Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 58 ปี Dx.Open : wound of wrist and hand - Coggle…
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 58 ปี
Dx.Open : wound of wrist and hand
1.ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วย
เพศ
: ชาย
อายุ
: 58 ปี
สถานภาพ
: คู่
เชื้อชาติ
: ไทย
สัญชาติ
: ไทย
ศาสนา
: พุทธ
ภูมิลำเนา
: ปทุมธานี
อาชีพ
: รับจ้าง
วุฒิการศึกษา
: ป.3
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
: 99/187 หมู่ 2 ต.บางหลวง อ.เมืองปทุมธานี จ.ปทุมธานี
2.ประวัติการเจ็บป่วย
1.1 อาการสำคัญ ( Chief Complaints, CC) : 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm.
1.2 ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present Illness, PI) : 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm. ผู้ป่วยเอาผ้าพันมือห้ามเลือดไว้ แล้วจึงมาโรงพยาบาล
1.3 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ( Past History, PH ) : ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอตีต
1.4 ประวัติครอบครัว (Family History) : ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
1.5 ประวัติส่วนตัว และอุปนิสัย (Personal history and habits) : ผู้ป่วยเป็นคนอธัยศัยดี ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่
1.6 ประวัติการมีประจำเดือน (Menstruation history) : -
1.7 ประวัติผู้ป่วยเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 6 ปี : -
1.7.2 การเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก : -
1.7.3 การได้รับภูมิคุ้มกันโรค : -
1.7.1 การตั้งครรภ์และการคลอด : -
3.การตรวจร่างกาย ( Physical Examination )
Chest & Lung
Normal Chest contour , Normal breath sount
Heart & cardiovascular
Normal rhythm PMI at 5th ICS Normal S1,S2 , no murnur
Abdomen
No distend , no rigidity , bowel sound 8 beat/time , not tender
Nervous system
Good Consciousness cranial nerves - I, V, XI - no examination; II, III, IV, VI - normal direct and consensual light reflex, normal extraocular movement; VII - no facial palsy; IX and X - normal gag reflex; XII - no deviation of the tongue
Musculoskeletal & Extremities
no pitting edema, no weakness, no deformity
HEENT
Head : Normal shape and size, Normal face, Symmetrical
Eyes : Normal eye movement , No ptosis, no Squint, Conjunctiva not pale
Ears : External ears no mass, no lesion ,both ears canal normal
Nose : External configuration normal ,mucous membrane pink . Turbinate not enlarged
Mouth & Throat : Buccal mucous membrane pink , opening salivary gland normal , no dental caries. Lips not pale
Breasts
Symmetrical breast size , no discharge or mass.
Skin
Not pale, no abnormal pigmentation, Normal hair and nail, wound of wrist and hand
Genitalia
Normal pubic hair ,Normal penis and testicular appearance ,Testes descended
General appearance
Thai male age 58 years old. Looking well. Normal Growth and body build.Cooperative
Rectum
Not exanmination
แรกรับ
น้ำหนัก 74 กิโลกรัม ส่วนสูง170 เซนติเมตร BMI 25.61 (อ้วน/โรคอ้วนระดับ2)
V/S
BP: 130/80 mmHg, PR: 80/min , T: 36.6 oC , RR: 20/min
Cranial nerves
(CN 1-12)
I, V, XI - no examination; II, III, IV, VI - normal direct and consensual light reflex, normal extraocular movement; VII - no facial palsy; IX and X - normal gag reflex; XII - no deviation of the tongue
