Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
นางสมใจ เอ็งประเสริฐ อายุ 80 ปี เตียง 2 - Coggle Diagram
นางสมใจ เอ็งประเสริฐ อายุ 80 ปี เตียง 2
กรณีศึกษา
CC: ไข้ ซึม เหนื่อย 12 hr PTA
PI: 3 days PTA มีไอ เสมหะ เขียว
12 hr PTAไข้ ซึม เหนื่อย
GA: ผู้หญิงสูงอายุ อายุ80 ปี ระดับความรู้สึกตัวดี E4V5M6 ช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย หายใจ on cannula 3LPM หายใจหอบเหนื่อย on NG tubeที่รูจมูกซ้าย รับประทานอาหารทางสายยางสูตร neomune (1:2:1)300ml*4feedน้ำตาม50ml feed รับได้ มี c-line Rt jugular No.13.5 Retain foley’s catheter No.16 ปัสสาวะเหลืองใส แขน2ข้างถูกRestraint หน้าท้องมีแผลport4แผล แผลบริเวณสะดือมี discharge ซึม
โรคประจำตัว
DM
HT
Old CVA
DLP
กระดูกทับเส้นประสาท
ประวัติการผ่าตัด
Laparoscopic cholecystectomy
Dx: Acute cholecystitis
Acute Cholecystitis
นิยาม
ภาวะที่เกิดการอักเสบของถุงน้ำดี(gallbladder) ซึ่งเป็นอวัยวะช่วยย่อยอาหารมีขนาดเล็กคล้ายลูกแพร์ อยู่บริเวณท้องด้านขวาใกล้ตับ ซึ่งทำหน้าที่กักเก็บถุงน้ำดี ซึ่งเป็นของเหลวที่ตับผลิตขึ้น โดยน้ำดีจะถูกส่งผ่านทางท่อน้ำดีไปยังลำไส้เล็ก และไหลเข้าสู่ลำไส้ใหญ่เพื่อช่วยในการย่อยอาหารจำพวกไขมัน ผู้ป่วยโรคถุงน้ำดีอักเสบมักมีอาการปวดบริเวณซี่โครงข้างขวาซึ่งเป็นตำแหน่งของถุงน้ำดี อาการอักเสบนี้มักเกิดขึ้นจากการปรากฏขึ้นของนิ่ว เนื้องอก หรือสิ่งกีดขวางอื่นที่เข้าไปกีดขวางในท่อน้ำดีใหญ่ (bile duct) หรือท่อถุงน้ำดี(cystic duct)
พยาธิสภาพ
น้ำดีมีลักษณะบวม โป่งพอง และมีเลือดมาเลี้ยงมาก (hypermedia)
กรณีศึกษา มี ถุงน้ำดีโป่งพอง distended
เมื่อการอักเสบมีการลุกลามมากขึ้นจะพบว่าถุงน้ำดีโป่งพองและบวมมากขึ้น มีลักษณะสีเทาแดง (grayish red)
หลอดเลือดที่มาเลี้ยงถุงน้ำดีจะโป่งพองโตเห็นได้ชัด ถุงน้ำดีจะถูกอวัยวะต่าง ๆ ที่ใกล้เคียงเช่น omentum และบางส่วนของลำไส้มาหุ้มติดไว้ ต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณคอของถุงน้ำดีและบริเวณท่อทางเดินน้ำดีจะโต
ภายในเยื่อบุของถุงน้ำดีจะมีลักษณะการอักเสบตลอดทั่วผนัง ในผู้ป่วยที่การอักเสบทุเลาลง
ถุงน้ำดีจะหนาตัวขึ้นหดตัวเล็กลง เนื่องจากมีไฟโบรซิสเกิดขึ้น
กรณีศึกษา มีผนังถุงน้ำดี มีขนาด 0.4 mm
ในรายที่มีการอักเสบติดเชื้อรุนแรงจะพบมีหนองเกิดขึ้นภายในถุงน้ำดี (empyema of the gallbladder ) หรือถุงน้ำดีเกิดการเน่าตายและมีการทะลุเกิดขึ้น ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องได้ การทะลุของถุงน้ำดีเกิดขึ้น
หลังจากเริ่มมีการอักเสบของถุงน้ำดีประมาณ 3 วัน แต่ส่วนใหญ่การทะลุจะเกดขึ้นในระหว่าง อาทิตย์ที่ 2
สาเหตุ
สาเหตุจากนิ่วในถุงน้ำดี พบได้สูงประมาณ 90-95%
เนื่องจากก้อนนิ่วที่ไปอุดตันท่อน้ำดี จนส่งผลให้น้ำดีไหลออกจากถุงน้ำดีเข้าสู่ลำไส้ไม่ได้ ทำให้ถุงน้ำดีมีแรงดันเพิ่มขึ้นและมีการยืดขยายตัวมากขึ้นจนไปกดเบียดหลอดเลือดต่าง ๆ ที่หล่อเลี้ยงถุงน้ำดี ทำให้เยื่อบุผนังของถุงน้ำดีขาดเลือด
อาจเกิดจากการระคายเคืองของสารเคมีบางชนิดอันเป็นผลมาจากปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นภายในถุงน้ำดี หรือเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
