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NEFROLITÍASE / UROPATIA OBSTRUTIVA, Supersaturação da urina, image,…
NEFROLITÍASE / UROPATIA OBSTRUTIVA
Conceito
Bloqueio do fluxo urinário, pode afetar um ou os dois rins
Epidemiologia
Incidência e causas variam com a idade e o sexo
Homem probabilidade 2 x maior
Maior prevalência em população branca
Pico e incidência em adultos de 40 a 50 anos
Manifestações clínicas
Retenção urinaria aguda
Dor com abdome inferior tenso e distendido
História de incapacidade para urinar por muitas horas
Cólica renal
Início agudo de dor unilateral no flanco
Dor intensa e de natureza espasmódica e sensibilidade do flanco
Náuseas e incapacidade de permanecer deitado
Sintomas infecciosos
ITU complicada
Sepse
Febre ou hipotermia
Taquipneia e taquicardia
Febre
Próstata aumentada ou nodular com consistência dura no exame retal
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se no reconhecimento de diferentes tipos de apresentação.
Apresentações agudas
são frequentemente dolorosas
As apresentações crônicas
podem ser mais insidiosas e, se forem unilaterais, o paciente poderá apresentar creatinina e produção de
urina normais.
Reconhecer essas apresentações agudas e crônicas
Cólica renal
Retenção urinária aguda
Sintomas infecciosos
ITU em neonato
Sintomas urinários crônicos
Perda de peso ou alteração de hábito intestinal com malignidade
Principais fatores
Sinais de disfunção orgânica precoce
Mais comuns!
Dor no flanco
Febre
Sintomas em trato urinário inferior
Abdome distendido/ bexiga palpável
Incapacidade de urinar
Próstata aumentada ou nodular e endurecida
Sensibilidade em ângulo costovertebral
Doenças neurológicas
Outros fatores
Comuns
Hematúria
Estreitamento meatal
Idade avançada
Incomuns
ITU em criança
ITU recorrente
Malignidade abdominal ou pélvica
Fatores de Risco!
FORTES
HPB
Estenose meatal
Constipação
Valva uretral posterior
Urolitíase
Medicamentos
Anticolinérgicos
Ex: Haloperidol
FRACOS
Gestação
Hérnia vesical
Hematúria
Iatrogenia
Cistocele
Fibrose retroperitoneal
EXAMES
Tira reagente
USG renal
Ureia e creatinina
Hemograma
Pielograma por TC
Urografia excretora
CONSIDERAR
Urocultura
Hemocultura
TC abd e pelve
Urografia por RNM
Renografia nuclear
USG da bexiga
Uretrocistografia miccional
PSA
Marcadores tumorais
Fatores de risco
Fortes
HPB
Constipação
Medicamentos
Agentes anticolinérgicos
Aloperidol
Analgésicos narcóticos
Urolitíase
Neoplasia benigna
Valvas uretrais posteriores
Anormalidades anatômicas congênitas
Sexo masculino
Estenose meatal
Lesão da medula espinhal
Doenças metabólicas
Fracos
Gestação
Efeito relaxante muscular da progesterona
Compressão uterina
Hematúria
Cistocele
Lesão iatrogênica
Causadas por complicações de cirurgias
Intervenção uretral
Tratamento
Obstrução unilateral ou bilateral com sinais de infecção
Nefrostomia ou endoprotese ureteral associado a antibióticos
Cefotaxima 2g IV a cada 8h
Obstrução uni ou bilateral decorrente de cálculos sem sinais de infecção
Cálculos pequenos <10mm
Tentativa da expulsão com analgesia e reidratação associado a alfabloqueadores
Cetocolaco 30mg IM em dose única
Tansulosina 0,4mg por via oral uma vez ao dia
Remoção ativa do cálculo
Litotripsia extracorporea por ondas de choque
Cálculos grandes >10mm
Analgesia e reidratação associado a nefrostomia ou endoprotese ureteral
Obstrução unilateral não decorrente de cálculos, sem sinais de infecção
Stent ureteral ou nefrostomia com analgesia
Adjunta ao tratamento especifico da causa subjacente
Obstrução bilateral não decorrente de cálculos, sem sinais de infecção
Decorrente hiperplasia prostática benigna
Cateter uretral com tratamento especifico associado a alfabloqueadores e inibidor da 5-alfa-redutase
Adjunta ao tratamento especifico conforme a etiologia
Diagnóstico diferencial
Cisto parapélvico
Hidronefrose da gestação
Aneurisma da aorta abdominal
Apendicite
Distúrbios ginecológicos
Torção ovariana
Cisto
Gravidez ectópica
Insuficiência renal
Obstrução intestinal
Choque
Anúria
Etiologia
Muitas causas
Mas todas envolvem a interrupção do fluxo urinário pelo bloqueio ou estreitamento de alguma parte do trato urinário.