Positive / negative finding
Positive finding
: ผู้ป่วยให้ประวัติว่า 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm มีเลือดออกมาก
์
Negative finding
: ผู้ป่วยให้ประวัติว่า 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm มีเลือดออกมาก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory)
ไม่พบการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
รายการปัญหา (Problem list)
6.1 ปัญหาหลัก (Active problem)
ปวดแผล
6.1 ปัญหารอง (Inactive problem)
การพร่องกิจวัตรประจำวัน
เสี่ยงแผลติดเชื้อ
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis) พร้อมเหตุผล
2)โรค Open fracture right wrist and hand
โรค
กระดูกหักแบบแผลเปิด (Open หรือ Compound Fracture) คือ กระดูกที่ทิ่มผิวหนังออกมา หรือได้รับบาดเจ็บจนผิวหนังเปิด ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้สูง
อาการและอาการแสดง
รู้สึกปวดกระดูกหรือรอบ ๆ บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง โดยอาการจะแย่ลงเมื่อเคลื่อนไหวอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ หรือได้รับแรงกดที่บริเวณดังกล่าว
เกิดอาการบวมบริเวณกระดูกที่ได้รับบาดเจ็บ ทั้งนี้ ยังเกิดรอยช้ำและเลือดออกจากผิวหนัง
อวัยวะผิดรูป เช่น แขนหรือขาผิดรูป โดยแขนหรือขาจะงอ หรือหักบิดในลักษณะที่ผิดปกติ
เคลื่อนไหวแขนขาได้น้อย หรือเคลื่อนไหวไม่ได้เลย
รู้สึกชา และเกิดเหน็บชา
ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดกระดูกทิ่มผิวหนังออกมา
สาเหตุ
กระดูกแต่ละส่วนในร่างกายนั นมีความแข็งแรง ซึ่งท้าหน้าที่รับแรงกระแทกจากการท้ากิจกรรมต่าง ๆ อย่างไรก็ตาม หากได้รับแรงกระแทกอย่างรุนแรง กระดูกก็สามารถแตกและหักได้ โดยกระดูกหักมักเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้
ประสบอุบัติเหตุเช่น รถชน ส่งผลให้ได้รับบาดเจ็บ
ถูกตีหรือได้รับแรงกระแทกอย่างรุนแรง
ในกรณีของเด็กที่กระดูกหักอาจเกิดจากการถูกทารุณกรรม
ข้อมูลสนับสนุน/เหตุผล
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 58 ปี ให้ประวัติว่า 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm. แรกรับ V/S BP: 130/80 mmHg, PR: 80/min , T: 36.6 oC , RR: 20/min
ตรวจร่างกาย: มีแผลฉีกขาด 3 cm.บริเวณมือขวา ไม่ชา เคลื่อนไหวมือได้ปกติ ไม่พบลักษณะนิ้วมือและมือผิดรูป ไม่พบกระดูกทิ่มผิวหนังออกมา
3)โรค Animal bite wound
โรค
แผลถูกกัดโดยทั่วไปเป็นแผลแบบถูกแทง (puncture wound) อาจมีแผลฉีกขาด (laceration wound) ร่วมด้วย ขึ้นกับชนิดของสัตว์ที่กัด แผลสุนัขกัดจะเป็นแผลที่เนื้อเยื่อตายเนื่องจากแรงกัดและกระชากสูง การถูกสุนัขบางสายพันธุ์กัด เช่น pit bull, American Staffordshire terrier, bull terrier, Rottweiler และGerman shepherd อาจถึงแก่ชีวิตได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็ก
อาการข้างเคียงจากการถูกกัด
แผลถูกกัดต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดเพื่อลดการติดเชื้อ แผลถูกกัดที่ไม่ได้รับการรักษาจะเสี่ยงติดเชื้อและอาจนาไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น การติดเชื้อในเนื้อเยื่ออ่อนชั้นลึกใต้ผิวหนัง การติดเชื้อในกล้ามเนื้อและกระดูก การติดเชื้อในกระแสเลือด และอาจถึงแก่ชีวิตได้ ผู้ถูกกัดที่มีความเสี่ยงติดเชื้อจากการถูกกัด ได้แก่ ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีอายุมากกว่า 50 ปี แผลถูกกัดทะลุผิวหนัง และถูกกัดมาแล้วมากกว่า 8 ชั่วโมงโดยไม่ได้รับการรักษา
