Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์(Pregnancy Induced Hypertension: PIH), น.ส…
ความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์(Pregnancy Induced Hypertension: PIH)
แบ่งภาวะ Hypertension in Pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท
1.Preeclampsia-eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)
2.Chronic hypertension
ญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจากสาเหตุใดใดก็ตาม หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
3.Chronic hypertension with superimposed preeclampsia
Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension โดยเกิดในมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตปกติ 4 – 5 เท่า
4.Gestational hypertension
ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria
หมายถึง
ภาวะ
ความดันโลหิตสูงที่เกิดเนื่องจากการตั้งครรภ์ โดยมีระดับค่าความดันโลหิต Systolic สูงมากกว่าหรือเท่ากับ140 mmHg
ความดันโลหิต Diastolic สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ขึ้นไป จากการวัดอย่างน้อย 2 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
ความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนใน
ปัสสาวะและ/หรือมีอาการบวมร่วมด้วย มักเกิดภาวะนี้ในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ
การวินิจฉัยความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
Preeclampsia
หมายถึง ความดันโลหิต Systolic 140 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าหรือความดันโลหิต Diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป ในสตรีที่เคยมีความดันโลหิตปกติและพบ Proteinuria
1.1 Thrombocytopenia: เกล็ดเลือดต่ ากว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
1.2 Renal insufficiency: ค่า serum creatinine มากกว่า 1.1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่าของ serum creatinine เดิมในกรณีที่ไม่ได้มีโรคไตอื่น
1.3 Impaired liver function: มีการเพิ่มขึ้นของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกติ
1.4 Pulmonary edema
1.5 Cerebral หรือ Visual symptoms
Eclampsia
หมายถึง การชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยการชักนั้นไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
Chronic hypertension
หมายถึง ความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์หรือความดันโลหิตสูงที่ให้การวินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์
Chronic hypertension with superimposed preeclampsia
หมายถึง ความดันโลหิตสูง
ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์หรือความดันโลหิตสูงที่ให้การวินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์ ร่วมกับภาวะPreeclampsia
Gestational hypertension
หมายถึง ความดันโลหิต systolic 140 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า หรือความดันโลหิต Diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป ในสตรีที่เคยมีความดันโลหิตปกติและไม่มี Systemic finding ไม่พบ Proteinuria และระดับความดันโลหิตกลับสู่ค่าปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด การวินิจฉัยจะท าได้หลังคลอดแล้วเท่านั้น
ผลกระทบของภาวะความดันโลหิตสูง
ผลกระทบของภาวะความดันโลหิตสูงต่อสตรีตั้งครรภ์
เพิ่มอัตราการเสียชีวิต เนื่องจากมีภาวะ Shock เลือดออกง่ายหยุดยาก เช่น เลือดออกในสมอง การมีเลือดออกในตับ การมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น
เกิดอันตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการชัก เช่น ภาวะปอดติดเชื้อจากการส าลัก ภาวะ
กระดูกหัก เป็นต้น
ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะหลังคลอดจากภาวะ Preload ลดลง และ Afterload เพิ่มขึ้น ภาวะนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายหลังรกคลอดทำให้หัวใจทำงานหนัก
ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Severe Preeclampsia อาจเกิดภาวะ HELLP syndromeและภาวะ DICซึ่งภาวะนี้จะมีเกล็ดเลือดลดลง (Thrombocytopenia) Platelets count น้อยกว่า100,000 และมีความผิดปกติของค่าการแข็งตัวของเลือด จึงเสี่ยงต่อการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดและ ภาวะช็อคจากการตกเลือด
ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) จากการเสียเลือดทำให้มีเลือดไปเลี้ยงไตลดลง ไตสูญเสียหน้าที่ในการขับของเสียออกจากร่างกาย
การกลับเป็นความดันโลหิตสูงซ้ าอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป โดยทั่วไปแล้วความดันโลหิตจะกลับคืนสู่ภาวะปกติภายใน 3-6 วันหลังคลอด บางรายอาจยาวนานถึง 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
ผลกระทบของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ต่อทารก
แท้ง
