Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
FANCAS ผู้ป่วยชาย อายุ 55 ปี - Coggle Diagram
FANCAS ผู้ป่วยชาย อายุ 55 ปี
Aeration
การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยรู้สึกตัวเมื่อเรียก on ET-Tube with ventilator PCMV mode RR18 PEEP5 FiO2 0.4 no.27 fixed 22 cm.
หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ปลายมือ-เท้าไม่ซีด O2sat 98-100%
ผู้ป่วยมี secretion เยอะ สีขาวขุ่น ปนเลือด suction clear air way (31/8/65) 2 ครั้ง เวลา 10.00, 14.00 น.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ABG (30/8/65) : pH 7.455(H), pCO2 18.5(L) mmHg, pO2 106.9 mmHg, HCO3 12.8(L) mmol/L
ประวัติ
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ หายใจได้เอง ไม่หอบเหนื่อย มีโรคประจำตัวคือ ความดันโลหิตสูง (HT)
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่มีประสิทธิภาพ (
https://www.canva.com/design/DAFKzSg0AEI/sR0VzKxLwNqDZ7AfI72vZA/edit?utm_content=DAFKzSg0AEI&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
ยา
Beradual 1 NB prn 6 hr
Nutrition
การตรวจร่างกาย
ปากแห้ง ริมฝีปากแห้ง เหงือกซีดเล็กน้อย ผิวหนังลอกเป็นขุยทั้งลำตัว ผิวหนังไม่ชุ่มชื้น
น้ำหนัก 80 กก.
ส่วนสูง 164 ซม.
BMI 29.74 อยู่ในเกณฑ์อ้วน/โรคอ้วนระดับ 2
BEE 1,613.5 Kcal/day
TEE 1,866 Kcal/day
คำนวณ Nutrition alert form ได้ 15 คะแนน
แปลผลได้ว่า อยู่ในภาวะทุพโภชนาขั้นรุนแรง (severe malnutrition)
DTX 105 mg% (31/8/65, 11.00 น.)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Albumin (29/8/65) 1.8(L) g/dL
ประวัติ
ปฏิเสธการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และการสูบบุหรี่
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ ขณะอยู่รพ. ไม่สามารถรับประทานได้เอง ต้องได้รับสารอาหารทดแทน เริ่ม NPO ตั้งแต่วันที่ 30/8/65
1 วันก่อนมารพ. ผู้ป่วยกินข้าวไม่ได้ จะอาเจียนออกเสมอ
ยา/สารน้ำ/สารอาหาร
Neo-mune (1.2:1) 350 ml x 4 feed + น้ำตาม 30 ml/feed (ในกรณีไม่ได้ NPO)
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาเนื่องจากได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ (
https://www.canva.com/design/DAFKzv6_3PE/EJ_-DaKI3E0IIBO49LdD_A/edit?utm_content=DAFKzv6_3PE&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
Communication
การตรวจร่างกาย
การอ่าน : ยังไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากผู้ป่วย on ET-Tube
การมองเห็น : ผู้ป่วยมองเห็นทั้ง 2 ข้าง ยังไม่ได้ประเมินความชัดของการมองเห็น สายตาสั้น-ยาว
การได้ยิน : ผู้ป่วยฟังได้ยินปกติทั้ง 2 ข้าง ฟังรู้เรื่อง มีปฏิกิริยาเมื่อเรียก
การรับรู้สัมผัส : ตื่นลืมตาและรู้สึกตัวเมื่อสัมผัส
ประวัติ
ก่อนมารพ.ผู้ป่วยสามารถพูดคุย สื่อสารได้รู้เรื่อง ไม่มีการพูดติดอ่าง ฟังได้ยินปกติทั้ง 2 ข้าง ขณะอยู่รพ.ผู้ป่วย on ET-Tube ทำให้มีความบกพร่องทางการสื่อสาร
Activity
การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง มี colostomy บริเวณหน้าท้องซ้าย
มีแผลผ่าตัดขนาดใหญ่บริเวณหน้าท้อง เป็นแผลแบบ temporary closure และมี penrose draine ข้างขวา 1 เส้น
temp 36.6 C, PR 108 bpm, RR 20 bpm (30/8/65, 10.00 น.)