ข้อมูลสนับสนุน/เหตุผล
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 58 ปี ให้ประวัติว่า 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm. ไม่เคยได้รับวัคซีนบาดทะยัก แรกรับ V/S V/S BP: 124/84 mmHg, PR: 84/min , T: 36.8 oC , RR: 18/min ตรวจร่างกาย: มีแผลฉีกขาด 3 cm.บริเวณมือขวา
1)โรค Open wound of wrist and hand
โรค
แผลเปิด (Open wound) การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่การสูญเสียผิวหนัง แผลเปิดมี หลายลักษณะ
แผลถลอก (Abraded wound) ลักษณะของแผลตื้น มีการทำลายเฉพาะชั้นบนของ ผิวหนัง (หนังกำพร้า) หรือเยื่อบุ สาเหตุเกิดจากอุบัติเหตุ ถูกขีด ข่วน หรือลื่นไถลบนพื้นหยาบขรุขระเช่น การหกล้มแล้วหัวเข่าครูดกับพื้น หรือแพทย์เป็นผู้ที่ทำให้เกิดขึ้น
แผลตัด (Incised wound) เกิดขึ้นเนื่องจากถูกของมีคมบาด เช่น มีดบาด แผลจาก การผ่าตัด ลักษณะขอบแผลจะเรียบ ปากแผลแคบแต่ยาว
แผลฉีกขาด (Lacerated wound) ลักษณะขอบแผลไม่เรียบ เนื่องจากมีการฉีกขาด หรือทำลายผิวหนังและเนื้อเยื่อลึกไม่เท่ากัน บางครั้งผิวหนังหรือเนื้อเยื่ออาจฉีกขาดห้อยรุ่งริ่งอยู่ มักเกิดขึ้นจากอุบัติเหตุบนท้องถนนหรือในโรงงานอุตสาหกรรม
แผลชอนลึก (Penetrating wound) เกิดขึ้นจากเครื่องมือที่ทาให้เกิดการแทงทะลุ ผ่านเข้าไปที่เนื้อเยื่อชั้นลึกของร่างกาย เช่น อาวุธปืน อาจเรียกว่าแผลถูกยิง (Gunshot wound)
แผลถูกแทง (Puncture or stab wound) เกิดจากของแหลมคมตาหรือแทงเข้าไป เช่น มีดปลายแหลม เข็ม ตะปู ลักษณะปากแผลจะแคบแต่ลึก
ข้อมูลสนับสนุน/เหตุผล
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 58 ปี ให้ประวัติว่า 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm. แรกรับ V/S BP: 130/80 mmHg, PR: 80/min , T: 36.6 oC , RR: 20/min
ตรวจร่างกาย: มีแผลฉีกขาด 3 cm.บริเวณมือขวา
การวินิจฉัยโรค (diagnosis) พร้อมเหตุผล
โรค Open wound of wrist and hand เนื่องจากผู้ป่วยชายไทย อายุ 58 ปี ให้ประวัติว่า 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm. ตรวจร่างกาย: มีแผลฉีกขาด 3 cm.บริเวณมือขวา ไม่ชา เคลื่อนไหวมือได้ปกติ ไม่พบลักษณะนิ้วมือและมือผิดรูป ไม่พบกระดูกทิ่มผิวหนังออกมา
สรุปความรู้เกี่ยวกับโรคเปรียบเทียบกับกรณีศึกษา
ความรู้เกี่ยวกับโรค
โรค Open wound of wrist and hand
บาดแผล หมายถึง ภาวะที่ร่างกายหรืออวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่งได้รับบาดเจ็บ หรือได้รับความกระทบกระเทือนจากสิ่งภายนอก ทำให้เยื่อบุผิวหนังหรือเนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ผิวหนังได้รับอันตรายและเกิดการทำลายของผิวหนังทำให้เกิดเนื้อเยื่อฉีกขาด ซึ่งอาจมีเลือดไหลออกทั้งภายในและภายนอกผิวหนัง นอกจากนี้อาจทำให้หลอดเลือด เส้นประสาท เอ็น และกระดูกฉีกขาดได้
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 58 ปี ให้ประวัติว่า 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล ไม้กระแทรกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm. แรกรับ V/S V/S BP: 124/84 mmHg, PR: 84/min , T: 36.8 oC , RR: 18/min
ตรวจร่างกาย: มีแผลฉีกขาด 3 cm.บริเวณมือขวา ไม่ชา เคลื่อนไหวมือได้ปกติ ไม่พบลักษณะนิ้วมือและมือผิดรูป ไม่พบกระดูกทิ่มผิวหนังออกมา
ความรู้เกี่ยวกับโรค
อาการและอาการแสดง บาดแผลมีการฉีดขาดของผิวหนัง หรือเยื่อบุ มีเลือดออกมาก รู้สึกตึงและชาบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ
กรณีศึกษา
ชนิดของบาดแผล
