Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Pneumonia with Septic shock (แก้ไข), นางสาวกนกวรรณ เอี่ยมยิ้ม รหัสนักศึกษา…

- - - - ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียและไวรัส ซึ่งเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อย คือ เชื้อStreptococcus pneumoniae ส่วนไวรัสที่ทำให้เกิดภาวะปอดอักเสบบ่อยที่สุดคือ Cytomegalovirus ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนอวัยวะ ผู้ป่วยโรคเอดส์และผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านมะเร็ง ส่วนในผู้ป่วยโรคเอดส์หรือผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน จะพบเชื้อ Pneumocystis cariniiบ่อยที่สุดปอดอักเสบ
        
        สาเหตุอื่นๆ
        
        ติดเชื้อในทางเดินหายใจ ได้แก่ การไอ จาม หรือหายใจรด การสูด และการสำลักเอาเชื้อเข้าปอด
        
        ติดเชื้อโดยการแพร่กระจายเชื้อไปตามกระแสเลือด เช่น การฉีดยา การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        ติดเชื้อในอวัยวะส่วนอื่น เช่น มีโพรงหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema) โลหิตเป็นพิษ (septicemial) เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (endocarditis) เป็นต้น
        
        ติดเชื้อจากการสำลักเอาเศษอาหารเข้าสู่ปอด ซึ่งพบในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว รับยานอนหลับเกินขนาด
      - กรณีศึกษา
        
        ผลการตรวจผู้ป่วยมีภาวะการติดเชื้อแบคทีเรีย Moderate streptococus ( พบเชื้อในระดับปานกลาง ) ซึ่งเป็นเชื้อชนิด streptococus pneumoniae
    - - สามารถแบ่งออกเป็น 3 ระยะ คือ
        
        ระยะที่ 1 ระยะเลือดคั่ง พบใน 12-24 ชั่วโมงแรกหลังจากเชื้อแบคทีเรียเข้าไปในถุงลมและมีการเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างรวดเร็ว ขณะเดียวกันจะมีปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเกิดขึ้นโดยมีเลือดคั่งในบริเวณที่มีการอักเสบและ มี Cellular Exudate เข้าไปในถุงลม(Exudate ประกอบด้วย เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว แบคทีเรีย และไฟบริน)ระยะนี้อาจมีเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่กระแสเลือด (Bacteremia)
        
        ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตัว(Hepatization) ระยะปอดแข็งตัวนี้เกิดขึ้นในวันที่ 2-3 ของโรคระยะแรกจะพบว่ามีเม็ดเลือดแดงและไฟบรินอยู่ในถุงลมเป็นส่วนใหญ่หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนังถุงลมจะขยายตัวออกมากทำให้เนื้อปอดมีสีแดงจัด เรียกว่า Red Hepatization ในรายที่มีการอักเสบอย่างรุนแรงจะมีการอักเสบมากขึ้น หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนังถุงลมมีขนาดเล็กลง ทำให้เนื้อปอดเปลี่ยนเป็นสีเทา เรียกว่า Gray Hepatizationซึ่งจะตรงกับวันที่ 4-5 ของโรค ระยะนี้กินเวลาประมาณ 3-5 วัน
        
        ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตัว(Resolution) วันที่ 7-10 ของโรคเมื่อร่างกายมีภูมิต้านทานโรคเกิดขึ้น เม็ดเลือดขาวสามารถทำลายแบคทีเรียที่อยู่ในถุงลมให้หมดและเริ่มสลายตัว ขณะเดียวกันจะมีเอ็นไซม์ออกมาละลายไฟบริน exudates ส่วนใหญ่จะถูกกำจัดออกจากบริเวณที่มีการอักเสบโดยเซลล์ชนิดโมโนนิวเคลียร์ที่เหลือจะหลุดออกมาเป็นเสมหะขณะไอระยะนี้การอักเสบที่เยื่อหุ้มปอดจะหายไปหรือมีพังผืดเกิดขึ้นแทนพยาธิสภาพของปอดอักเสบติดเชื้อจาก Diplococus pneumoniaมักจะกลับคืนเป็นปกติได้ นอกจากในรายที่มีการทำลายเนื้อเยื่อต่างๆอย่างมาก จะทำให้เกิดพังผืดขึ้นในส่วนที่เคยมีการอักเสบนั้น
  - - - ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว คือ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ตั้งแต่ปี 2552 รักษาด้วยการรับประทานยา Amlodipine, HCTZ รับประทานยาไม่ต่อเนื่อง
  - - - ตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือด ( CBC ) เพื่อดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ แต่ยังไม่สามารถแยกชนิดของเชื้อโรคได้อย่างชัดเจน
      - ตรวจวัดออกซิเจนในเลือด เพื่อดูประสิทธิภาพของปอดในการลำเลียงออกซิเจนเข้าสู่กระแสเลือดว่าลดลงหรือไม่
      - ตรวจและเพาะเชื้อจากเสมหะและเลือด เพื่อหาชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค และตรวจปัสสาวะ
        
        Sputum gram stain , Sputum culture , Hemoculture
      - กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ WBC = 16.9*10/UL , Neutrophils 78.9% Sputum germ stain ขึ้นเชื้อ Moderate streptococcus ( พบเชื้อปานกลาง )
  - - - ผู้ป่วยได้รับยา Ceftriazone 2 gm vein q 6 hr. , Meropenem 1 g vein q 8 hr. , Losec 40 mg vein OD
      - ได้รับ 0.9% NSS 1000ml then vein drip 100 ml/hr. และเปลี่ยนเป็น rate 80 ml/hr.
      - On ET-Tube with ventilator A/C mode TV 550ml RR 14 bpm PEEP 3 FiO2 0.4
      - On CVP keep 6-8 cmH2O
- - - - ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ เป็นส่วนหนึ่งของภาวะช็อกที่เกิดจากการทำหน้าที่ของหลอดเลือดผิดปกติ (distributive shock) เริ่มมาจากแบคทีเรียปล่อย endotoxin เข้ามาในกระแสเลือดมีผลต่อร่างกายโดยเกิดการอักเสบที่เกิดขึ้นเฉพาะจุด โดยเกิดจากเนื้อเยื่อบริเวณนั้นถูกทำลายผล ของการตอบสนองต่อการอักเสบเฉพาะที่นี้ส่งผลทำให้เกิด การขยายตัวของหลอดเลือดบริเวณนั้น และมีการเคลื่อนที่ของWBCต่างๆไปยังอวัยวะเป้าหมาย มีการเปลี่ยนแปลงของระบบ metabolism และ catabolism ของบางอวัยวะเกิดขึ้น เช่น ตับ, ม้าม และlymphatic tissue และมีการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นในร่างกายหลังจากนั้นจะเข้าสู่ภาวะ Acute phase reaction โดยระยะนี้จะมีการหลั่งสาร proinflammatory cytokines จำนวนมากออกมา หลังจากนั้นร่างกายจะหลั่งสารฮิสตามีนและไคนิน มีผลทำให้ความตึงตัวของหลอดเลือด(permeability) เพิ่มขึ้น มีการคั่งค้างของเลือดในหลอดเลือดดำมากขึ้น ส่งผลทำให้เลือดดำที่ย้อนไหลกลับไปที่หัวใจ (venusreturn) ลดลง และเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiacoutput) ลดลงตามด้วยในที่สุดความดันโลหิตก็จะต่ำลง และส่งผลให้การลำเลียงออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายไม่เพียงพอ ส่งผลให้เกิดภาวะช็อกขึ้น
  - - - มีปัญหาในการหายใจอย่างรุนแรง อัตราการหายใจ >20 ครั้ง/นาที หรือ PaO2 < 32 mmHg
        
        ความรู้สึกตัวลดลง ริมฝีปากเขียวคล้ำ ผิวหนังซีดและเย็น อัตราการเต้นของหัวใจ > 90 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต < 90/60 mmHg
        
