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CEFALEIAS - aula medcurso 2020 - aula estratégia med - Coggle Diagram

- - - - ENXAQUECA PRIMÁRIA COM ÁUREA
      - ENXAQUECA PRIMÁRIA SEM ÁUREA
      - ENXAQUECA RETINIANA
      - SD. PERIÓDICAS NA CRIANÇA
    - - Muitos dos pacientes podem ter sintomas prévios ao aparecimento da enxaqueca (pródromos), mas nem sempre esses estão presentes ou podem ser reconhecidos com facilidade (podem aparecer na enxaqueca com ou sem áurea) - (1) Sintomas Psicológicos e/ou (2) Sintomas Neurológicos e/ou (3) Sintomas Gerais Sistêmicos
      - Nas mulheres, a enxaqueca pode surgir antes (mais prevalente) ou depois do ciclo menstrual, devido as alterações hormonais. O perfil de pacientes com essa queixa também compreende alterações psicocognitivas ou abuso de substâncias. Lembrar que os alimentos funcionam como gatilhos, pois a causa ppal é genética.
      - Eventualmente a enxaqueca pode ser transformada em cefaleia crônica diária (CCD), e ocorre ppal por abuso de medicamentos como simples analgésicos e seus variantes, ou relaxantes musculares, opióides, por um período superior a 10 dias por mês.
        
        Devido a isso ocorre uma regulação negativa das vias inibidoras centrais, e uma saturação e bloqueio dos medicamentos profiláticos
        
        Conduta: suspensão abrupta de medicamentos. A abstinência pode ser amenizada por AINES/corticóides. A terapia profilática deve ser retornada após desintoxicação.
    - - São condições genéticas e hereditárias. Pctes com enxqueca possuem o cérebro hiperexcitável e dismodulado, que por não conseguir desinibir os estímulos gera alterações de perfusão sanguínea. Ocorre sensibilidade do sistema trigêmino-vascular
      - Surgem ondas de oligoemia (geralmente no sentido occipital-frontal), e que também alteram a velocidade do fluxo sanguíneo - ocorre uma vasodilatação refratária a uma vasconstricção. A áurea pode surgir durante horas após o início da cefaleia.
      - Tipos de áurea < Temporal - Afásica - Afeta a linguagem, ocorre dificuldade para ler e se concentrar. Parietal - Sensitiva - Pode gerar dormência nos dedos ou alodínia. Occipital - Visual - Presença de fotofobia, miose, nistagmo, chuviscos... A presença de áurea associada a enxaqueca é sugestivo de maior susceptibilidade para vasculopatia
      - O que seria a áurea - sintomas neurológicos reversíveis focais que desenvolvem-se gradualmente de 5 a 20 min e que duram ao menos 60 min. Na maioria das vezes uma cefaleia sem sinais de áurea sucede a própria áurea (sintomas), contido os idosos podem ter áurea sem enxaqueca.
      - Aura < Pródromo < Cefaleia < Pós Cefaleia
      - Espectros de Fortificação na Áurea
        
        Escotomas Cintilantes
        
        Zigue-Zague
        
        Sintomas basilares (TE) - Enxaqueca de Birken Staff (Vertigem)
      - Ocorre um defeito de excitação e de disfunção do sistema trigêmino vascular - defeitos de instabilidade nas terminações nervosas que se ligam ao trigêmio, gânglio trigmeninal (Gasser), núcleos do TE (neurônios de primeira ordem) e vias núcleo talâmicas (neurônios de segunda ordem)
    - - Cronificação
        
        Dor por mais de 15d por mais de 3m
        
        CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA
      - Estado Migranoso
        
        Mais de 72 horas de crise
      - Aura persistente sem infarto
        
        Maior risco de evolução para vasculopatia (ppal em pctes em uso de ACO e vasconstrictores)
      - Infarto migranoso
      - Crise Epiléptica
        
        Raríssimo
    - - A) Pelo menos 5 ATAQUES que preencham os critérios de B a D
      - B) Cefaleia durando de 4 a 72 horas em adultos, e de 1 a 48 horas em crianças, sem ttt com ttt ineficaz
      - C) Cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características
        
        Localização Unilateral
        
        Caráter Pulsátil
        
        Intensidade de moderada a forte (incapacitante)
        
        Induz o pcte a evitar atividades rotineiras
      - D) Durante Cefaleia, preencher pelo menos uma das seguintes características
        
        Náusea e/ou Vômitos
        
        Fotofobia e Fonofobia
    - - ''Enxaqueca não se espera para tomar remédio. Quanto mais adia o uso pior ficam os sintomas''
      - TRATAMENTO CRISE FRACA
        
        Qualquer AINE surte efeito, porém as doses precisam ser maiores. AAS 1g, Paracetamol 1g, Dipirona 500 mg, Ibuprofeno 800 mg, Diclofenaco 100 mg (a maioria repete de 4-4h). A maioria desses fármacos podem ser associados a metaclopramida.
        