จากเคสกรณีศึกษา แผลที่พบเป็นแผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน (Clean-contaminated wound) เนื่องจากเป็นแผลสดไม่มีการติดเชื้อมาก่อน ลักษณะเป็นแผลเปิดแบบแผลฉีกขาด (Lacerated wound) ลักษณะขอบแผลไม่เรียบ เนื่องจากมีการฉีกขาด หรือทำลายผิวหนังและเนื้อเยื่อลึกไม่เท่ากัน
ความรู้เกี่ยวกับโรค
ชนิดของแผล
1.พิจารณาจากเชื้อโรคที่อยู่ในแผล มักใช้กับแผลผ่าตัด แบ่งออกเป็น 4 ชนิด
1.1 แผลสะอาด (Clean wound) เป็นแผลที่ไม่มีการปนเปื้อนเชื้อโรคใดๆ หรือจุลินทรีย์ ชนิดที่ทำให้เกิดโรค โดยมากจะเป็นแผลที่เกิดจากการผ่าตัดที่มีการเตรียมผิวหนังก่อนการผ่าตัดแล้ว และไม่ได้มีการผ่าตัดเข้าไปในระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบทางเดินปัสสาวะ และอวัยวะสืบพันธ์
1.2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน (Clean-contaminated wound) หมายถึง แผลที่เกิดจากการผ่าตัดที่มีการผ่าเข้าไปในอวัยวะที่มีแบคทีเรียอาศัยอยู่โดยธรรมชาติ แต่อวัยวะดังกล่าวไม่มีการติดเชื้อมาก่อน เช่น ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบทางเดินปัสสาวะ และอวัยวะสืบพันธุ์
1.3 แผลปนเปื้อนเชื้อโรค (Contaminated wound) หมายถึง แผลที่เกิดในสิ่งแวดล้อมที่ไม่สะอาด โดยมากมักเป็นแผลที่เกิดจากอุบัติเหตุ แผลไฟไหม้ น้าร้อนลวก แผลที่มีท่อระบายจากลำไส้ใหญ่ หรือแผลที่เกิดจากการผ่าตัดที่ไม่ได้ใช้เทคนิคการกีดกั้นเชื้อ ลักษณะแผลจะมีการแสดงของการอักเสบ
1.4 แผลติดเชื้อ (Infected wound) หมายถึง แผลที่มีการปนเปื้อนเชื้อโรค มักมีเศษสิ่งแปลกปลอม เช่น เศษดิน เศษแก้วปนอยู่ในบาดแผลจนทำให้เกิดการติดเชื้อ เกิดการอักเสบ มีหนอง หรือเกิดเนื้อเยื่อตายของบาดแผล
กรณีศึกษา
มีแผลฉีกขาด 3 cm.บริเวณมือขวา มีเลือดออกมาก นิ้วมือไม่ชา เคลื่อนไหวมือได้ปกติ
พยาธิสภาพ
ระยะที่ 1 ระยะที่มีการอักเสบ (Inflammatory phase or lag phase) เมื่อร่างกายได้รับบาดเจ็บ ภายในเวลา 2-3 นาที จะมีเกล็ดเลือด (Platelets) เป็นตัวเริ่มต้นด้านการซ่อมแซม ถ้ามีเลือดออกตรงบริเวณที่มีการฉีกขาดของเนื้อเยื่อ หลอดเลือดบริเวณนั้นจะหดตัวชั่วขณะหนึ่ง ประมาณ 3-5 วินาที และจะมีไฟบริน (Fibrin) เคลื่อนตัวมาจับกันบริเวณที่บาดเจ็บและสานกันเป็นร่างแห (Fibrin network) ปิดบริเวณบาดแผลทำให้เลือดหยุดไหล ร่างแหที่เกิดขึ้นจะทำให้ปากแผลเคบลง ทำให้ป้องกันการสูญเสียเลือดและน้ำ และทำให้เชื้อโรคไม่สามารถเข้าสู่บาดแผลได้ หลังจากนั้นภายใน 2 ชั่วโมงแรก ร่างกายโดยเม็ดเลือดขาวจะกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบตามธรรมชาติขึ้น ซึ่งกระบวนการนี้จะเกิดขึ้นทันทีหลังจากการบาดเจ็บและมีเซลล์ตาย เป้าหมายของกระบวนการอักเสบของร่างกายคือ การยับยั้งความรุนแรงของแบคทีเรียโดยจากัดการแพร่กระจายเชื้อจุลินทรีย์เข้าไปในร่างกาย การตอบสนองของร่างกายคือการสร้างเนื้อเยื่อซ่อมแซมขึ้นมาใหม่ ซึ่งกระบวนการอักเสบต่างจากการอักเสบที่มีการติดเชื้อ (Infected)โดยเซลล์ที่ถูกทำลายจะปล่อยสารฮีสตามีน (Histamine) ซีโรโตนิน (Serotonin) และโพรสตาแกลนดิน (Prostaglandin) ทำให้ผนังหลอดเลือดฝอยขยายตัวและมีคุณสมบัติยอมให้น้าและพลาสมาโปรทีน (Plasma protein) ซึมออกนอกหลอดเลือดเข้าไปสะสมในเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บ และเกิดขึ้นเรื่อยๆ ตลอดเวลาจนบริเวณดังกล่าวบวม มีการดึงรั้งปลายประสาทบริเวณรอบๆแผล ทำให้เกิดความรู้สึกตึงและชาบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ อาการแสดงของการอักเสบที่พบได้ คือ บวม แดง ร้อน และปวด ระยะนี้ใช้เวลาน้อยมากขนาดไหนขึ้นอยู่กับ ขนาด ลักษณะและการติดเชื้อของแผล หลังจากนั้นต่อมาในเวลา 3 ชั่วโมงแรก จะพบเซลล์เม็ดเลือดขาวเคลื่อนตัวเข้ามาในบริเวณที่บาดเจ็บ เพื่อจับกินเชื้อโรค สิ่งแปลกปลอม และเนื้อตายภายในบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ ในกรณีที่แผลติดเชื้อ ระยะอักเสบจะยาวนานขึ้นเนื่องจากเม็ดเลือดขาวทาหน้าที่ลดลง การสร้าง Angiotensin ก็น้อยลง Granulation tissue จะไม่สมบูรณ์แข็งแรง เพราะจะมี Fibroblast ลดลง การสร้าง Collagen ของแผลก็ลดลง แผลจึงหายกว่าปกติ ซึ่งระยะนี้จะใช้เวลาประมาณ 3 วัน
