Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Chronic obstructive pulmonary disease - Coggle Diagram
Chronic obstructive pulmonary disease
ข้อมูลทั่วไป
HN 000183218 เพศ ชาย
เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ ภูมิลำเนา ปทุมธานี
อาชีพ รับจ้าง วุฒิการศึกษา ป.4
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ 6/3 ม.9 ต.คลองหนึ่ง อ.คลองหลวง จ.ปทุมธานี
เบอร์โทรศัพท์ 0935485417
ประวัติการเจ็บป่วย
1.1 อาการสำคัญ ( Chief Complaints, CC) เหนื่อย หายใจไม่สะดวก 1 วันก่อนมารพ.
1.2 ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present Illness, PI) 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยเริ่มมีอาการเหนื่อยไอแห้งๆและมีเสมหะเป็นบางครั้งจากนั้นซื้อยามาพ่นเอง 1 วันก่อนมารพ.ผู้ป่วยเริ่มมีอาการเหนื่อย หายใจลึกขึ้น พ่นยาแล้ว แต่อาการไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล
1.3 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ( Past History, PH) ผู้ป่วยบอกว่าเคยปอดฉีกทางด้านซ้ายเนื่องจากยกของหนัก และนอนรักษาอาการในโรงพยาบาลประมาณเดือนกว่า
1.4 ประวัติครอบครัว (Family History) บิดาป่วยเป็นความดันโลหิตสูง และโรคไต มารดาป่วยเป็นพากินร์สัน
1.5 ประวัติส่วนตัว และอุปนิสัย (Personal history and habits) ผู้ป่วยสูบบุหรี่ 20 มวน/วัน 3 วัน/ซอง นานกว่า 10 ปี
ปัจจุบันยังไม่เลิกสูบ ดื่มสุรา ไม่มีโรคประจำตัว เมื่อเดือนที่แล้วน้ำหนักลดลงแบบไม่ทราบสาเหตุ 10 กว่ากิโลกรัม
1.6.ประวัติการมีประจำเดือน (Menstruation history) ไม่พบข้อมูล
การตรวจร่างกาย ( Physical Examination )
น้ำหนัก 45 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 เชนติเมตร BMI 16.53 (น้ำหนักน้อย/ผอม)
อุณหภูมิ ( T) 36.2 องศาเซลเชียส การหายใจ (RR ) 20 ครั้ง/นาที
ชีพจร (PR ) 72. ครั้ง/นาที ความดันโลหิต ( BP) 131/86 มิลลิเมตรปรอท
Positive / negative finding
Positive finding. เพราะผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย หายใจลึก. ไอมีเสมหะเป็นบางครั้ง ฟังเสียงปอดพบเสียง crepitation both lung แพทย์จึงวินิจฉัยเป็น Chronic obstructive pulmonary disease
negative finding : ผู้ป่วยสูบบุหรี่ 20 มวน/วัน 3 วัน/ซอง นานกว่า 10 ปี ปัจจุบันยังไม่เลิกสูบ ดื่มสุรา ไม่มีโรคประจำตัว
. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory)
chest X-ray พบ Air taping both lung, barel chest ,hyperaretion
รายงานปัญหา (Problem List)
เหนื่อยง่าย
หายใจไม่สะดวก
การวินิจฉัยโรค (diagnosis) พร้อมเหตุผล
Chronic obstructive pulmonary disease เพราะ จากอาการคนไข้ที่ว่ามีอาการเหนื่อยมา 1 เดือน ไอมีเสมหะเป็นบางครั้ง ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างพบ เสียง crepitation เคาะแล้วได้ยินเสียงโปร่ง hyperresonance และจากการเอ็กซเรย์พบ Air taping both lung, barel chest,hyperaretion
การรักษาโรคเบื้องต้น (ยา, เวชภัณฑ์อื่นๆ)
1.ยาพ่น Salbutamol syrup 5mg/ml.
2.Seroflo 120 dose 25+125 mcg x1 กล่อง
การให้คำแนะนำหรือการส่งต่อ (ตามหลัก D-METHOD)
M :Medicine แนะนำให้รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์
-ยาพ่น Salbutamol syrup 5mg/ml. Seroflo 120 dose 25+125 mcg x1 กล่อง
E :Environment ที่พักอาศัยควรมีอากาศถ่ายเทที่สะดวก
T :Treatment หลีกเลี่ยงจากสิ่งระคายเคืองต่างๆ กระตุ้นให้ดื่มน้ำมาก
H :Health แนะนำเกี่ยวกับการออกกำลังกายให้เหมาะสมกับสภาพร่างกาย
O :Outpatient แนะนำให้ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด
D : Diet แนะนำให้รับประทานอาหารวันละ 3 มื้อ ทานให้ตรงเวลา
D :Diagnosis Chronic obstructive pulmonary disease
สรุปและวิเคระห์การประชุมปรึกษาทางการพยาบาลรายกรณี
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 52 ปี ไม่มีโรคประจำตัว มาด้วยอาการ เหนื่อย หายใจลึก สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิ ( T)36.2 องศาเซลเชียส การหายใจ (RR )20 ครั้ง/นาที ชีพจร (PR )72. ครั้ง/นาที. ความดันโลหิต ( BP)131/86 มิลลิเมตรปรอทวัดความอิ่มตัวของออกซิเจน 95 % มีอาการหายใจหอบเหนื่อย มีประวัติสูบบุหรี่20 มวน/วัน 3 วัน/ซอง ดื่มสุรา ซื้อยามาพ่นเองระยะหลัง หลังพ่นยาอาการไม่ดีขึ้น หอบเหนื่อยในเวลาที่มีฝุ่นเยอะมากขึ้น จึงมารพ. จากการตรวจร่างกายฟังปอดได้ยินเสียง crepitation ทั้งสองข้าง วินิจฉัยเป็นCOPD ได้รักการรักษา Berodual MDI 20+50 mcg. X 1 หลอด seroflo (120 dose] 25+125 mcg -X 1 กล่อง คำแนะนำการรับประทานยาตามแพทย์สั่ง หลีกเลี่ยงสิ่งซึ่งส่งเสริมให้อาการของโรคกำเริบ เช่น การสูบบุหรี่