        Associação + Potencialização: Metoclopramida, Domperidona e Dimenidrato - não são apenas anti-eméticos e sim potencializadores
      - TRATAMENTO CRISE MODERADA
        
        Identificação - intensidade entre 4 e 7, presença de náusea ou sintoma incapacitante
        
        Mesmo esquema de AINES em altas doses e fracionados ao longo do tempo. Se refratariedade usar sumatriptano (maior eficácia). Cafeína é potencializador do fármaco cefaliv - mas não deve ser usada com áurea (vasconstricção)
        
        OBS - #Triptanos - C.I: DVC e doença cérebro-vascular, se houver áurea (esperar acabar - não é contra-indicação absoluta)
      - TRATAMENTO CRISE FORTE
        
        Preferir as vias IM e EV. Descartar sinais de alerta. Geralmente o atendimento é no PS, c/sinais de vômito, fotofobia e alterações mais consistentes. Preferir sumatriptano (eficiência) e AINES pela via supracitada.
        
        Cuidado necessário com: clorpromazina, triptanos e haloperidol - se infusão rápida são gerados efeitos extra piramidais
      - TRATAMENTO PROFILÁTICO
        
        Nem todo paciente com enxaqueca precisa realizar tratamento profilático. I.C: se crises> 2x/mês ou que incapacitam de realizar as suas tarefas de vida diárias
        
        Considerar a presença de outras comorbidades antes de instituir o tratamento profilático. Sempre a profilaxia deve ser feita em monoterapia com escalonamento de dose
        
        O tempo mínimo para eficácia do fármaco deve ser de ao menos 30 dias, e o tratamento deve durar exatamente ao menos 6 meses - baixa adesão prática nos consultórios
        
        DROGAS DE PRIMEIRA LINHA PARA PROFILAXIA
        
        Amitriptilina ou Nortriptilina (25 ou 50mg)
        
        Efeitos colaterais dos tricíclicos: ganho de peso, aumento de apetite, efeitos anticolinérgicos
        
        Valproato de Sódio (250 - 500 mg)
        
        Efeitos colaterais: aumento de peso, teratogenicidade, queda de cabelo e acne, além da hepatotoxicidade
        
        Flunarizina (10 mg)
        
        Efeitos colaterais: ganho de peso e em pctes > 45 anos pode gerar parkonismo rebote (anti-vertiginoso)
        
        Propanol (40 - 120 mg) ou Metoprolol (100-200mg)
        
        Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, queda em idosos, tonturas e interação com outros esquemas para hipertensão arterial sistêmica
        
        Topiramato (25 - 100 mg)
        
        Ação: anti - epiléptico, perda de apetite, pode causar défict de atenção e déficit focal cognitivo
        
        Anti-corpos monoclonais (Anti-CGRP) - via EV 1x/mês - Erenumabe, Galcanezumabe, Fremanezumabe
        
        Critério de Escolha - Tratamento refratário de outras comorbidades associadas
        
        DROGAS DE SEGUNDA LINHA PARA PROFILAXIA
        
        Cinarizina, Duloxetina e Venlafaxina
        
        Muito usados como esquema complementar para a depressão (ppal objetivo), e não a enxaqueca :)
        
        Não funcionammm - verapamil (apenas para em salvas), fluoxetina, nimodipina e clonidina - não prestam p/ migrânea
      - TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
        
        Acupuntura, Bloqueio do nervo occipital maior (VII), toxina botulínica, controle dos fatores desencadeantes (''triggers'') outras formas de MEV....
        
        MEV
    - - TVP (solicitar angio TC ou TC c/contraste)
      - Avaliar outros tipos de Cefaleias
      - Avaliar Sinais de Alarme
        
        Tríade da HIC
        
        Sintomas súbitos ou em progressão
        
        Presença de convulsões
  - - - A) Pelo menos 10 crises ocorrendo em <1 dia mês
      - B) Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias
      - C) A cefaleia tem ao menos 2 das seguintes características
        
        Localização Bilateral
        
        Caráter em pressão ou em aperto
        
        Intensidade fraca ou moderada
      - D) Ambos os seguintes
        
        Ausência de náusea e vômito
        
        Fotofobia (OU) fonofobia
    - - Ocorre por mais de 15 dias no mês e durante ao menos 3 meses. Descrita também em pressão ou em aperto, de fraca a moderada intensidade, bilateral e que não piora com a atividade física. É frequentemente ligada ao abuso de substâncias, medicamentos e também a problemas psicogênicos.
    - - TRATAMENTO DAS CRISES
        