        มีไข้สูง > 38 องศาเซลเซียส หรือ < 36 องศาเซลเซียส ตรวจพบ WBC > 12,000 Cell/cu.m.m<4,000 Cell/cu.m.m
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยมีไข้สูง 38.5 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 88/60 mmHg. WBC = 16.9*10/ULปัสสาวะลดลง มีภาวะขาดน้ำ
  - - - ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น โรคติดเชื้อเอชไอวี โรคไข้รูมาติก โรคมะเร็ง ผู้ที่ต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่อาจเสี่ยงทำให้แบคทีเรียเข้าสู่ร่างกายจนเกิดการติดเชื้อได้ เช่น ใส่สายสวนหลอดเลือดดำ สายสวนปัสสาวะ หรือใส่ท่อช่วยหายใจ และผู้ป่วยเบาหวาน จะเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะนี้ขึ้นได้
    - - ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ และมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน
  - - - การตรวจตามปัจจัยเสี่ยง แพทย์จะพิจารณาจากอาการและผลตรวจเลือดของผู้ป่วย จากนั้นจึงตรวจด้วยวิธีอื่นเพิ่มเติมเพื่อระบุตำแหน่งที่เกิดการติดเชื้อ เช่น ตรวจปัสสาวะ ตรวจผิวหนังบริเวณที่เกิดบาดแผลว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ และเจาะตรวจของเหลวในไขสันหลัง
        
        การตรวจทางรังสีวิทยา หากวิธีการตรวจข้างต้นยังไม่สามารถระบุตำแหน่งการติดเชื้อได้อย่างชัดเจน แพทย์อาจใช้วิธีการถ่ายภาพด้วยรังสีต่าง ๆ เพิ่มเติม เช่น การเอกซเรย์ การทำCT scan การทำ MRI Scan หรือการอัลตราซาวด์
        
        กรณีศึกษา
        
        CBC: WBC = 16,000cell/cu.m.m,Neutrophil
        =78.9%,Lymphocyte=1%
  - - - ดูแลรักษาระบบไหลเวียนเลือดให้เป็นปกติ โดยการให้สารน้ำเพื่อช่วยให้ระบบไหลเวียนเลือดทำงานเป็นปกติ แต่หากอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้นหรือมีอาการรุนแรง อาจต้องใช้ยาอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ยากระตุ้นความดันโลหิต ยากระตุ้นหัวใจ
        
        รักษาด้วยวิธีอื่น ๆ เช่น ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดโดยใช้อินซูลิน ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ หรือหากผู้ป่วยมีปัญหาในการหายใจ แพทย์อาจให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยผ่านท่อหรือใช้เครื่องช่วยหายใจ
        
        กรณีศึกษา
        
        ได้รับยา Dopamine [2:1] vein drip 10 mcg/kg/min.
        
        ได้รับ 0.9% NSS 1,000 ml Then vein drip 100cc/hr.
        
        On ET-tube with ventilator A/C mode TV 550 ml RR 14 bpm PEEP 3 FiO2 0.4
        
        1 more item...
  - - - ปอดบวมน้ำ หรือมีเลือดคั่งในปอด
        
        ระบบไหลเวียนล้มเหลวร่วมกับหัวใจวายชนิดโลหิตคั่ง
        
        มีการติดเชื้อในกระแสโลหิตแล้วกระจายไปสู่อวัยวะอื่นๆ ได้แก่ ไต เยื่อบุช่องท้อง เยื่อหุ้มหัวใจ เยื่อหุ้มสมอง ข้ออักเสบ
        
        ช็อกจากการติดเชื้อ
        
        กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยเกิดภาวะช็อคจากการติดเชื้อ( Septic shock)
        มีภาวะขาดน้ำ ,ความดันโลหิตต่ำ
- - - - ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
        
        ผู้ป่วยมีภาวะ Hypovolemia เนื่องจากภาวะช็อก
        
        ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการหย่าเครื่องช่วยหายใจไม่สำเร็จ เนื่องจากขาดความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