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TEMA 2: INTERFACE ENTRE A AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO VESTIBULAR, Referências…
TEMA 2: INTERFACE ENTRE A AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO VESTIBULAR
Disfunção vestibular na infância
Diagnóstico desafiador
Dificuldade da criança em expressar o que sente, pluralidade de sinais clínicos, muitas vezes tratado como indisposição
Limita o número de crianças com diagnóstico
Crianças
Náuseas; distúrbios visuais; desequilíbrios; quedas frequentes; incapacidade de conter micção, eliminando a urina à noite; baixo rendimento escolar; cefaleia; contraturas musculares
Comprometimento nas tarefas: ler ou escrever, copiar, atividades que demandam movimento corporal (como brincar no parquinho, andar, correr ou praticar esportes)
Bebês
Preferem a posição deitada; choro frequente
Pré-escolares
Não toleram brincadeiras como amarelinha, escorregas ou brinquedos de girar
Vertigem visualmente induzida
Associada ao esforço visual intensivo devido ao uso frequente de telas
Cinetose
Decorrente da imaturidade do sistema vestibular
Sensação de enjoo e/ou desconforto provocado pelo movimento
Ex.: movimentos de meios de transporte (automóveis, carros, aviões), montando animais
Ocorre devido a um conflito entre o que é visto e o que é sentido, podendo haver predisposição individual
O conflito é detectado pelos otólitos, canais semicirculares, olhos e receptores somatossensoriais
Prevalência
Crianças do sexo feminino e mulheres entre 2 e 50 anos
Avaliação otoneurológica: possíveis achados na cinetose
Ex.: provas de Romberg, Unterberger-Fukuda e avaliação da marcha sem anormalidades
Ex.: audiometria tonal dentro dos padrões de normalidade
Ex.: presença de nistagmo espontâneo (discreto) para a esquerda e presença de EIFO, ausência de nistagmo semi-espontâneo, nistagmo posicional e de posicionamento ausentes
Rastreio dentro dos parâmetros de normalidade. Optocinético não consegue realizar, pois apresenta náusea
Redução da velocidade dos movimentos sacádicos e hipofunção vestibular unilateral na VECTO computadorizada
Anamnese dirigida
Fono deve verificar quais posturas e movimentos induzem a vertigem ou tontura na criança
Reabilitação Vestibular para o tratamento da cinetose
Orientação aos pais e à criança quanto ao tratamento e forma correta de realização sistemática dos exercícios/benefícios
Intervenção dos sinais de desconforto apresentados pela criança
Fonoaudiólogo deve garantir a segurança da criança na execução das atividades propostas
Evitar execução de muitas tarefas concomitantes
Orientar a escola sobre as dificuldades e possíveis limitações apresentadas pela criança
Selecionar atividades compatíveis com a idade e interesse da criança, respeitando seu nível de compreensão e habilidades
Utilizar atividades lúdicas, jogos, brinquedos, músicas, figuras e recurso tecnológico para maior aproveitamento da sessão
Exercícios personalizados, respeitando compreensão, queixa, idade
CAWTHORNE (1994) e COOSKEY (1946); incrementar a adaptação vestibular de HERDMAN (1990 e 1996); estimulação optocinética proposta por GANANÇA (1989)
Diretrizes da prática clínica da área (HALL et al., 2016)
Hipofunção vestibular aguda e subaguda
Durante as primeiras duas semanas a três meses após o início dos sintomas
Recomenda-se
: realização dos exercícios para estabilização do olhar três vezes por dia, por no mínimo 12 minutos por dia
Hipofunção vestibular crônica
Sintomas com duração superior a 3 meses
Recomenda-se
: realização dos exercícios para estabilização do olhar três vezes por dia, por no mínimo 20 minutos por dia
Estratégias alternativas lúdicas
Realizar inicialmente sentado, depois em pé (pés afastados), sobre a superfície firme, seguido de superfície instável e, por fim, caminhando
Ponto fixo pode ser uma personagem de desenho, uma bola colorida
A superfície instável pode ser simulando brincadeira de circo, saci (apoio unipodal)
Brincar de desafio: quem consegue permanecer mais tempo equilibrado
Seguir percurso zigue-zague com olhos e cabeça (feixe de luz de uma lanterna fixa em capacete na brincadeira de explorador da caverna)
Brincar de pirata com a venda nos olhos
Realizar exercícios que simulem os mesmos movimentos identificados na avaliação pré RV que causam desconforto, de forma repetitiva