สาเหตุที่ไม่ใช่มาจากนิ่วในถุงน้ำดี พบได้เพียงส่วนน้อยประมาณ 5-10%
เกิดจากถุงน้ำดีติดเชื้อแบคทีเรีย, เกิดจากเนื้องอกของถุงน้ำดีหรือของท่อน้ำดี, เกิดจากท่อน้ำดีตีบตันจากสาเหตุต่าง ๆ ที่ไม่ใช่จากนิ่ว (เช่น การเกิดพังผืด), เกิดจากโรคไทฟอยด์ (เนื่องจากเชื้อไทฟอยด์จะถูกกรองที่ตับและถูกขับออกทางน้ำดี), เกิดจากถุงน้ำดีได้รับอุบัติเหตุและเกิดการฉีกขาด
นอกจากนี้ ยังอาจพบได้ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด มีบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกที่มีการทำลายของเนื้อเยื่อจำนวนมาก ภาวะโลหิตเป็นพิษ หรือเจ็บป่วยหนัก
กรณีศึกษา ได้ทำ USG หรือ อัลตราซาวด์ด้วยคลื่นเสียงสูงสะท้อนให้เกิดภาพ ไม่เห็นนิ่วในถุงน้ำดี
เกิดจากมีเม็ดสี หรือ บิลิรูบินมากเกินไป
เกิดจากการมีคอเลสเตอรอลมากเกิดไป
เกิดจากถุงน้ำดีขับของเสียได้ไม่เหมาะสม
ปัจจัยเสี่ยง
ผู้ที่มีน้ำหนักตัวมาก หรือ ผู้ที่เป็นโรคอ้วน
กรณีศึกษา มีน้ำหนัก 70 kg , ส่วนสูง 145 cm ,BMI 33.29
ผู้ใช้ยาคุม
ผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน
กรณีศึกษา มีประวัติเจ็บป่วยในอดีตเคยเป็น โรคเบาหวาน
(DM : Diabetes Mellitus)
ผู้ป่วยไม่ควบคุมการรับประทานอาหาร หวาน เป็นระยะเวลานาน
Beta cell ตับอ่อน มีการสร้างและหลั่งอินซูลินน้อยลง (เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน)
น้ำตาลในกระแสเลือดสูง
แบ่งเป็น micro vascular คือ หลอดเลือดฝอย
1 more item...
ความเข้มข้นหลอดเลือดสูง
1 more item...
กรณีศึกษา เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 Diabetes)
ผู้ที่มีน้ำหนักตัวลดลงอย่างรวดเร็ว
พันธุกรรม
รับประทานอาหารไขมันสูง
กรณีศึกษา มีประวัติเจ็บป่วยในอดีตเคยเป็น ไขมันในเลือดสูง
(DLP : Dyslipidemia)
ผู้ป่ไม่ควบคุมการรับประทานอาหาร มัน ทอด เป็นระยะเวลานาน
เพศหญิงที่มีอายุม40ปีขึ้นไป
เพสชายที่มีอายุ60ปีขึ้นไป
กรณีศึกษา เป็นผู้ป่วยหญิงอายุ 80ปี
อาการ
ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องใต้ชายโครง บางอย่างรุนแรงภายหลังในการรับประทานอาหารมื้อใหญ่ๆ ประมาณ 1-3 ชั่วโมง ตำแหน่งที่เจ็บที่สุด จะสามารถชี้วัดได้โดยนิ้วมือเพียง 1-2 นิ้ว อาการปวดจะค้างคาอยู่ตรงนั้นเป็นชั่วโมงๆ หากทิ้งไว้วันถัดไปจะมีไข้ อาการตัวเหลืองจะไม่พบในแบบเฉียบพลัน
กรณีศึกษา มีไข้ ซึม 12 ชม ก่อนมาโรงพยาบาล
อาการแสดง
หลังจากปวดท้องได้สักพักกล้ามเนื้อหน้าท้องจะเกร็งและกดเจ็บ(GARDING&REBOUND TENDERNESS)
อาจปวดร้าวไปยังสะบักข้างขวา
ปวดชายโครงข้างขวา
มีอากปวดท้องทันที
หายใจลึกๆจะทำให้ปวดมากขึ้น
การวินิจฉัยโรค
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
อัลตราซาวด์
ตรวจเลือด
ตรวจทางเดินน้ำดี (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography:MRCP)ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
AST : 28
ALT : 7
ALP : 100
TP : 7.7
AIb : 7.1
GIB : 4.6
DB : 0.34
TB : 0.91
Ca : 9.4
Mg : 1.5
Po4 : 2.9
PT : 13.1
INR : 1.11
Na : 128
k: 3.32
cl : 89
Hco3 : 24
BUN : 4
Cr : 0.40
1 more item...