        AINES, analgésicos e relaxantes musculares
      - PROFILAXIA PARA CEFALEIA TENSIONAL CRÔNICA
        
        Antidepressivos Tricíclicos (Amitriptlina/Nortriptlina) - 25 a 50mg
        
        Antidepressivos Duais - Venlafaxina e Desvenlafaxina
        
        Topiramato e Flunarizina não funcionam para cefaleia crônica tensional - apenas para profilaxia primária da migrânea
        
        Triptanos não fazem efeito isoladamente para cefaleia puramente tensional. Só podem ser indicados se tensional + migrânea
      - Tratamento não Medicamentoso
  - - - A) Ao menos 5 CRISES, e possuir os critérios de B a D
      - B) Dor unilateral, fixa, em facada, orbitária ou supraorbitária, e/ou temporal, por vezes noturna, de 15 a 180 minutos*
      - C) Sintomas trigêmino autonômicos ipsilateral, como hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal ou rinorréia, sudorese, miose ou ptose, edema palpebral, inquietude ou agitação psicomotora
      - D) 1 crise a cada 2 dias e 8 crises/dia
      - E) Não atribuída a outro transtorno
    - - Diferentemente da enxaqueca, os pacientes podem ou não ter apenas um surto durante toda uma vida. Geralmente os fatores desencadeantes inclui o abuso de álcool e tabagismo.
      - Mais prevalente em homens, que costumam ter o primeiro surto entre os 20 e 40 anos de idade, com pico de dor de 2 a 15 minutos, geralmente podendo causar despertar no sono REM
    - - Inalação de Oxigênio - 7 a 10 L/ 15 min
      - Sumatriptano EV - 6mg SC ou spray nasal 20 mg
      - Metilprednisolona EV - 250 mg por 3 dias
      - TRATAMENTO PROFILÁTICO
        
        É mais importante que o tratamento simples das crises, pois, deve ser realizado em todos os pacientes, e deve durar ao menos 3 meses
        
        Verapamil 120 até 480 mg/dia
        
        Prednisona ** 40 a 80 mg
        
        Carbonato de Lítio (300 a 900mg)
        
        Pode haver associação de Verapamil + Prednisona - aumenta gradativamente a dose do verapamil de desmama a prednisona
        
        SE REFRATARIEDADE
        
        Valproato de sódio
        
        Topiramato
        
        Bloqueio do N. occipiatal maior
        
        Rizotomia Trigeminal por Radiofrequência
        
        Estimulação esterotáxica hipotalâmica
  - - - Acomete mais mulheres, sobretudo após os 40 anos de idade
    - - Carbamazepina (200 - 400mg de 2 a 3x dia)
      - Fenitoína 100 mg ou 250 mg - IV no PS
      - Gabapentina ou Pregabalina
      - Cirurgia se refratariedade
  - - - CEFALEIA PRÉ ORGÁSTICA
      - CEFALEIA ORGÁSTICA
  - - - Ocorre cefaleia na maior parte do tempo e o pcte lembra com exatidão o momento do início da dor. As causas podem ser primárias x secundárias.
      - Causa Primária
        
        Tensional
        
        Enxaqueca
      - Causa Secundária
        
        HSA
        
        HIC
        
        Pós Trauma
        
        Meningite Crônica
        
        Baixo volume liquórico
        
        Dor ortostática
        
        Ppal causa - Punção lombar - Fístula Liquórica
        
        Manobras de Valsava bruscas
        
        Presença de cistos e dilatações das membranas aracnóides (assintomáticas)
        
        RNM com contraste gadolíneo
        
        Revela impregnação meníngea difusa
        
        Mielografia
        
        Revela múltiplos divertículos durais
        
        Tratamento: Cafeína IV (RCV) - ou ''Blood Patch''
- - - - AVC (AVCh ou AVCi)
      - MAV
      - HSA ou TVC
    - - Neurotoxoplasmose
      - Meningite
      - Abcesso
      - Neurotuberculose
      - Neurocriptococose
    - - Hipóxia ou SOAP
      - Hipercapnia (asma)
      - Hipoglicemia
      - Diálise
    - - Sinusopatia
      - Disfunção de ATM
      - Glaucoma
  - - - Início súbito e dor em progressão
      - Alteração do exame neurológico ou do estado mental
      - Cefaleia se idade > 50 anos
      - Alteração dos sinais vitais
      - Primeira cefaleia da vida
      - Imunossupressão