Fono ou familiar move a cabeça da criança passivamente em 1KHz ou 2KHZ, enquanto a criança identifica palavra pré-definidas em apresentações do PowerPoint
Gradativamente ir dificultando as tarefas
Diminuir tamanho da palavra/letra, alterar plano de fundo, aumentar a velocidade dos slides quando a criança identificar corretamente as palavras com 80% de acerto
Adicionar desafios de equilíbrio ou mobilidade e aumentar o tempo em até dois minutos, por exercício
Adaptação de jogos para que a criança realize movimentos de cabeça com fixação ocular, associados a tarefas motoras
Importante paciente ser colaborativo e motivado durante o processo terapêutico
Coadjuvante ao tratamento
: atividades esportivas como natação, caminhada e brinquedos de parque infantil (gira-gira, balanço, gangorra)
Importante
: orientar os pais e a criança sobre o diagnóstico, como funciona a reabilitação auditiva
Objetivo da reabilitação vestibular na cinetose
: promover a habituação vestibular, por meio da repetição dos estímulos e assim aumentar o limiar que desencadeia a cinetose
Questionários de auto-percepção
Dizziness Handicap Inventory-Chil/Adolescent (DHI-CA) (SOUSA et al., 2015)
Versão português brasileiro / aplicação a partir dos cinco anos
É um inventário destinado para medição dos efeitos incapacitantes impostos pela tontura na qualidade de vida
Dizziness Handicap Inventory for Patient Caregivers (DHI-pc) (MCCASLIN et al., 2015; JANKY, 2018)
Familiar relata sintoma relacionado a tontura, desequilíbrio ou instabilidade apresentado pela criança dentro de um questionário composto por 25 perguntas
Pediatrix Vestibular Symptom Questionnaire (PVSQ) (PAVLOU et al., 2016)
Voltado para crianças a partir dos seis anos de idade
Criança identifica a frequência e a gravidade dos sintomas vestibulares apresentados por ela nos últimos 30 dias
Reabilitação Vestibular associada à realidade virtual
Caso clínico
: Disfunção vestibular periférica unilateral
Aplicação de protocolo base de reabilitação auditiva adaptado do estudo de Manso, Ganança e Caovilla (2016)
Protocolo conta com a integração de exercícios para relaxamento e alongamento cervical, estímulos de realidade virtual e exercícios tradicionais de reabilitação vestibular
Pacientes submetidos a treinos com óculos Gear VR da marca Samsung, modelo SM-R323, por exemplo
Nos treinos de realidade virtual podem ser empregados estímulos sacádicos, optocinéticos e rastreio visual, com duração de 15 minutos
Os estímulos podem ser apresentados em diferentes condições sensoriais
Avaliação clínica do equilíbrio corporal
Pré-reabilitação
Ex.: Romberg: OA e OF negativos / Romberg sensibilizado: OA negativo OF positivo/ Prova de Unterberger-Fukuda: OA normal e OF alterado (>45° ou >50 cm)/ Elevada dependência visual
Pós-reabilitação
Ex.: sem alterações no Romberg, Romberg sensibilizado e Prova de Unterberger-Fukuda/ Adaptação das respostas vestibulares
Sugestivo de sinais de compensação após reabilitação vestibular
Melhora sintomatológica
Melhora no nível de confiança e a redução do handicap ocasionado pela tontura
Redução da dependência visual
Aumento do ganho do RVO e redução da ocorrência de sacadas corretivas
Diminuição da assimetria entre os CSCs e do percentual de sacadas compensatórias
Aplicações de questionários
DHI
Avalia o desconforto, handicap, ocasionados pela tontura
Pós-reabilitação vestibular: pontuação diminui, indicando diminuição do desconforto
ABC-SCALE
Pós-reabilitação vestibular: percentual aumenta, indicando elevação do nível de confiança
Avalia a confiança do paciente em realizar a mudança postural
VHIT
Instrumento útil para monitorar, de forma objetiva, a evolução do ganho do RVO
No monitoramento do ganho, função vestibular, é possível verificar a diminuição da latência com o avançar da reabilitação auditiva
Mecanismos da compensação vestibular são estimulados com uso da realidade virtual aplicado à reabilitação vestibular
Ocorre devido à conexão neuroanatômica da retina com as áreas de processamento vestibular central que ativam as regiões multissensoriais corticais e subcorticais vestibulares
O uso da realidade virtual tem efeito semelhante a terapia tradicional, porém a realidade virtual é mais interativa e motiva a aderência do paciente às sessões