USG
GB distended,GB wall 0.4cm, not seen gallstone + sonography Murphy sign
ซักประวัติ
PI: 3 days PTA มีไอ เสมหะ เขียว
12 hr PTAไข้ ซึม เหนื่อย
CC: 12 hr PTAไข้ ซึม เหนื่อย
ตรวจร่างกาย
GA: Drowsiness
HEENT: not pale conjunctiva , anicteric sclera
RS: clear breathing sound, no advertise sound,
no tachypnea
CVS: normal S1S2, no murmur, regular, tachycardia , capillary refill 3 sec
Abd: soft,tenderness abdomen RUQ, Murphy’s sign + ve
1 more item...
การรักษา
การรักษาด้วยผ่าตัด (Cholecystectomy)
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้อง
(Open Cholecystectomy)
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบผ่านกล้อง
(Laparoscopic Cholecystectomy)
การผ่าตัดด้วยเทคนิคนี้ มักนิยมใช้ผ่าตัดถุงน้ำดีอักเสบมากที่สุด โดยแพทย์จะผ่าท้องผู้ป่วยให้มีบาดแผลเพียงเล็กน้อย ซึ่งจะผ่าหลายแห่ง และสอดกล้องขนาดเล็กเข้าไปที่รอยผ่า รอยหนึ่งเพื่อให้มองเห็นถุงน้ำดีและควบคุมการผ่าตัดได้ และ สอดอุปกรณ์ผ่าตัดเข้าไปยังรอยแผลอื่น ๆ เพื่อผ่าตัดผู้ป่วย
การระงับความรู้สึกที่กรณีศึกษาได้รับ
การดมยาสลบ( General Anesthesia:GA)
มีแผลport 4แผล
บริเวณสะดือ1แผล
หน้าท้องด้านขวา2แผล
หน้าท้องซ้ายบน1แผล
เป็นวิธีผ่าตัดแบบดั้งเดิม ปัจจุบันแพทย์เลือกใช้ในกรณีที่ถุงน้ำดีมีอาการอักเสบมากหรือแตกทะลุ
ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดถุงน้ำดีออก
การรั่วของน้ำดี บริเวณฐานถุงน้ำดี จากการบาดเจ็บขณะผ่าตัด หรือการผูกมัดไม่ดี ถ้าเกิดการรั่วมากต้องผ่าตัดเปิดเข้าไปเย็บใหม่ให้เรียบร้อย
ตัวตาเหลือง เนื่องจากมีนิ่วหลงเหลืองอยู่ในท่อน้ำดีร่วม เย็บท่อน้ำดีร่วมไม่ดี ท่อน้ำดีอักเสบ หรือตับอ่อนอักเสบแทรกซ้อนขึ้น
อาการปวดหัวไหล่โดยเฉพาะไหล่ขวา เนื่องจากการผ่าตัดต้องมีการใส่ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (CO₂) เข้าไปในช่องท้องด้วยแรงดันพอสมควรที่จะทำให้ช่องท้องมีบริเวณมากพอที่จะทำการผ่าตัด ซึ่งแรงดันนี้ จะทำให้มีการดึงเหยียดของกระบังลมร่วมกับมีการระคายเคืองจากก๊าซต่อเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกระบังลม ทำให้มีอาการปวดหัวไหล่หลังจากการผ่าตัดชนิดนี้ได้บ่อย การรักษา ให้การรักษาตามอาการ เช่น ยาแก้ปวด ยาคลายกล้ามเนื้อ
อาการปวดบริเวณแผลผ่าตัดและ หรือร่วมกับการมีปัญหาที่แผลผ่าตัด เช่น การมีเลือดหรือน้ำเหลืองคั่งบริเวณแผล การมีรอยเขียวช้ำบริเวณแผลผ่าตัด เกิดจากการมีเลือดออกในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ถ้ามีขนาดเล็กสามารถหายเองได้ ถ้ามีขนาดใหญ่อาจต้องช่วยระบายเลือดหรือน้ำเหลืองออก
อาการท้องอืด แน่นท้องหลังผ่าตัด เกิดจากลำไส้โดนรบกวนจากก๊าซที่เป่าเข้าไปในช่องท้องหรือเกิดจากการถูกจับต้องขณะผ่าตัด ทำให้ลำไส้ทำงานลดลงชั่วคราว มักหายได้เอง
1 more item...