ระยะที่ 2 ระยะขจัดสิ่งแปลกปลอม (Destructive phase) ระยะนี้เริ่มตั้งแต่วันแรกที่ได้รับบาดเจ็บ เซลล์เม็ดเลือดขาวที่เคลื่อนตัวเข้าไปในแผลในระยะแรกที่พบคือ นิวโทรฟิล (Neutrophil) โพลีมอร์โฟนิวเคลีย(Polymorphonuclear) และลิวโคไซต์ (Leucocyte) จะทาหน้าที่จับกินสิ่งแปลกปลอม และเนื้อตาย แต่เซลล์เม็ดเลือดขาวกลุ่มนี้มีอายุสั้นในไม่ช้าก็จะถูกแทนที่ด้วยแมคโคฟาจ ซึ่งจะทาหน้าที่จับกินสิ่งแปลกปลอม เศษเซลล์ที่ตาย เม็ดเลือด โปรทีน และย่อยสลายสิ่งที่ไม่ต้องการออกจากบริเวณแผล ทั้งยังทาหน้าที่กระตุ้นให้มีการเพิ่มจานวนไฟโบรบลาสท์ ซึ่งจาเป็นต่อการสร้างใยคอลลาเจนที่ใช้เป็นโครงสร้างของเนื้อเยื่อใหม่และมีอิทธิพลต่อการเจริญของหลอดเลือดฝอยในแผล โดยเส้นเลือดใหม่จะงอกออกจากขอบแผลขยายเข้าไปในแผล ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 1-6 วัน
ระยะที่ 3 ระยะการซ่อมแซม (Proliferative phase, fibroplasias or collagen phase) เป็นระยะการหายของแผลที่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 3 เป็นต้นไป โดยมีการเพิ่มจานวนและสร้างเซลล์เยื่อบุผิวชั้นนอก และไฟโบรบลาสท์อย่างมาก เยื่อบุผิวชั้นนอกรอบขอบแผลจะมีการแบ่งตัว เพิ่มขยายเข้าไปในแผลตามแนวราบ (Lateral growth) ขนานกับสะเก็ดเลือดที่ปิดแผลจนมาสัมผัสกัน แล้วจึงมีการเจริญในแนวดิ่ง (Vertical growth) ปกติถ้าเป็นแผลผ่าตัดจะเจริญมาบรรจบกันภายใน 4 ชั่วโมง แต่ถ้าแผลมีขนาดใหญ่ต้องใช้เวลานาน และบางครั้งต้องใช้การผ่าตัดเอาผิวหนังส่วนอื่นของร่างกายมาปิดแทน สาหรับการสร้างไฟโบรบลาสท์จะมีการแบ่งตัวไปตามร่างแหของไฟบรินและมีการสะสมพวกใยคอลลาเจนขึ้นมาเรื่อยๆ อย่างต่อเนื่อง คอลลาเจนเหล่านี้เป็นโครงสร้างสาคัญของเนื้อเยื่อ ผิวหนัง เอ็น ผังผืด และกระดูกอ่อนในแผลที่เกิด ระยะนี้นอกจากจะมีการแบ่งตัวของเยื่อบุผิวและการสร้างคอลลาเจนแล้ว ยังมีหลอดเลือดฝอยแตกแขนงขึ้นใหม่เบียดติดกับไฟโบรบลาสท์ ทาให้มองเห็นเป็นเนื้อเยื่อใหม่ที่เกิดขึ้น (Granulation tissue) ในขณะแผลเริ่มหาย ซึ่งมีลักษณะเป็นเนื้อสีแดงอ่อนนุ่ม ซึ่งความชื้นมีความสาคัญต่อการสร้างเนื้อเยื่อในระยะนี้ โดยจานวนเนื้อเยื่อที่สร้างขึ้นใหม่ขึ้นกับความกว้างของการอักเสบ การอักเสบยิ่งมากก็จะมีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ขึ้นมาก ซึ่งแสดงว่ากระบวนการอักเสบนี้มีการซ่อมแซมเกิดขึ้น หรือถ้าแผลมีเนื้อตายหรือสิ่งแปลกปลอมต่างๆ รวมทั้งวัสดุในการเย็บแผลที่ไม่เหมาะสมคั่งค้างอยู่ ซึ่งจะเป็นตัวกระตุ้นทาให้เกิดบาดแผลเป็นขนาดใหญ่ขึ้นได้ ซึ่งในระยะนี้จะใช้เวลาประมาณ 3-24 วัน
ระยะที่ 4 ระยะกลับสู่สภาพเดิม (Muturation phase or remodeling phase) เมื่อผ่านระยะซ่อมแซมแผลแล้ว หลอดเลือดฝอยที่แตกแขนงในบริเวณแผลและไฟโบรบลาสท์จะลดจานวนลง ทาให้มองเห็นแผลมีสีเทาซีดเพราะหลอดเลือดฝอยที่เกิดใหม่จะเริ่มสลายตัว คงเหลือแต่คอลลาเจน ซึ่งสานกันหนาแน่นทาให้บริเวณแผลมีความแข็งแรงต่อการเสียดสีต่างๆ และจะเพิ่มความแข็งแรงขึ้นเรื่อยๆ และสีผิวจะค่อยๆ จางลงจนซีด ความสามารถของเนื้อเยื่อในการสร้างเซลล์ใหม่หรือการสร้างเซลล์เดิมนั้น ขึ้นอยู่กับชนิดของเนื้อเยื่อของเยื่อบุผิวชั้นนอก เยื่อบุของทางเดินหายใจ และเยื่อบุของทางเดินอาหารจะมีการเจริญและสร้างเซลล์ใหม่เหมือนหรือใกล้เคียงกับเซลล์เดิมที่ถูกทาลาย แต่สาหรับเนื้อเยื่อของสมอง เนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนจะมีการสร้างเซลล์ใหม่ได้ไม่ดี ทาให้เกิดแผลเป็นขึ้นได้ ระยะนี้อาจใช้เวลา 24 วัน ถึง 1 ปี