Uropatia obstrutiva unilateral
Mais comumente decorrente da
nefrolitíase
Lesão iatrogênica a um ureter durante cirurgia
Uropatia obstrutiva bilateral
Hiperplasia prostática benigna HPB
Raramente fibrose retroperitoneal
Classificação
Unilaterais
Disturbios renais
Disturbios ureterais
Distúrbios retroperitoneias
Distúrbios de porções da bexiga
Bilaterais
Disturbios vesiciais- DM
Distúrbios na próstata/ uretra
Malignidades pélvicas
Extrínsecas
Massas retroperitônios
Câncer oriundo de órgãos adjacentes
Intrínsecas
Cálculos renais
Tumores
Hiperplasia prostática benigna
Um homem branco de 30 anos chega ao serviço de emergência queixando-se de aparecimento súbito de distensão abdominal por presença de gases e lombalgia esquerda. Ele relata que estava dormindo confortavelmente, mas foi acordado pelo aparecimento repentino de uma dor forte e constante, que irradiava do dorso para o abdome e descia em direção ao escroto. Agora, ele não consegue encontrar uma posição confortável e se sente melhor quando caminha.
O paciente admite ter hematúria ocasional e afirma que nunca sentiu uma dor como essa. Ele não apresenta outros problemas médicos significativos.
Ao exame físico, o paciente está diaforético e apresenta sofrimento moderado. Sua pressão arterial está em 128/76 mmHg, a frequência cardíaca é de 90 bpm, a temperatura é 37,4°C e sua frequência respiratória é de 28 rpm. O exame cardiovascular revelou uma taquicardia sem murmúrios. O exame pulmonar resultou limpo à ausculta. O exame abdominal demonstrou ruídos hidroaéreos normais, bem como ausência de distensão abdominal e de sensibilidade junto ao ângulo costovertebral esquerdo. Uma amostra de jato intermediário de urina apresentou hematúria macroscópica e uma radiografia mostra presença de cálculos no ureter esquerdo.
Conceito
Concentração de cristais que se formam no trato urinário e causam sintomas quando o tamanho atinge o suficiente para serem vistas no exame de imagem
Epidemiologia
Acomete mais sexo masculino
Aproximadamente 75-80% dos pacientes apresentam cálculos de cálcio
Alta taxa de recidiva
Fatores de risco
Sexo masculino
3ª e 4ª década de vida
Fatores epidemiológicos
Clima quente
Exposição ao calor
Dieta com maior consumo proteína animal e sal
Infecção do trato urinário
Principalmente germes produtores urease
Redução volume urinário
Disturbios metabólicos
Hipercalciuria idiopática
Alterações anatômicas trato urinário
Duplicidade pielocalicial, rins policísticos, rim em ferradura
Fisiopatologia
Síndromes de má absorção intestinal
Hiperoxaluria
Aumento de oxalato ou ligação de cálcio intestinal pelos ácidos graxos existentes no lúmen intestinal
Dieta rica em sódio
Uso diuréticos de alça
Distúrbios associados a hipercalcemia
Hipercalciuria
Deficiência de citrato urinário
Não inibe a formação de cálculos
Acidose tubular renal distal
pH urinário alto (>7)
Infecção no sistema urinário por micro-organismos produtores de urease
Acúmulo de ureia
Síndrome metabólica
Resistência a insulina
Urina com excesso de ácido úrico
Manifestações clínicas
Cálculos sintomáticos
Obstrução ureteral superior
Dor ou sensibilidade no flanco
Obstrução ureteral inferior
Dor que pode irradiar para o testiculo ou lábio ipsilateral
Hematúria macroscópica ou microscópica
Náuseas e vômitos
Disuria e urgência urinaria
Dor lombar
Cólica renal súbita
Polaciúria
Semiologia
dor à punho-percussão no ângulo costo- vertebral direito
Sinal de Giordano positivo
Obstrução da via urinária pelo cáculo renal
Distensão da cápsula renal
Diagnóstico
Deve ser suspeitado em qualquer paciente que apresente cólica renal ou dor no flanco, com ou sem hematuria, com historia previa de litiase
Exames laboratoriais
Painel metabólico
EAS
Hemograma
Urocultura
Creatinina
Sódio
Potássio
Exames de imagem
TC SEM contraste de abdome e pelve (avalia a densidade do cálculo)
Ácido úrico
Radiotransparente
Raio-x
Fosfato de cálcio, oxalato de cálcio e estruvita
Radiodensos
USG de rins e bexiga
Dilatação dos cálculos aparente
Diferencial
Pielonefrite aguda
Junção uterovesical
Colecistite aguda
Junção uteropélvica direita
ApendicIte aguda
Abertura superior direita da pelve
Diverticulite aguda
Borda superior esquerda da pelve
Referente a localização dos cálculos
Tratamento
Agudo "Cólica nefrética"
Analgesia
Opióides
Quando não tem resposta ao AINE
Pacientes que não toleram AINES
Doenças que aumentam o risco de IRA farmacoinduzida
Mais efeitos adversos
AINES
1ª opção
Previnem espasmos da musculatura lisa do ureter
Bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
Relaxamento da musculatura lisa ureteral
Diminuem o espasmo do trato urinário
Terapia Médica Expulsiva (TME)
AINE + alfabloqueador
Cálculo ≤ 10 mm
4-6 semanas
Droga de escolha: tamsulosin (Secotex®)
Dose: 0,4 mg/dia
Reavaliação: USG -
após 7-14 dias
Intervenção Urológica
Indicações
Cálculo > 10mm
Infecção urinária associada
Nefrostomia percutânea
Implante de cateter duplo J
Sintomas refratários ao tratamento clínico
Vômitos
Dor
Náuseas
Obstrução persistente e/ou progressiva
IRA
Obstrução bilateral completa ou unilateral em rim único
Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE);
Primeira escolha: maioria dos cálculos renais e ureterais.
Contraindicação
Cálculos "duros", ex.: cistina
Cálculos localizados no polo inferior do rim
Cálculos > 20mm
Litotripsia por ureterorrenoscopia (endourológica)
Primeira escolha: cálculos impactados em ureter distal
Segunda escolha: para cálculos proximais.
Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente invasiva)
Cálculo: > 2cm
Cálculos coraliformes;
Localizados no polo renal inferior
Refratários a LOCE
Nefrolitotomia aberta ("anatrófica").
Refratariedade minimamente invasivos (ureterorrenoscopia,
nefrolitotomia percutânea)
Refratariedade aos métodos não invasivos (LOCE)
Cálculos anatomicamente complexos e extensos, em geral coraliformes.
Tratamento crônico
Tratamento preventivo para evitar novos episódios.
Se basea no tipo de cálculo e no distúrbio metabólico predisponente.
Cálculos de Cálcio
Hipercalciúria idiopátuca
Restrição proteica
Diuréticos tiazídicos
Restricão de sódio
Hiperoxalúria
Colestiramina
Suplemento de Cálcio
Hipocitratúria
Reposição de citrato de potássio
Cálculos de Estruvita
Intervenção oara retirada do cálculo
Antibioticoterapia
Ácido aceto-hidroxâmico
Cálculos de ácido úrico
Restrição de alimentos ricos em purinas
Restrição de sódio
Citrato ou bicarbonato de potássio
Se insuficiente ou uricosúria >1.000mg/dia, Alopurinol
Medida geral
Aumento da ingesta de água
Cálculos de cistina
Citrato de potássio ou bicarbonato de sódio + acetazolamida
D-penicilamina
Grupo 01
Alunos: Mayara Soares, Jordana Roque, Anna Elysa Cabral, Lucas Quintanilha, Priscila Moreira,
João Pedro Lopes, Stephanny Moreira, Nelly, Silvio
Referências bibliográficas: diretrizes SBN -sociedade brasileira de nefrologia, best practice Uropatia obstrutiva
Supersaturação da urina
Nucleação de cristais
Crescimento e agregação
Cálculos
Cálculos fosfato de calcio
Cálculos de ácido úrico
Cálculos oxalato de cálcio - mais comum
Cálculos de estruvita