กรณีศึกษามี discharge ซึมเซรั่มปนเลือดแผลหายช้า
การพยาบาลแบ่งเป็น3ระยะ
ระยะก่อนผ่าตัด
ในระยะนี้ต้องดูแลการจัดท่านอนเป็นท่านอนศีรษะสูงเล็กน้อย (low-Fowle's position) เพื่อให้กล้ามเนื้อหนเขาท้องหย่อนลงดูแลงดน้ำงดอาหารทางปาก ใส่สายยางทางจมูกเพื่อดูดของเหลวหรือก๊าซออกจากกระเพาะอาหารเพื่อลดอาการปวด ตลอคจนเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด โดยผู้ป่วยจะต้องมีความพร้อมทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ พขาบาลจึงมีบทบาทสำคัญในการสร้างสัมพันธภาพและคลายความวิตกกังวลให้ผู้ปวยด้วยการให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคการรักษา การผ่าตัดข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัด การปฏิบัติตัวก่อนตัด การดูแลความสะอาดร่างกาย การพักผ่อนเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามและประเมินความรู้สึก นอกจากนี้พยาบาลจะต้องประเมินความพร้อมทางด้านร่างกาย เช่น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การฉายรังสีปอด เพื่อเตรียมความพร้อมในระยะต่อไป
ระยะผ่าตัด
พยาบาลตรวจสอบความถูกต้องของผู้ป่วย ชื่อ นามสกุล การผ่าตัดที่จะได้รับ นำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด ดูแลผู้ป่วยย้ายสู่เตียงผ่าตัดอย่างปลอดภัย ดูแลความสะอาดผิวหนัง จัดเตรียมเครื่องมือผ่าตัด ส่งเครื่องมือตามลำดับขั้นตอนการผ่าตัด สังเกตและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัดจนเสร็จสิ้นการผ่าตัด คูแลความเรียบร้อยของผู้ป่วย นำส่งผู้ป่วยไปห้องพักฟื้น
ระยะหลังผ่าตัด
ในระยะนี้พยาบาลจะต้องประเมินสภาพผู้ป่วยและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด โดยการติดตามสัญญาณชีพ การจัดการกับความเจ็บปวด อาการข้างเคียงของยา ประเมินและดูแลแผลผ่าตัด ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด และที่สำคัญที่สุดคือการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน ผู้ป่วยจะต้องดูแลแผลไม่ให้เปียกน้ำและมาทำแผลที่โรงพยาบาลทุกวัน รับประทานยาตามแพทย์สั่ง รับประทานอาหารไขมันต่ำโดยเฉพาะช่วง 4 วันแรกหลังผ่าตัด การสังเกตอาการผิดปกติเช่น ท้องอืด อาหารไม่ย่อย ตาและตัวเหลืองเพิ่มขึ้น คันตามผิวหนัง อุจจาระสีเทาซีด ปัสสาวะสีเหลืองเข้มมีไข้ เป็นต้น และการมาตรวจตามแพทย์นัด
วันที่ได้ดูแลกรณีศึกษาเป็นหลังผ่าตัด เนื่องจากกรณีศึกษาผ่าตัด Laparoscopic Cholecystectomy ไปเมื่อวันที่ 5/8/65
การรักษาด้วยยา
การรักษาทางยาในรายที่ถุงน้ำดีอักเสบไม่มาก และผู้ป่วยยังไม่พร้อมผ่าตัด โดยการให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งชนิดกรัมบวกและกรัมลบ เช่น Metronidazole,Gentamycin เป็นต้น ผู้ป่วยถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันร้อยละ 90 อาการจะดีขึ้นเมื่อได้รับยาแก้ปวดและยาปฏิชีวนะ
ยาที่กรณีศึกษาได้รับ
ยากิน
Paracetamol (500) 1tab prn po.