(Spontaneous abortion)
คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) เกิดเนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอ ทำให้รกเสื่อมเร็ว
ทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Death Fetus in Utero) เนื่องจากภาวะรกเสื่อมหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(Intrauterine growth restriction : IUGR) และทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักน้อยกว่าอายุครรภ์ (Small Gestational Age :SGA) เนื่องจากได้รับสารน้ำสารอาหารไมเพียงพอ
ทารกที่คลอดมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนด หรือถ้าทารกที่ได้รับแมกนีเซียมซัลเฟตในระยะคลอดมากเกินอาจเกิดภาวะHypermagnesemia ทารกจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนล้า ไม่หายใจ เป็นผลทำให้มีภาวะ Apgar score ต่ำ
แนวทางการพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรู้และให้ความรู้แก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูงครอบคลุมทั้งการดูแลตนเองเบื้องต้นและการเฝ้าระวังอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล
ให้สตรีตั้งครรภ์พักผ่อนอย่างเต็มที่ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมแก่การพัก แนะนำให้พักในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและทารกดีขึ้น ช่วยให้ความดันโลหิตลดลง ปัสสาวะออก
แนะนำการรับประทานอาหารธรรมดาที่จ ากัดเกลือ โดยให้เกลือได้ไม่เกิน 6 กรัม ต่อวัน โปรตีน80-100 กรัมต่อวัน เพิ่มอาหารกากใย เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อร่างกาย
แนะนำการบันทึกและประเมินภาวะสุขภาพเบื้องตนของตนเองและทารกในครรภ์ เช่น การวัดความดันโลหิต และการตรวจหาระดับโปรตีนในปัสสาวะด้วยตนเอง การชั่งน้ำหนักตัววันละครั้ง ร่วมกับการ สังเกตอาการบวม
แนะนำให้ความรู้เกี่ยวกับความสำคัญของการนับการดิ้นของทารก พร้อมกับการจดบันทึก
แนะนำอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาลเนื่องจากอาการและอาการแสดงเหล่านี้ บ่งบอกถึงความรุนแรงของโรคที่มากขึ้น ทำให้เพิ่มอันตรายทั้งของมารดาและทารก ซึ่งได้แก่ ความดันโลหิต ≥ 140/90 mmHg, โปรตีนในปัสสาวะ ≥ 2+, น้ าหนักตัวเพิ่มมากกว่า 1 กก./สัปดาห์, ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว มองเห็นภาพซ้อน เป็นต้น
แนะนำให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด
7.1 นัดติดตามระดับความดันโลหิตสัปดาห์ละ 2 ครั้ง สตรีตั้งครรภ์สามารถวัดเองที่บ้านหรือวัดที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน เมื่อพบภาวะผิดปกติสามารถมาพบแพทย์ก่อนนัดได้
7.3 ตรวจประเมินโปรตีนในปัสสาวะด้วย dipstick เป็นครั้งคราว หรือเก็บปัสสาวะใน 24 ชั่วโมง
7.4 นัดตรวจ Non-stress test สัปดาห์ละ 2 ครั้
7.5 Ultrasound เพื่อวัดระดับ Amniotic fluid index สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง
7.2 ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการสัปดาห์ละประมาณ 1 ครั้ง ได้แก่ CBC, Platelet count, ALT,AST, LDH, uric acid, creatinine.
7.6 ตรวจ Biophysical profile สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
กรณีสตรีตั้งครรภ์มีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี Preterm labor แพทย์อาจพิจารณาให้ได้รับยากลุ่ม Glucocorticoid เพื่อช่วยเรื่อง Lung maturity ลดการเกิดภาวะ Respiratory distress
แพทย์อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์จากหลายปัจจัยทั้งด้านมารดาและทารกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการของโรครุนแรงขึ้นกลายเป็น Severe Preeclampsia หรือมีภาวะ HELLP syndrome
การให้ ASA ในขนาดต่ำ สามารถลดอุบัติการของภาวะครรภ์เป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์ บทบาทของพยาบาลเมื่อแพทย์พิจารณา ให้ ASA คือ สอบถามว่าผู้ป่วยไม่แพ้ยา ไม่มีการกำเริบของหอบหืด
บทบาทพยาบาลในระยะคลอด
กิจกรรมการพยาบาล Preeclampsia
ดูแลให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย ทำกิจกรรมต่างๆ บนเตียงเท่านั้น
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เตรียมอุปกรณ์การช่วยเหลือได้ทันทีที่มีอาการชัก ได้แก่ ยา MgSO4,Calcium gluconate, Valium, ออกซิเจน ไม้กดลิ้น เครื่อง Suction และเตรียมทีมช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ในการรักษา Severe Preeclampsia แพทย์จะพิจารณาให้MgSO4ในการป้องกันการชักโดยระดับ MgSO4 ที่อยู่ในกระแสเลือดเพื่อป้องกันกันการชักคือ 4.8-8.4mg/dl พยาบาลควรดูแลให้การพยาบาล ดังนี้
4.4 ฟังเสียงปอดทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema)
4.3.ตรวจและบันทึกการได้รับน้ำและปริมาณปัสสาวะร่วมกับการติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะปัสสาวะ ตรวจสอบปริมาณน้ำปัสสาวะทุกชั่วโมง ควรมีปัสสาวะออกอย่างน้อยั่วโมงละ 30 มล. หรือตลอด 4 ชั่วโมง ปัสสาวะควรออกมากกว่า 100 มล.