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติ ได้แก่ อายุ น้าหนักตัว การสูบบุหรี่ โรคประจาตัว เช่น โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคปอด ประวัติการใช้ยาที่ใช้เป็นประจา การแพ้อาหารและสารเคมีต่างๆ สาเหตุของการเกิดบาดแผล ระยะเวลาของการเกิดบาดแผล รวมทั้งการดูแลตนเองเมื่อเกิดบาดแผล
การตรวจร่างกาย ตรวจบริเวณอวัยวะที่เกิดบาดแผล เพื่อประเมินลักษณะของบาดแผล ชนิดของบาดแผล สิ่งแปลกปลอมต่างๆ ที่ตกค้างอยู่ในบาดแผล ประเมิน สี กลิ่นของสิ่งคัดหลั่งที่ระบายออกมาจากบาดแผล
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น จำนวนของเม็ดเลือดขาว เป็นต้น
ปัจจัยด้านจิตใจ อารมณ์ และสังคม โดยประเมินจากระดับความเจ็บปวดที่อาจจะก่อให้เกิดความไม่สุขสบาย ความวิตกกังวลเกี่ยวกับบาดแผล และที่พบส่วนใหญ่กรณีที่แผลมีขนาดใหญ่หรืออยู่ในที่สามารถมองเห็นได้ง่าย เช่น ใบหน้ามักจะเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทาให้ผู้ป่วยอาจจะมีความรู้สึกกลัว กังวลในเรื่องการสูญเสียภาพลักษณ์ เป็นต้น
ความรู้เกี่ยวกับโรค
1.การชะล้างบาดแผล (wound drassing) เป็นการกำจัดสิ่งกีดขวางการหายของแผล เช่น สิ่งสกปรก เนื้อตาย คราบเลือด หนองและจุลินทรีย์ที่มีอยู่ในบาดแผลให้หมดไป โดยวิธีการต่างๆภายใต้เทคนิคปลอดเชื้อ การทำแผลมี 2 ประเภท
1.แผลแบบแห้ง (dry dressing) เช่น แผลเย็บ หรือทางออกสายระบายแบบปิด(close system drain)
2.แผลแบบเปียก(Wet dressing) เหมาะสำหรับแผลที่มี discharge ปนเปื้อนขอบแผล
การเย็บแผล เป็นการห้ามเลือด และช่วยกระตุ้นให้แผลหายเร็วขึ้น โดยเย็บแผลเพื่อให้ขอบแผลติดกัน ป้องกันเชื้อโรคเข้าไปในบาดแผล การเย็บแผลมีสองแบบ คือ การเย็บแบบ Interrupt และการเย็บแบบ Continuous
การเย็บแบบ Interrupt
-Simple suture
-Vertical mattress
-Horizontal mattress
การเย็บแบบ Continuous
-Subcuticular technique
การให้ยาปฏิชีวนะและยาแก้ปวด
4.การให้ภูมิคุ้มกันบาดทะยัก
1.ซักประวัติการได้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก 1.ไม่เคยได้ / ได้รับมาเกิน 10 ปี : ฉีด 3 ครั้ง ครั้งละ 0.5 cc. เดือนที่ 0,1,6
2.เคยได้รับครบ 3 ครั้ง ไม่เกิน 10 ปี : ไม่ฉีด
3.ได้รับครบ 3 ครั้ง เกิน 10 ปี : กระตุ้น 1 ครั้ง •เด็ก 13 ปีขึ้นไป ให้เช่นเดียวกับผู้ที่ไม่เคยได้มาก่อน
5.การตัดไหม
•บาดแผลบริเวณใบหน้า ศีรษะ นัดตัดไหมเมื่อครบ 5 วัน
•บาดแผลบริเวณอื่น นัดตัดไหมเมื่อครบ 7 วัน
•บาดแผลบริเวณฝ่ามือ เท้า กลางหลัง และข้อต่างๆ นัด 10 วัน มาดูแผล เพื่อพิจารณาการตัดไหม
กรณีศึกษา
จากเคสกรณีศึกษาการรักษา ผู้ป่วยมีแผลฉีกขาด 3 cmทำแผล dry dressing เย็บแผลแบบ Vertical mattress ทั้งหมด 6 stitchการรักษา แพทย์สั่งให้ Paracetamal 500mg 1 เม็ด prn 6 hr. ,Naproxen 250 mg 1x2 po pc.,Dicloxacillin 250mg 1x4 po ac.แพทย์สั่งให้ TT(tetanus toxoid) 0.5 ml ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
แพทย์นัดตัดไหม 10 วัน
10.การรักษาและการให้การพยาบาล พร้อมบอกเหตุผล
การวางแผนการพยาบาล
การป้องกันการติดเชื้อ
การส่งเสริมการหายของแผล
การป้องกันเนื้อเยื่อถูกทาลาย
การดูแลความสุขสบาย
การปฏิบัติการพยาบาล (Implementation)