ยาบรรเทาปวด ลดไข้
AIR-X(120)1*3po.pc
ยาลดท้องอืดท้องเฟ้อ
ACEtylCYsteine(200)1ซอง*3 po.pc
ยาละลายเสมหะ
1 more item...
ยาฉีด
Meropenem 1g IV g 8 hr
ยาต้านเชื้อแบคทีเรีย
Enoxaparin0.4ml SC g 12 hr
ช่วยละลายลิ่มเลือด
1 more item...
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
Risk for impaired gas exchange r/t decreased lung performance
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนได้แก่ลักษณะการหายใจอัตราการหายใจมากกว่า 24 ครั้งต่อนาทีเป็นต้นเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
จัดท่านอนศีรษะสูง Fowler’s position เพื่อให้กระบังลมไม่ขัดขวางการเคลื่อนตัวของปอดทำให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนเป็น cannula 3 LPM ตามแผนการรักษาเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในร่างกาย
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอเพื่อลดการใช้ออกซิเจนและเพิ่มปริมาตรออกซิเจนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้มากขึ้น
ดูแล clear airwayให้โล่งโดยทำความสะอาดปากฟันวันละสองครั้งและดูดเสมหะเพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่งสะดวก
วัด v/sและ oxygen saturation ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินสัญญาณชีพสังเกตภาวะพร่องออกซิเจน
ติดตามค่าทางห้องปฏิบัติการได้แก่ hemoglobin เนื่องจากมีหน้าที่นำส่งออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายเพื่อวัดค่าออกซิเจนในเลือด
Activity intolerance r/t restricted movement
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆเพื่อให้ความช่วยเหลืออย่างเหมาะสม
ดูแลความสะอาดช่องปากให้สะอาดวันละสองครั้งเช้าเย็นเพื่อลดการสะสมของแบคทีเรียในช่องปากและเพิ่มความอยากอาหาร
ดูแลทำความสะอาดร่างกายโดย complete bed bath วันละสองครั้งเช้าเย็นเพื่อลดการสะสมของเชื้อโรคตามร่างกายและความสบายตัวของผู้ป่วย
ดูแลให้ได้รับสารอาหารทางสายยางสูตร Neomune (1:2:1) 300 ml× 4feed น้ำตาม 50 ml ตามแผนการรักษาเพื่อให้ได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายลดการเกิดภาวะกล้ามเนื้อลีบจากภาวะพร่องอาหาร
ดูแลให้ผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์หลังขับถ่ายทุกครั้งเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ผ้าอ้อมอาจทำให้เกิดแผลได้
Risk for lneffective airway clearance r/t excessive sputum
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวหนังซีด หรือเป็นสีเขียว (cyanosis) ไอ มีเหงื่อออกมาก หายใจมีเสียงหวีด หายใจถี่ หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว อ่อนเพลียเพื่อประเมินอาการของผู้ป่วยขณะนั้นหากมีภาวะพร่องออกซิเจนจะได้ให้การพยาบาลและรักษาได้อย่างเหมาะสม
วัด V/S และ saturation ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะอัตราการหายใจและ O2 sat ทั้งแสดงถึงภาวะการพร่องออกซิเจน
แนะนำให้ผู้ป่วยมีการไออย่างมีประสิทธิภาพโดยหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจ1-2 วินาทีและไอออกมาโดยเร็วและแรงเพื่อให้ลมกระจายไปทั่วทุกส่วนของปอดและมีแรงขับดันเอาเสมหะออกมาได้เต็มที่จากนั้นไอติดต่อกัน2-3ครั้ง
จัดท่านอนศีรษะสูง Fowler’s positionเพื่อระบายเสมหะเป็นวิธีการที่อาศัยแรงโน้มถ่วงของโลกเป็นหลักโดยจัดให้ส่วนของปอดดีต้องระบายอยู่เนื้อกว่าหลอดลมและปากทำให้เสมหะไหลออกมาจากหลอดลมเล็กสู่หลอดลมใหญ่และถูกขับออกมาโดยการกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอและบ้วนเสมหะ