Pacientes reagem a estímulos visuais e posturais, assim transmitem aferências visuais da retina para o cérebro, modificando sinapses neuronais
Benefícios da realidade virtual para a reabilitação vestibular
Os estímulos usados na realidade virtual simulam situações diárias durante os exercícios vestibulares, com conforto, segurança
Promovem maior motivação e aderência ao tratamento, auxiliando a antecipar a alta terapêutica
Correção do equilíbrio estático e dinâmico
Aumento da estabilidade do olhar (RVO)
Aumento da funcionalidade dos membros
Avaliação Vestibular na disfunção central
Caso clínico
: Esclerose Múltipla (disfunção central) + queixa de vertigem com duração de minutos (disfunção periférica)
Queixa
: vertigem com duração de minutos, aparecimento esporádico e brusco, tempo de início diferente da doença, zumbido agudo com duração de minutos
Avaliação
Lesões na ressonância magnética do crânio / Romberg e Romberg sensibilizado: lateropulsão para ambos os lados / Prova de Unterberger-Fukuda: pode não conseguir realizar / Diadococinesia e índex-nariz: dismetria / Head Shaking Test: tontura sem nistagmo / Dix-Hallpike: negativo bilateralmente - negativo para VPPB
Ex.: Ausência de nistagmo espontâneo / Presença de nsitagmo semiespontâneo horizontal
Reflexo vestíbulo-ocular com otimização visual (VVOR): dentro dos padrões da normalidade / Registro do reflexo vestíbulo-ocular sem otimização visual (VORS): alteração à esquerda
VORS: sacadas compensatórias de maior amplitude, sugestivo de assimetria de resposta vestibular, lado esquerdo hipoativo em relação ao direito, por apresentar sacadas de menor amplitude
Teste sacádico: velocidade para a esquerda diminuída e latência para a esquerda aumentada, presença de hipermetria-sacádico com maior amplitude em relação ao alvo, sacadas compensatórias encobertas e evidentes no canal posterior direito
Teste de impulso cefálico por vídeo: ganho do RVO diminuído para o canal posterior direito e aumento da assimetria entre canais posteriores
VHIT: ganho aumentado, indica sensibilidade por disfunção central
Ex.: ganho reduzido do RVO para CSCPD, ganho aumentado do RVO para CSCLE e aumento da assimetria entre os canais (maior que 20%)
Dificuldade para acompanhar estímulo visual: sugestivo de disfunção central
Ex.: CSCPE: movimentos semelhantes a sacadas, porém numa latência inferior ao surgimento das sacadas encobertas
Sugestivo da presença de artefatos, compatível também com a lentificação dos movimentos sacádicos ao olhar para a esquerda
Esclerose Múltipla
: lesões difusas na substância branca, que variam, logo afeta o equilíbrio de diversas formas
O envolvimento de estruturas que integram as vias vestibulares como o tronco encefálico, cerebelo, entre outros, podem levar ao aparecimento de sinais e sintomas clínicos
A disfunção vestibular pode estar presente na Esclerose Múltipla
As lesões mielinizantes podem envolver áreas que participam do processamento central das informações vestibulares
Essas áreas integram e interpretam as informações sensoriais que chegam ao SNC
Importante
: avaliação dos sistemas envolvidos no equilíbrio corporal, por meio da associação de testes clínicos e instrumentais para investigar o sistema vestibular
A intervenção em tempo oportuno por meio da Reabilitação Vestibular personalizada propicia o aumento da velocidade de marcha, diminuição do risco da queda e maior confiança em realizar atividades diárias
Melhora no equilíbrio corporal estático e dinâmico; promovendo impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes com doenças centrais
Impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes com doenças centrais
Sintomas otoneurológicos necessitam de: avaliação clínica, instrumental e funcional
Aliado a reabilitação vestibular personalizada para promoção da qualidade de vida
Referências
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Avaliação da eficácia da reabilitação vestibular por meio do video head impulse test – série de casos
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Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia - UFPB/UFRN/UNCISAL
Disciplina: Temas em Audição e Linguagem 2 (ênfase em audiologia)
Docentes: Profa. Dra. Erika Barioni Mantello e Profa. Dra. Marine Raquel Diniz da Rosa
Discente: Larissa Fernandes Gomes