Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ประเมิน FANCAS ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 73 ปี - Coggle Diagram
ประเมิน FANCAS
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 73 ปี
Aeration
การตรวจร่างกาย
16/8/65 จากการสังเกต ผู้ป่วยรู้สึกตัวเมื่อเรียก on spons with Ventilator setting PCMV mode with spons mode PS8 PEEP5 FiO2 0.3 O2 sat 95% ผู้ป่วยหายใจไม่มีหอบเหนื่อย
O2 sat 92% (16/8/65 เวลา 11.00 น.)
ขณะผู้ป่วยไอ มีเสมหะเยอะและเหนียวข้นด้วย
17/8/65 off tube Day 1, ผู้ป่วย on HFNC flow 40 LPM FiO2 0.4 ไม่มีอาการแสดงของภาวะ hypoxia ได้แก่ ไม่มี cyanosis, capillary refill time < 2 sec, ไม่หอบเหนื่อย สามารถหายใจเองได้
17/8/65 ผู้ป่วยหายใจเองได้และสามารถขับเสมหะโดยการไอออกมาได้ จากการให้คำแนะนำไป แต่เสมหะยังมีลักษณะเหนียวข้น
ประวัติ
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ หายใจได้เอง ไม่หอบเหนื่อย มีประวัติการมีโรคประจำตัวคือ ความดันโลหิตสูง
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน
เนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่มีประสิทธิภาพ (
https://www.canva.com/design/DAFJfKX6bEQ/gu1uO12vHHp9kRgGod8ruw/edit?utm_content=DAFJfKX6bEQ&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
ยา
17/8/65
Acetin 1x3 po pc
ยาขับเสมหะชนิดเม็ด
16/8/65
Beradual 1 NB q 6 hr
ยาขยายหลอดลม
Acetin 300 mg q 6 hr
ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะ
รักษาภาวะอาการที่เกิดมูกเหลวเหนียวข้นจนเกิดปัญหาการหายใจ
Nutrition
การตรวจร่างกาย
น้ำหนัก 65 kg ส่วนสูง 160 cm BMI 25.39 kg/m2 (normal 18.50 - 22.90 kg/m2) ซึ่งอยู่ในเกณฑ์อ้วนหรืออ้วนระดับ 2
คำนวณพลังงานที่ร่างกายต้องการในแต่ละวัน (BMR) ของ Harris Benedict Formula
BMR สำหรับผู้หญิง = 665 + (9.6 x น้ำหนักตัว (กิโลกรัม))+(1.8 x ส่วนสูง (เซนติเมตร))-(4.7 x อายุ)
ดังนั้น BMR ของผู้ป่วย = 1,224 Kcal
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
16/8/65 DTX 233 mg%
17/8/65 DTX 176 mg%
Hematocrit 25.1% (L)
Albumin 2.5 g/dL (L)
ประวัติ
มีประวัติการมีโรคประจำตัวคือ DM type II
ปฏิเสธการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ ขณะอยู่รพ. ไม่สามารถรับประทานอาหารได้ ต้องได้รับสารอาหารทดแทน
ข้อวินิจฉัย
มีภาวะ hyperglycemia เนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง (
https://www.canva.com/design/DAFJfTTT-_M/kXSZW8FHqYZHRcMUroV2og/edit?utm_content=DAFJfTTT-_M&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
ยา/สารอาหาร
RI 3 unit
เป็นอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้น
BD (1.5:1) DM, low salt
300 ml x 4 feed, น้ำตาม 50 ml/feed
Activity
การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วย rest บนเตียง มีแผลจากการตัดนิ้วชี้และนิ้วกลางที่เท้าข้างขวา ได้รับการทำแผลแล้ว จึงยังไม่สามารถเปิดดูแผลได้ (16/8/65 เวลา 12.00 น.)
temp 37.7 C (16/8/65 เวลา 10.00 น.)
17/8/65 ไม่มีไข้ temp 37.1 C (10.00 น.) temp 36.5 C (14.00 น.)
ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดนิ้วเท้าข้างขวา (นิ้วชี้ นิ้วกลาง) ขอบแผลแดงดี แผลแห้ง ไม่มีอาการปวด บวม แดง ร้อน ไม่มี bleeding
ยา
Ciprofloxacin 400 mg iv q 12 hr
เป็น ATB ที่ช่วยรักษาหรือป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย
Augmentin 1.2 g iv q 8 hr
AMK เป็นยาต้านเชื้อแบคทีเรียในกลุ่มเพนนิซิลลิน
ประวัติ
ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ เดินได้ นั่งนั่งได้ ทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองโดยไม่ต้องมีคนช่วย ปัจจุบันถูกจำกัดกิจกรรมอยู่บนเตียง ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
Dx : CLTI at Right leg with gangrenous at 2nd toe at Rt foot S/P tip toe amputation ได้รับการผ่าตัด DB with ray amputation 2nd+3rd Rt foot (13/8/65 เวลา 15.30 น.)
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด
เนื่องจากผิวหนังถูกทำลายจากการผ่าตัด (
https://www.canva.com/design/DAFJfF0QU0s/__GPaXuY8EHGZA5AbU6djw/edit?utm_content=DAFJfF0QU0s&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
Stimulation
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
(11/8/65)
WBC 19.5 10^3/uL (H)
Neutrophil 86.2% (H)
ข้อวินิจฉัย
มีความไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด (
https://www.canva.com/design/DAFJfOW1Pfk/VGo3JuTAFeB1F8ZswlIGQw/edit?utm_content=DAFJfOW1Pfk&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
มีความไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้ (
https://www.canva.com/design/DAFJfKjC7Kw/6fIJ4ixmtX7p0SaRaOHYSQ/edit?utm_content=DAFJfKjC7Kw&utm_campaign=designshare&utm_medium=link2&utm_source=sharebutton
)
การตรวจร่างกาย
Pt ถูก amputate ที่นิ้วชี้และนิ้วกลางที่เท้าข้างขวา
pain score 4/10 คะแนน (16/8/65)
pain score 5/10 คะแนน (17/8/65)
temp 37.6 C (15/8/65 เวลา 22.00 น.) temp 37.7 C (16/8/65 เวลา 10.00 น.)
ประวัติ
6 วันก่อน Pt มีอาการบวมที่แผลเท้าขวา มีหนองซึม มีไข้ จึงมารพ. consult Sx. นัด vascular และได้ D/C จึงไปทำแผลที่อนามัยใกล้บ้าน 3 วันก่อน ปวดแผลที่เท้าขวามาก มีหนองซึมมากขึ้น รู้สึกว่ามีไข้ จึงมารพ.อีกครั้ง
Dx : CLTI at Right leg with gangrenous at 2nd toe at Rt foot S/P tip toe amputation
เคยได้รับการผ่าตัด
DB with ray amputation 2nd+3rd Rt foot (13/8/65 เวลา 15.30 น.)
ยา
Morphine 3 mg iv prn q 4 hr
เป็นยาแก้ปวดชนิดรุนแรงที่ส่งผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง
ทำให้อาการปวดลดลง
Paracetamol (500) 1 tab q 6 hr
เพื่อบรรเทาอาการปวดและช่วยลดไข้