แลดูดเสมหะ suction airway เพื่อลดการอุดกั้นของเสมหะและหายใจได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ดูแลเคาะปอด (percussion)โดยใช้อุ้งมือไม่ควรใช้ฝ่ามือโดยทำมือให้เป็นลักษณะโค้งนิ้วแต่ละนิ้วชิดติดกันเรียกว่า cupped hand เคาะบริเวณทรวงอกส่วนที่ได้รับการจัดท่าและปอดข้างที่มีเสมหะเพื่อขับเสมหะจากการสั่นสะเทือน
ดูแลพ่น 0.9% NSS 5ml ตามแผนการรักษาเพื่อลดความเหนียวของเสมหะทำให้กับเสมหะออกมาได้ง่าย
Risk for unstable blood glucose level r/t insufficient dietary intake
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสภาพผู้ป่วยว่าเสี่ยงต่อภาวะ Hyperglycemia และ hypoglycemia หรือไม่เช่นได้รับอินซูลินหรือมีระดับน้ำตาลสูงจากภาวะ stress ของร่างกายเพื่อให้การพยาบาลสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันภาวะ Stress จะมีการหลั่ง cortisol ออกมาทำให้ระดับ blood sugar
เจาะ DTXหรือ FBSตามแผนการรักษาเพื่อทราบระดับน้ำตาลในภาวะนั้นนั้นจะช่วยวางแผนการรักษาได้
ให้อินซูลินตามแผนการรักษา scale if DTX เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดเนื่องจากเป็นอินซูลินชนิด RI ออกฤทธิ์สั้นมีฤทธิ์สูงสุด2-3 ชั่วโมง
สังเกตุอาการ hypoglycemia หลังการให้ยาอินซูลินเพื่อป้องกันการเกิดhypoglycemia
บันทึก V/S ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วยทุก 4 ชั่วโมงและในเวลาขณะนั้นได้ให้การพยาบาลที่เหมาะสม
Risk for delayed surgical recovery r/t diabetes Mellitus
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินการหายของบาดแผล เช่น ไม่มีรอยแดง ไม่มี discharge ซึม แผลแห้ง ผิวหนังไม่มีรอยแยกเพื่อประเมินการหายของบาดแผลในระหว่างการดูแล
ดูแลทำความสะอาดแผลแบบ dry dressing โดยทำความสะอาดล้างมือยึดหลัก aseptic technique เลือกใช้น้ำยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยห้ามใช้Alcohol เช็ดแผลเนื่องจากมีฤทธิ์ทำลายโปรตีนในเนื้อเยื่อ เพื่อส่งเสริมการหายของแผลและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากแผลหายช้า
สังเกตแผลอยู่เสมอหากพบความผิดปกติเช่น มีอาการปวด บวม มี discharge ซึม รีบรายงานแพทย์เพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและทำให้แผลหายช้า
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารทางสายยางสูตรNeomune (1:2:1) 300 ml× 4feed น้ำตาม 50ml ตามแผนการรักษาเพื่อให้ได้รับสารอาหารที่เข้าไปเสริมสร้างและซ่อมแซมเนื้อเยื่อทำให้แผลเชื่อมติดกันส่งผลให้แผลหายเร็วขึ้น
ดูแลควบคุมอาหารและให้ได้รับยาลดระดับน้ำตาลในเลือดและฉีดยาอินซูลินตามแผนการรักษาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดเนื่องจากถ้าน้ำตาลสูงส่งผลให้แผลหายช้า
Risk for impaired skin integrity r/t excretions
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินลักษณะผิวหนังบริเวณรอบทวารหนักทุกครั้งหลังขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะเพื่อประเมินความสมบูรณ์ของผิวหนังรอบบริเวณทวารหนัก
ไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระปัสสาวะเป็นเวลานานควรทำความสะอาดผิวหนังบริเวณก้นทันทีหลังขับถ่ายอุจจาระและเช็ดให้แห้งด้วยความนุ่มนวลเพื่อป้องกันความสมบูรณ์ของผิวหนังลดลงจากการนอนแช่ปัสสาวะและอุจจาระที่อาจทำให้เกิดผิวหนังมีแผล
ป้องกันผิวหนังบริเวณก้นจากความอับชื้นเช่นไม่ใส่ผ้าอ้อมให้ผู้ป่วยทั้งวันจัดท่านอนให้ผิวหนังบริเวณก้นมีการระบายอากาศที่ดีเพื่อป้องกันความเปียกชื้นและทำให้ผิวหนังผู้ป่วยแย่ลงจากการใส่ผ้าอ้อมอาจเลือกผ้าอ้อมที่ดูดซับความชื้นได้ดีหรือให้ผิวหนังบริเวณก้นได้พักให้มีการระบายป้องกันการเกิดแผลและอับชื้น