4.5 ดูแลให้ออกซิเจน 8-12 ลิตร/นาที เพื่อให้ออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ในร่างกายมากขึ้นและเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของรก
4.2 อัตราการหายใจควรมากกว่า 12 ครั้ง/นาที
4.6 จัดเตรียมยา 10% calcium gluconate ซึ่งเป็น antidote โดยแพทย์มักสั่งให้ 10 mlทางหลอดเลือดดำใน 5-10 นาที กรณีที่มีการกดการหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นเท่านั้น
4.1 ประเมินปฏิกิริยาสะท้อน (Deep tendon reflex) ควรยังมีอยู่ (ค่าปกติคือ 2+)
4.7 ในระยะหลังคลอดยังคงประเมินอาการนำสู่ภาวะชักอย่างต่อเนื่อง และระยะหลังคลอดที่ยังคงให้ยา MgSO4 ต่อยังคงต้องประเมิน และ เฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีร่วมด้วย
ประเมินอาการสู่ภาวะชัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัด อาการปวดบริเวณใต้ลิ้นปี่หรืออาการเจ็บชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อน (Deep tendon reflex) เร็วเกินไป (เกรด3+ขึ้นไป) หรือมีอาการกระตุกของกล้ามเนื้อข้อเท้า (Ankle clonus)
กิจกรรมการพยาบาล Eclampsia
ให้ออกซิเจน Mask 8-12 ลิตร/นาที เพื่อเพิ่มออกซิเจนให้กับสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์เนื่องจากการชักมีผลทำให้การหายใจหยุดลง และเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
ภายหลังชักจัดทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดท่านอนตะแคง, การใส่ Oral airway เพื่อป้องกันการสำลักสิ่งแปลกปลอม
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ
เตรียมยา MgSO4 ถ้าหากสตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยา MgSO4 มาก่อน แต่ถ้าอยู่ในระหว่างการชัก แพทย์อาจมีค าสั่ง ให้ได้รับยา MgSO4 2 gm ทางหลอดเลือดดำโดยฉีดช้าๆใน 15-20 นาที หรือให้Valium 5-10 mg เพื่อควบคุมอาการชัก พยาบาลควรประเมินและดูแลการหายใจ เนื่องจาก MgSO4 และValium มีฤทธิ์ในการกดการหายใจ
ติดตามอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บปวดพร่ามัว เจ็บปวดใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อน (Deep tendon reflex) และการกระตุกของกล้ามเนื้อต่ออีก เพราะอาจเกิดอาการชักอีก
ป้องกันการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ และการพลัดตกหกล้มขณะสตรีตั้งครรภ์มีภาวะชัก โดยยกไม้กั้นเตียงและจัดให้มีหมอนกั้น เพราะอาจเกิดอันตรายขณะชัก
ควรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องที่เงียบ แต่ใกล้พยาบาล เพื่อลดการกระตุ้นระบบประสาท ซึ่งเสี่ยงต่อการชักซ้ำ
บทบาทในการดูแลมารดาระยะหลังคลอด
การนัดตรวจติดตาม 6 สัปดาห์ในมารดาระยะหลังคลอดเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง โดยต้องมีการติดตามประเมินระดับความดันโลหิตและการตรวจหาระดับโปรตีนในปัสสาวะ
หากมารดาหลังคลอดยังคงมีภาวะความดันโลหิตสูงและยังไม่เคยได้รับการดูแลมาก่อนควรได้รับการรักษา และได้รับคำแนะนำเกี่ยวโรค การดูแลตนเองเพื่อรักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในระดับปกติ
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการลดปัจจัยเสียงต่างๆ เช่น การควบคุมน้ำหนัก การรับประทานอาหาร และการออกกำลังกายที่เหมาะสม
น.ส.มานิตตา แสงจันทร์ เลขที่ 69 ปี 4 รุ่น 37