พยาบาลควรให้การพยาบาลตามแผนที่ได้วางไว้ ซึ่งการปฏิบัติการพยาบาลอย่างเหมาะสมจะช่วยทำให้กระบวนการหายของแผลเป็นไปตามปกติ ซึ่งจะช่วยทำให้แผลหายได้อย่างรวดเร็วการพยาบาลที่ควรให้กับผู้ป่วย มีดังต่อไปนี้
การทำความสะอาดบาดแผลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อเพื่อป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่บาดแผลและเพื่อกาจัดสิ่งแปลกปลอมออกจากบาดแผล
ประเมินระดับความเจ็บปวดและความไม่สุขสบายต่างๆ เพื่อให้การพยาบาลอย่างเหมาะสม
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของบาดแผลทั้งก่อนและหลังการทาแผลลงบันทึกและรายงานทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงหรือมีสิ่งผิดปกติเกิดขึ้น
ดูแลการเคลื่อนไหวและออกกาลังกายอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันข้อติดแข็ง กรณีที่แผลอยู่ใกล้กับข้อต่างๆ
ส่งเสริมการไหลเวียนของโลหิตบริเวณบาดแผลเพื่อให้โลหิตไหลเวียนมาเลี้ยง บริเวณบาดแผลให้ดียิ่งขึ้นโดยอย่ารัดแผลแน่นตึงเกินไป
ส่งเสริมการรับประทานอาหารให้ครบทั้ง 5 หมู่ และเพิ่มผักผลไม้ วิตามินต่างๆ เพื่อส่งเสริมการหายของแผลรวมทั้งการป้องกันปัจจัยเสี่ยงของการหายของแผล เช่น การงดดื่มเหล้า งดการสูบบุหรี่ เป็นต้น
แนะนำผู้ป่วยพักผ่อนทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ให้ปราศจากความวิตกกังวลอธิบายเกี่ยวกับกระบวนการหายของแผล และวิธีการรักษาความสะอาดแผลที่จะช่วยส่งเสริมการหายของแผลได้ดีขึ้น
10.2 การรักษาโรคเบื้องต้น (ยา, เวชภัณฑ์อื่นๆ )
-Naproxen ข้อบ่งใช้ บรรเทาอาการปวด หรือการอักเสบ มักใช้รักษาอาการปวดหลังผ่าตัด ปวดกระดูกกลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการสังเคราะห์ Prostaglandins ซึ่งมีบทบาทสำคัญที่ทำให้เกิดการอักเสบ มีไข้และอาการปวดผลข้างเคียง ทำให้เกิดแผลที่เยื่อบุกระเพาะอาหาร อาหารไม่ย่อย ท้องอืด ร้อนในทรวงอก คลื่นไส้ อาเจียน
-Dicloxacillinข้อบ่งใช้ ขจัดเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อกลไกการออกฤทธิ์ เป็นยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรียผลข้างเคียง ทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย ไตอักเสบ มีไข่ขาวในปัสสาวะ หลอดเลือดดำอักเสบ แพ้ลมพิษและมีไข้
-Paracetamol 50 mg ข้อบ่งใช้ ควบคุมอาการปวดข้อ ลดไข้จากการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส กลไกการออกฤทธิ์ ลดอาการปวดโดยยับยั้งการกระตุ้นการปวดและลดไข้โดยยับยั้งศูนย์ควบคุมการความร้อนที่ไฮโปทาลามัส มีฤทธิ์ยับยั้งการอักเสบแบบอ่อน เนื่องจากสามารถยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินส์ (prostaglandins) ในระบบประสาทส่วนกลาง ผลข้างเคียง ง่วงซึม แพ้ยา เช่น มีผื่น บวม เป็นแผลที่เยื่อบุช่องปาก มีไข้
10.3 การให้คำแนะนำหรือการส่งต่อ (ตามหลัก D-METHOD)
D : Diagnosis : ให้ความรู้โรค Open wound of wrist and hand ภาวะที่ร่างกายหรืออวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่งได้รับบาดเจ็บ หรือได้รับความกระทบกระเทือนจากสิ่งภายนอก ทำให้เยื่อบุผิวหนังหรือเนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ผิวหนังได้รับอันตรายและเกิดการทำลายของผิวหนังทำให้เกิดเนื้อเยื่อฉีกขาด ซึ่งอาจมีเลือดไหลออกทั้งภายในและภายนอกผิวหนัง นอกจากนี้อาจทำให้หลอดเลือด เส้นประสาท เอ็น และกระดูกฉีกขาดได้
M : Medicine : ให้รับประทานยาตามแพทย์สั่ง ห้ามหยุดยาเอง หากพบอาการผิดปกติจากการรับประทานนาให้หยุดยาและรีบมาพบแพทย์ทันที Paracetamal 500mg 1 เม็ด prn 6 hr. , Naproxen 250 mg 1x2 po pc. , Dicloxacillin 250mg 1x4 po ac.