ผู้ป่วย retain foley’s cath
มีแผลกดทับเกรด 2 ขนาดใหญ่ บริเวณทั่วทั้งแผ่นหลัง และ bleeding บริเวณก้นของผู้ป่วย
ยา
Colistin 300 mg iv load then 150 mg iv OD ในวันที่ทำ Hemodialysis
Meropenem 500 mg iv OD ในวันที่ไม่ได้ทำ Hemodialysis
ประวัติ
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ เดินได้ นั่งนั่งได้ ทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองโดยไม่ต้องมีคนช่วย ปัจจุบันถูกจำกัดกิจกรรมอยู่บนเตียง ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
1 วันก่อนมารพ. ปวดท้องรอบๆ colostomy ไม่ถ่าย ไม่ผายลม อาเจียน 1 ครั้ง
Dx : Acute Gastroenteritis with sepsis
Post-Diag : Rectal Gangrene with Abdominal abscess with Parasternal hernia
Operation : EL with LAR with low anterior resection with temporary closure (2/7/65)
เคยผ่าตัด Anal abscess colostomy
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดเนื่องจากผิวหนังถูกทำลายจากการผ่าตัด (
https://www.canva.com/design/DAFKzWOJC78/1__2SGi1sf-YT2BZ-B_slQ/edit?utm_content=DAFKzWOJC78&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
การดูแลตนเองบกพร่องเนื่องจากถูกจำกัดกิจกรรม (
https://www.canva.com/design/DAFKzQtoav8/8aPb6zLJSvBgry4WjrOZsQ/edit?utm_content=DAFKzQtoav8&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
Stimulation
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
(29/8/65) WBC 31.0(H), Neutrophil 81.1(H) %
ข้อวินิจฉัย
มีความไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด (
https://www.canva.com/design/DAFKzTXMKws/GwPDTrdgNRRY3gazw-mmQw/edit?utm_content=DAFKzTXMKws&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
การตรวจร่างกาย
pain score 4/10 คะแนน
มีแผลผ่าตัดขนาดใหญ่บริเวณหน้าท้อง เป็นแผลแบบ temporary closure และมี penrose draine ข้างขวา 1 เส้น
ประวัติ
1 วันก่อนมารพ. ปวดท้องรอบๆ colostomy ไม่ถ่าย ไม่ผายลม อาเจียน 1 ครั้ง
Dx : Acute Gastroenteritis with sepsis Post-Diag : Rectal Gangrene with Abdominal abscess with Parasternal hernia Operation : EL with LAR with low anterior resection with temporary closure (2/7/65)
ยา
Morphine 4 mg iv stat then 4 mg q 4 hr
Fluid Balance
Kidney system
ประวัติ
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวที่เกี่ยวกับไต
เป็น case AKI เมื่ออยู่ที่รพ.
ขณะอยู่บ้านสามารถปัสสาวะได้ปกติ ไม่แสบขัด ไม่ปัสสาวะลำบาก ไม่มีการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ
การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกน้อย อ่อนเพลีย บวม หอบเหนื่อยเป็นบางช่วง RR 28 bpm
I/O (30/8/65) intake 540 ml output 350 ml (urine 150, colostomy 200) ต่างกัน 190 ml
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ครั้งที่ 7 วันที่ 29/8/65 : BUN 170(H) mg/dL, Creatinine 4.26(H) mg/dL, eGFR 14.63(L) ml/min/1.73 m2
ทำ Hemodialysis มาแล้ว 7 ครั้ง
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อภาวะของเสียคั่งเนื่องจากไตทำงานไม่มีประสิทธิภาพ (
https://www.canva.com/design/DAFK4iA7ovg/MCgj07rza1DV3kvgQef5Ew/edit?utm_content=DAFK4iA7ovg&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)