้ป่วยบอกว่าเหนื่อยมาก
OD :ผู้ป่วยมีการเหนื่อย อ่อนเพลีย
ผลตรวจวันที่ 20/08/65
RBC 4.51 m/uL
HCT 39.2 %
MCHC 35.2 g/dL
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยทำกิจวัตรประจำวันได้ปกติ
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย
2.ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ปกติ
RBC 4.6-6.2 m/uL
HCT 40-54 %
MCHC 33-35 g/dL
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินและสอบถามเกี่ยวกับอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย
2.ประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
3.วัดสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน O2 cannular 4 L/min
5.ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น ทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบเตียง
6.จัดท่านอนในท่าที่สุขสบาย โดยจัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง
7.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่
4.มีโอกาสเกิดภาวะทุพโภชนาการ เนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อย
SD : ผู้ป่วยบอกว่าไม่ค่อยอยากรับประทานอาหาร เพราะมีอาการเหนื่อย OD : รับประทานอาหารได้ 2-3 คำ
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการแสดงของการขาดสารอาหาร
2.สามารถรับประทานอาหารได้ตามปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วย เช่นความชุ่มชื่นของผัวหนัง การเคลื่อนไหวของลำไส้ อาการอืดท้อง
2.ดูแลสุขวิทยาของช่องปากและฟันด้วยการบ้วนปาก ก่อนและหลังรับประทานอาหาร
3.ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่มีประโยชน์และเพียงพอ
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารเสริม เช่น นม ผลไม้
5.บันทึกจำนวนอาหารที่รับประทานในแต่ละมื้อ
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพออย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง
การวางแผนจำหน่าย
Disease = ให้ความรู้เรื่องของสาเหตุของโรคไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังอยู่แล้ว ว่ามีสาเหตุเกิดจากพฤติกรรมการดูแลตนเอง เพื่อป้องการภาวะแทรกซ้อน
Medication = แนะนำวิธีการใช้ยาด้วยตนเองอย่างถูกวิธี แนะนำเรื่องการรับประทานยาให้ตรงเวลาอย่างสม่ำเสมอ
Environment = แนะนำให้จัดสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสม สะอาด แนะนำเรื่องการใช้สิทธิรักษา
Treatment = แนะนำวิธีการเฝ้าสังเกตอาการของตัวเอง เช่น การบวม ปวดท้อง เหนื่อย แน่นหน้าอก ปวดศีรษะ ปัสสาวะแสบขัด ควรมาพบแพทย์
Heath = ส่งเสริมและแนะนำวิธีการดูตนเองที่บ้าน เช่น การรับประทานอาหารที่มีรสจัด รสเค็ม การรับประทานยาให้ต่อเนื่องและสม่ำเสมอ เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน
Out patient referral = แนะนำให้มาตรวจและพบแพทย์ตามวันเวลาที่นัด ห้ามมาผิดวันหรือไม่มาตามนัด ถ้าติดธุระให้โทรแจ้งก่อน
Diet = แนะนำการรับประทานอาหารให้ครบทั้ง 5 หมู่ การเลือกรับประทาน การรับประทานอาหารที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงอาหารสุกๆดิบๆ ไม่รับประทานอาหารประเภทโปรตีนมากเกินไป