E : Environment : แนะนำให้อยู่ในพื้นที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก ไม่อยู่ในชุมชนแออัดหรือมีพื้นที่บริเวณที่ อับชื้น มีความเหมาะสมและสะดวกต่อการเคลื่อนไหวต่างๆ จัดเก็บสิ่งของภายในบ้านให้สะอาด เป็นระเบียบเรียบร้อย
T : Treatment : แนะนำญาติหรือตัวผู้ป่วยสังเกตอาการผิดปกติ เช่นบวม แดง ร้อน รอบๆแผล สีผิวของบาดแผลเปลี่ยนไปมีหนองควรรีบไปพบแพทย์หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเพื่อรักษาต่อไป
H : Health : ควรทำความสะอาดแผลทุกวันอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง (ควรเปลี่ยนหากแผลซึมเปียกชุ่มกอซ)
หลีกเลี่ยงไม่ให้แผลสกปรกหรือเปียกน้ำ เพราะอาจทาให้แผลเกิดการอักเสบ เป็นหนองหรือหายช้า
O : Out patient : สังเกตอาการอักเสบของบาดแผล เช่น บวม แดง ร้อน รอบๆแผล สีผิวของบาดแผลเปลี่ยนไปมีหนอง หากพบอาการผิดปกติให้ผู้ป่วยติดต่อสถานพยาบาลใกล้บ้านทันที
D : Diet : เลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค หลีกเลี่ยงหรืองดอาหารที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 แก้ว รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย รับประทานทีละ น้อยๆ แต่บ่อยครั้ง รับประทานให้ครบ 5 หมู่ เช่น หมู่ที่ 1 โปรตีน (เนื้อสัตว์ ไข่ นม ถั่ว) หมู่ที่ 2 29 คาร์โบไฮเดรต (ข้าว แป้ง น้ำตาล เผือก มัน) หมู่ที่ 3 เกลือแร่หรือแร่ธาตุ (พืชผัก) หมู่ที่ 4 วิตามิน (ผลไม้) หมู่ที่ 5 ไขมัน (ไขมันจากพืชและสัตว์) หลีกเลี่ยงอาหารหมักดอง เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ รับประทานยาตรงตามแพทย์สั่ง ห้ามหยุดยาเอง
สรุปและวิเคราะห์การประชุมปรึกษาทางการพยาบาลรายกรณี
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 58 ปี มาโรงพยาบาลวันที่ 18 สิงหาคม 2565 มาด้วยไม้กระแทกที่มือขวามีแผลฉีกขาด 3 cm. ผู้ป่วยเอาผ้าพันมือห้ามเลือดไว้ น้ำหนัก 74 กิโลกรัม ส่วนสูง170เซนติเมตร V/S: T.36.6 องศา PR.80ครั้ง/นาที RR 20 ครั้ง/นาที BP130/80 มิลลิเมตรปรอท การตรวจร่างกาย: มีแผลฉีกขาด 3cm.บริเวณมือขวา ไม่ชา เคลื่อนไหวมือได้ปกติ ไม่พบลักษณะนิ้วมือและมือผิดรูป ไม่พบกระดูกทิ่มผิวหนังออกมาเย็บแผลแบบ Vertical mattress ทั้งหมด 6 stitch แผลที่พบเป็นแผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน (Clean-contaminated wound) เนื่องจากเป็นแผลสดไม่มีการติดเชื้อมาก่อนลักษณะเป็นแผลเปิดแบบแผลฉีกขาด (Lacerated wound) ลักษณะขอบแผลไม่เรียบ เนื่องจากมีการฉีกขาด หรือทำลายผิวหนังและเนื้อเยื่อลึกไม่เท่ากัน จึงให้การรักษาด้วยParacetamal 500mg 1 เม็ด prn 6 hr.,Naproxen 250 mg 1x2 po pc., Dicloxacillin 250mg 1x4 po ac. แพทย์นัดตัดไหม 10 วันและให้คำแนะนำตามหลักD-METHOD
เอกสารอ้างอิง (ตามหลัก APA 7th )
จิณพิชญ์ชา มะมม, (2555). บทบาทพยาบาลกับแผลกดทับ : ความท้าทายในการป้องกันและการดูแล.วารสารวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี 20 (5): 478-490.
รุจาภา เจียมธโนปจัย และสุวมิล แสนเวียงจันทร์. (2561).แนวปฏิบัติทางการพยาบาลในการป้องกันแผลกดทับ. วารสารพยาบาล, 67(4), 53-61.
โรงเรียนพยาบาลรามาธิบดี (2556). Update skin, wound ostomy and enterocutaneous fistula care. ในเอกสารประกอบการประชุมเชิงปฏิบัติการ. คณะแพทย์ศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล. 21-23 พฤษภาคม 2556.
สุปาณี เสนาดิสัย และวรรณภา ประไพพานิช. (2560). การพยาบาลพื้นฐาน ปรับปรุงครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร : บริษัท จุดทอง จำกัด.
สุปาณี เสนาดิสัย และมณี อาภานันทิกุล. (2552). คู่มือปฏิบัติการพยาบาล. กรุงเทพมหานคร: บริษัท จุดทอง จำกัด.
วิจิตร ศรีสุพรรณ และคณะ. (2553). การดูแลผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ. พิมพ์ครั้งที่ 4. เชียงใหม่: อนันทพัธ์พริ้นติ้ง จำกัด.
ยุวดี เกตสัมพันธ์และคณะ. (2552). การดูแลแผลกดทับ ศาสตร์และศิลปะทางการพยาบาล. กรุงเทพฯ: งานพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช.