Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
รกเกาะต่ำ (Placenta previa), นพรัตน์ ศิริวรรธนะไชย 64019617, ไดหด,…
รกเกาะต่ำ
(Placenta previa)
หมายถึง การมีบางส่วนของรกหรือรกทั้งอันเกาะอยู่ที่บริเวณส่วนล่าง ของมดลูก (lower uterine segment)
แบ่งได้เป็น 4 ชนิด
low lying placenta หรือ placenta previa type I ขอบรกอยู่เหนือปากมดลูกด้านใน หมายถึง รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบของรกยังมาไม่ถึง Internal os แต่อยูใกล้ชิดมาก
marginal placenta previa หรือ placenta previa type II หมายถึง รกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรก เกาะที่ขอบของ Internal os
partial placenta previa หรือ placenta previa type III หมายถึง รกเกาะต่ำขอบรกคลุมปิด Internal os เพียงบางส่วน
total placenta previa หรือ placenta previa type IV หมายถึง รกเกาะต่ำขอบรกคลุมปิด Internal os ทั้งหมด
สาเหตุ
พบมากในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 35 ปี
จํานวนครั้งของการคลอดมากจํานวนยิ่งมีโอกาสเกิดรกเกาะต่ำได้มาก
3.ความผิดปกติของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงเยื่อบุมดลูกเป็นผลจากการติดเชื้อหรือขูด มดลูกมาก่อน การผ่าตัดมดลูกหรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หรือมารดาสูบบุหรี่จัดมีโอกาสเกิดรกเกาะต่ำได้เพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า
4.มารดาที่เคยเป็นรกเกาะต่ำในครรภ์ก่อน มีโอกาสเกิดได้อีก
5.ความผิดกติของรก เช่นรกมีขนาดใหญ่ หรือรกแผ่กว้างมาก เช่นในครรภ์แฝด
พยาธิสภาพ
1.การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงที่มดลูกส่วนล่างจะมีน้อยกว่าบริเวณยอดมดลูกทําให้รกต้องเกาะเป็น บริเวณกว้างขึ้นเพื่อให้ได้อาหารและเลือดเพียงพอต้องความต้องการ
2.ในระยะหลังของการตั้งครรภ์มดลูกจะมีการหดรัดตัวบ่อยขึ้น (Braxton Hicks contraction) บ่อยขึ้น ผนังมดลูกส่วนล่างจะถูกดึงให้ยืดขยายออก แต่ส่วนของรกไม่ได้ยืดขยายตาม ทําให้เกิดการฉีกขาดของ deciduas และหลอดเลือดที่เชื่อมระหว่างรกกับผนังมดลูก ทำให้มีเลือดออกทางช่องคลอดซึ่งมักไม่มีอาการเจ็บปวดร่วมด้วยและเลือดมักหยุดได้เอง อย่างไรก็ตามเลือดที่ออกอาจออกซ้ำและออกเพิ่มขึ้นได้ และเลือดจะหยุดยากเนื่องจากการหดตัวของผนังมดลูกส่วนล่างไม่ดี จึงไม่สามารถกดหลอดเลือดที่ฉีกขาดเพื่อให้เลือดหยุดได้
3.รกเกาะต่ำส่งเสริมให้ทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ผิดปกติ ได้แก่ ท่าก้น (Breech presentation) ท่าขวาง (Transverse presentation) หรือท่าเฉียง (obligue presentation) นอกจากนี้ในรายที่ทารกใช้ศีรษะเป็นส่วนนํารกเกาะต่ำอาจจะขัดขวางต่อการเคลื่อนต่ำของศีรษะของทารกได้
4.มีความผิดปกติของรกและสายสะดือ เช่น รกแผ่กว้างและบางสายสะดือติดอยู่ที่ริมรก หรือสายสะดือที่ติดเยื่อหุ้มทารก
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บปวด (painless bleeding) ส่วนใหญ่เกิดที่อายุครรภ์ 28 - 30 สัปดาห์ขึ้นไป
เลือดที่ออกมานี้ไม่มีอาการนําล่วงหน้ามาก่อน จํานวนที่ออกแต่ละครั้งอาจไม่มากและหยุดไปเอง
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ
มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ หรืออาการปวดร่วมด้วย(painless bleeding)
เลือดที่ออกไม่มีอาการนํามาก่อน
จํานวนเลือดที่ออกไม่มาก มักมีสีสด ในรายที่เลือดออกมากมักมีอาการซีด
2.การตรวจร่างกายทั่วไป
หน้าท้องไม่แข็งตึง
คลําส่วนของทารกได้
เสียงหัวใจทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ทารกมักอยู่ในท่าผิดปกติ
ระดับมดลูกมักอยู่สูงกว่าที่ควรจะเป็น
3.การตรวจภายใน
ทํา double set-up
อาจทําให้เกิดเลือดออกได้มาก อาจต้องทําการผ่าตัดเด็กออกทางหน้าท้องทันที
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาตําแหน่งที่รกเกาะ
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound)
การตรวจด้วยคลื่นแมjเหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging : MRI)
แนวทางการรักษา
การรักษาตามอาการ เป็นการรักษาเพื่อให้การตั้งครรภ์ดําเนินต่อไปจนครบ 37 สัปดาห์ เพื่อประคับประคองให้การตั้งครรภ์ดําเนินต่อไป
การรักษาแบบรีบด่วน (active treatment) เป็นการรักษาเพื่อให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ใช้ในกรณีอายุครรภ์เกิน 37 สัปดาห์ ทารกหนักมากกว่า 2,500 กรัม มีเลือดออกมาก ทารกตายในครรภ์ เป็น placenta previa totalis และมีอาการเจ็บครรภ์ถึงแม้อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ วิธีการทําให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดมี 2 วิธี
2.1 การคลอดทางช่องคลอด ทําในรายที่รกเกาะคลุมมดลูกเพียงบางส่วน หรือขอบมดลูกอยู่ใกล้ปากมดลูกด้านใน เลือดออกน้อย สภาวะของหญิงตั้งครรภ์ดี มีความก้าวหน้าของการคลอดดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอย่างอื่น
2.2 การทําผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (caesarean section) เป็นวิธีที่ให้ความปลอดภัยแก่หญิงตั้งครรภ์ และทารกมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด เนื่องจากเป็นการยุติการเสียเลือดได้อย่างรวดเร็ว
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสื่ยงต่อภาวะช็อคเนื่องจากมีรกเกาะต่ำ และมีเลือดออกทางช่องคลอด
เป้าหมายทางการพยาบาล
ปลอดภัยจากภาวะช็อค
เกณฑ์การประเมินผล
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีอาการแสดงของภาวะช็อค คือไม่ซีด ใจสั่น กระสับกระส่าย
เลือดที่ออกทางช่องคลอดน้อยลง หรือหยุดไหล
ความเข้มข้นของเลือดไม่ต่ำกว่า 30%
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายให้สตรีมีครรภ์และครอบครัวทราบถึงพยาธิสภาพ และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น แผนการ รักษา การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมเพื่อลดความวิตกกังวลและความร่วมมือในการรักษา
จัดให้นอนพักบนเตียงเพื่อลดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพราะการหดรัดตัวของมดลูก ทําให้มีเลือดออกทางช่องคลอดเพิ่มมากขึ้น ควรนอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับเส้นเลือด Inferior vena cava
ช่วยทําความสะอาดร่างกาย จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม ลดกิจกรรมบางอย่างที่รบกวนหญิงตั้งครรภ์ เพื่อให้เกิดความสุขสบายและพักผ่อนได้
ใส่ผ้าอนามัยเพื่อประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอด โดยคาดคะเนจากเลือดที่ชุ่มผ้าอนามัย ทําความ สะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและเปลี่ยนผ้าอนามัยอย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง ถ้าพบเลือดออกมากควรรายงานแพทย์
ให้งดน้ําและอาหารทางปาก ให้ได้สารน้ําทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา เพราะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจต้องช่วยผ่าเอาทารกออกทางหน้าท้อง
งดตรวจภายในทางช่องคลอด เพราะอาจเป็นการกระตุ้นให้รกมีการฉีกขาดพิ่มมากขึ้น ทําให้เลือดออก ทางช่องคลอดมากขึ้น เกิดอันตรายต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมง ไม่ต้องกดและคลําหน้าท้องมากเพราะอาจกระตุ้นให้มดลูกหดรัด ตัวทําให้รกฉีกขาดเพิ่มมากขึ้น ถ้าพบ FHS ผิดปกติรายงานแพทย์ทันที เพื่อให้การรักษาป้องกันการเกิดภาวะ Fetal distress
ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที จนกว่าสัญญาณชีพจะปกติและไม่มีอาการแสดงของภาวะช็อค
เสี่ยงต่อทารกในครรภ์พร่องออกซิเจน เนื่องจากมีเลือดออกทางช่องคลอดจากรกเกาะต่ำ
เป้าหมายทางการพยาบาล
ทารกในครรภ์ปลอดภัยจากภาวะขาดออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
เสียงหัวใจทารกอยู่ระหว่าง 120-160 ครั้ง/นาที จังหวะสม่ำเสมอ
ผล NST reactive
หลังรับประทานอาหารทารกในครรภ์ดิ้นมากกว่า3 ครั้งใน 1 ชั่วโมง
กิจกรรมทางการพยาบาล
จัดให้นอนในท่าตะแคงซ้าย ศีรษะต่ำ ไม่หนุนหมอนเพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้ดี และการไหลเวียน
ของเลือดไปยังมดลูกได้ดี ให้ออกซิเจนเพื่อช่วยเพิ่มออกซิเจนในกระแสเลือดป้องกันอวัยวะต่ างๆขาดออกซิเจน ลดการทํางานของหัวใจ และช่วยเพิ่มปริมาณของออกซิเจนไปยังทารกในครรภ์
ให้สารน้ําทางหลอดเลือดดําเพื่อช่วยให้การไหลเวียนเลือดในร่างกายดีขึ้น
ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์โดยใช้ continuous fetal monitor เพื่อประเมินสภาพของทารกในครรภ์
เตรียมการผ่าคลอดทางหน้าท้องให้พร้อม เพื่อสามารถช่วยทําคลอดในทารกในครรภ์ที่มีภาวะขาด
ออกซิเจนได้อย่างรวดเร็ว
เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดให้พร้อม รวมทั้งเตรียมทีมช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
เพื่อเตรียมช่วยเหลือทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจน
อุบัติการ
พบได้ร้อยละ 5 ของการตั้งครรภ์ อุบัติการณ์จะสูงขึ้นในรายที่มีประวัติรกเกาะต่ำในครรภ์ก่อนและพบได้บ่อยขึ้นตามจํานวนครั้งของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น
นวัตกรรม
“เห็นปุ๊บประเมินปั๊บฉับไว”
วัตถุประสงค์
เพื่อการประเมินการสูญเสียเลือดที่มีความถูกต้องและแม่นยามากที่สุด
กลุ่มเป้าหมาย
บุคลากรที่ปฏิบัติงานในห้องผ่าตัด
อ้างอิง
http://data.ptho.moph.go.th/ptvichakarn62/uploads/57647_0902_20190605145932.pdf
นพรัตน์ ศิริวรรธนะไชย
64019617