ใช้ยาทาผิวหนังบริเวณก้นเพื่อป้องกันการระคายเคืองจากการขับถ่าย
เลือกใช้ผลิตภัณฑ์ที่อ่อนโยนต่อผิวไม่กวนใจทิชชูผสมแอลกอฮอล์เพื่อลดการระคายเคืองและผิวแห้ง
Discharge Planning
กิจกรรมการพยาบาล
วางแผนการให้ข้อมูลเพื่อปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้านตามหลัก D-METHOD
Disease คำแนะนำเกี่ยวกับโรคการรักษาการผ่าตัดที่ได้รับเป็น LC การจัดการความปวดการสังเกตุอาการผิดปกติเช่นปวดบวมแดงร้อนไปให้ช้าบริเวณท้องควรมาพบแพทย์ก่อนวันนัดเพื่อให้ผู้ป่วยได้ทราบเกี่ยวกับโรคการรักษาการผ่าตัดการสังเกตุอาการผิดปกติได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
Medication การให้คำแนะนำเกี่ยวกับยาที่ต้องรับประทานต่อที่บ้านทั้งวิธีใช้วิธีเก็บรักษาการเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยาการแก้ไขเบื้องต้นเช่น
ยาฉีดอินซูลินเก็บในที่เย็นตำแหน่งการฉีดยาหัวไหล่สะโพกและหน้าท้องวิธีการฉีดยาก่อนการฉีดยาควรสังเกตอาการตนเองถ้ามีอาการใจสั่นหน้ามืดเหงื่อออกตัวเย็นควรงดฉีดยาอินซูลิน
ยารับประทานเก็บยาที่แห้งและไม่นำไปตากแดดรับประทานอย่างต่อเนื่องตามเวลาที่กำหนด
ข้อควรระวังถ้ามีอาการใจสั่นเหงื่อออกตัวเย็นต้องหยุดให้ยาดื่มน้ำหวานอาการไม่ดีขึ้นให้รีบมาโรงพยาบาลแผลหายช้าปวดบวมแดงร้อนมีไข้ไม่ควรหยุดยาควรรีบมาพบแพทย์ทันทีเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาและปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาและความผิดปกติของโรคได้ถูกต้อง
Environment เตรียมสภาพแวดล้อมที่บ้านให้มีอากาศถ่ายเทสะดวกหลีกเลี่ยงชุมชนแออัดและบุคคลที่เป็นโรคติดต่อควรเก็บของให้เป็นระเบียบเพราะอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุและบาดแผลกับผู้ป่วยได้ดูแลความสะอาดบ้านและเตียงนอนเพื่อป้องกันการพัดตกหกล้มและทำให้สิ่งแวดล้อมรอบบ้านสะอาดและปราศจากเชื้อโรค
Treatment ให้ให้คำแนะนำการรักษาพยาบาลที่ต้องทำเมื่อกลับบ้านอย่างต่อเนื่องเช่นการทำแผลผ่าตัดการตัดไหมการปฏิบัติตัวเฉพาะโรคเช่นระดับน้ำตาลอยู่ในเลือดควรอยู่ระหว่าง 80 -180 mg%เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตาใต้เท้าและหัวใจการเฝ้าสังเกตอาการตนเองหากมีอาการผิดปกติควรมาพบแพทย์ทันทีเพื่อให้ผู้ป่วยทราบถึงการปฎิบัติตัวหลังกลับบ้านต้องทำแผล Follow up ตัดไหมรวมถึงการปฎิบัติตัวเฉพาะโรคเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการควบคุมระดับน้ำตาลไม่เหมาะสม
Health ให้คำแนะนำการดูแลสุขภาพทั่วไปเช่นการทำความสะอาดร่างกายการทำกิจกรรมการออกกำลังกายอย่างน้อยสัปดาห์ละ3 ครั้งก่อนออกกำลังกายควรรับประทานอาหารว่างมีอาการใจสั่นหน้ามืดเวียนศรีษะควรหยุดพักดื่มน้ำหวานควรใส่รองเท้าที่นุ่มสบายไม่ควรเดินเท้าเปล่าไม่ควรแช่เท้าในน้ำอุ่นก่อนนอนตรวจเท้าทุกวันตัดเล็บให้สั้นอยู่เสมอโดยตัดเล็บเป็นแนวตรงเมื่อมีปัญหาที่ทำให้เกิดความเครียดในการดำเนินชีวิตหาวิธีผ่อนคลายเช่นออกกำลังกายหรือระบายความเครียดทำให้น้ำตาลสูงส่วนการนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย6-8 ชั่วโมง เพื่อให้ผู้ป่วยดูแลสุขภาพทำกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติและควบคุมความเครียดให้เหมาะสมเพื่อทำให้ช่วยลดระดับน้ำตาลและการพักผ่อนให้เพียงพอให้ร่างกายซ่อมแซมส่วนที่ร่างกายได้รับบาดเจ็บทำให้แผลหายเร็วขึ้น
Outpatient referral แนะนำแหล่งให้ความช่วยเหลือใกล้บ้านการมาตรวจตามนัดการสังเกตุอาการผิดปกติซึ่งจำเป็นต้องมาพบแพทย์ก่อนนัดเช่นไข้สูงแผลผ่าตัดติดเชื้อเป็นต้นและหากต้องการรักษาใกล้บ้านให้แจ้งแพทย์เพื่อสรุปการรักษาและส่งตัวไปยังโรงพยาบาลใกล้บ้านต่อไปเพื่อให้ผู้ป่วยมาตรวจตามนัดทุกครั้งตามแพทย์นัดงดน้ำงดอาหาร 8 ชั่วโมงเจาะเลือดตอนเช้าและสามารถขอคำแนะนำหรือข้อมูลเพิ่มเติมสถานบริการใกล้บ้านได้อย่างเหมาะสม
Diet แนะนำการรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรคและส่งเสริมการหายของแผลเช่นรับประทานอาหารครบ3 มื้อไม่ควรงดอาหารเพราะการงดอาหารทำให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำและมื้อที่รับประทานต่อไปจะรับประทานมากเพราะหิวทำให้เกิดภาวะน้ำตาลสูงหลีกเลี่ยงอาหารขนมหวานทุกชนิดผลไม้กวนอาหารแช่อิ่มน้ำตาลน้ำหวานน้ำอัดลมอาหารที่รับประทานได้ต้องจำกัดปริมาณส่วนอาหารที่ควรรับประทานผักทุกชนิดแกงจืดต้มยำแกงปลาแกงเลียงการรับประทานอาหารควรรับประทานแค่พออิ่มเพื่อให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้เหมาะสมกับเฉพาะโรคและเพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลไม่สมดุลย์ระหว่างวัน
Risk for cardiac output r/t ineffective heart contractions
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจวัดตรวจวัดสัญญาณชีพเพื่อประเมินภาวะปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนไม่เพียงพอและการทำงานของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพเช่น หัวใจเต้นเร็ว ไม่สม่ำเสมอ มีอาการแน่นหน้าอก หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง ชีพจรส่วนปลายเบา systolic BPต่ำกว่า 90 mmHg Pulse pressure มีค่าน้อยกว่า 20mmHg CVPต่ำกว่า 8 เซนติเมตรน้ำผิวหนังซีด ปลายมือปลายเท้าเย็น capillary refill ช้ากว่าปกติเพื่อประเมินภาวะปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนไม่เพียงพอและการทำงานของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ
ดูแลให้ออกซิเจนเป็น cannula 3 LPM ตามแผนการรักษาประเมินอาการขาดออกซิเจน (Cyanosis)ได้แก่อาการเหนื่อยหอบ อาการเขียวตามริมฝีปาก เล็บมือ ปลายมือปลายเท้าเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอตามความต้องการของร่างกาย
ติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG)หรือคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiogram)เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของ EKG
เฝ้าระวังความผิดปกติของสมองซึ่งอาจเกิดจากภาวะสมองขาดเลือดไปเลี้ยงโดยประเมินความรู้สึกตัวและอาการทางสมองอย่างใกล้ชิดเช่น อาการสับสน แขนขาอ่อนแรง ชักเพื่อเฝ้าระวังความผิดปกติของการมีระบบไหลเวียนเลือดที่ผิดปกติจากการบีบตัวของหัวใจอาจทำให้สมองขาดเลือดหรือได้รับเลือดไม่พอ
ประเมินอาการที่แสดงว่าเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอโดยประเมินจากการบันทึกสารน้ำเข้าออกจำนวนปัสสาวะที่ขับออกจากร่างกายปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ความถ่วงจำเพาะของน้ำปัสสาวะเพิ่มขึ้นเพื่อประเมินน้ำเข้าออกและจำนวนปัสสาวะเฝ้าระวังความผิดปกติ
ป้องกันปัญหาหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการใส่สาย CVP เช่น embolism ติดเชื้อ เป็นต้น เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายCVP
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Enoxaparin 0.4 ml SC g 12 hr ตามแผนการรักษาและสังเกตภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดออกเขียวช้ำบริเวณที่ฉีดยาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาช่วยละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษา