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RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO TRAUMA, ALUNOS: Ana Lima,…
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO TRAUMA
CASO
Homem, 50 anos, 70kg
Submetido a retossigmoidectomia, com reconstrução por anastomose colorretal.
Motivo da cirurgia é um carcinoma colorretal causando semi-obstrução intestinal.
Comorbidades:
HAS, controlada com losartana 50mg
Nega alergias
Descrição cirúrgica
cirurgia realizada por via convencional
duração de 5h
próximo ao término da cirurgia,
paciente se encontra:
hemodinamicamente instável
hipotenso
diminuição da perfusão periférica
realizada reposição volêmica s/ resposta satisfatória
Encaminhado a UTI
realizado estabilidade c/ drogas
evolui muito lentamente
3° dia de internação
grande dificuldade de controle da glicemia com medidas de controle da dieta
DEFINIÇÕES
Toda cirurgia é um trauma
O organismo responde através da Resposta Endócrina, Metabólica e Imune ao Trauma (REMIT).
Essa resposta é a chave para a sobrevivência ou a morte do organismo.
Composta por três fases:
Fase catabólica
Fase anabólica precoce
Fase anabólica tardia
Conjunto de reações ao trauma que buscam o restabelecimento da homeostasia.
Interação complexa entre as vias metabólicas, endócrinas e imunológicas.
OBJETIVOS
manter volume intravascular
garantir o fornecimento de energia
manter a regulação da neutralidade
As características de cada trauma irão modular a forma como a resposta será efetuada
CATABOLISMO:
destruição tecidual
ANABOLISMO:
síntese tecidual
METABÓLICA
CATABÓLICA
1° FASE
Cortisol
Hiperglicemia
Catabolismo tecidual
Catecolamina
Atonia intestinal
Vaso constrição Tecidual
Aldesterona
Alcalose mista, hiperventilação associado a dor
Glucagon
Hiperglicemia
ADH
Atonia Intestinal
tentativa de reestabelecimento da homeostase
1-5 dias
ANABÓLICA
2° FASE
PRECOCE
Reposição abrupta das reservas que foram perdidas.
Diurese da H2O retida
Diminuição da reações catabólicas
Balanço Nitrogenado POSITIVO
Reposição muscular
Ganho de Massa Magra
TARDIA
Diminuição do Balanço Nitrogenado [continua POSITIVO, mas de forma menos acentuada]
Manutenção de Ganho de Peso
Recuperação das Reservas Lipídicas
Balanço de Carbono POSITIVO
reconstrução plástica, cicatrização de feridas, e consolidação de suturas
ENDÓCRINA
Trauma acidental
acidentes graves
o estado catabólico mais intenso
proteólise descontrolada
comprometimento da musculatura diafragmática (prejuízo à dinâmica respiratória)
cicatrização comprometida
persistência da lipólise
formação de microêmbolos gordurosos, agravada pelo decúbito dorsal e imobilidade do paciente
Cirurgia eletiva
ADH
Secreção aumentada no trauma
promove reabsorção de água pelo segmento medular dos túbulos coletores
retenção hídrica no pósoperatório
Catecolaminas (epinefrina)
Promove vasoconstrição, estímulo à glicogenólise, à gliconeogê nese e à lipólise
Aldosterona
atua na manutenção do volume intravascular, conservando sódio e eliminando ora potássio ora hidrogênio
Alcalose metabólica
Cortisol e ACTH
Estímulos sensoriais provenientes da ferida
Liberação de CRF
Síntese e secreção de ACTH
Estimulação da produção de cortisol
GH
Elevado durante procedimentos cirúrgicos, anestesia e trauma
No trauma, os efeitos do IGF-1 são inibidos pelos altos níveis de Interleucina1 (IL -1), de Fator de Necrose Tumoral-Alfa (TNF-α) e de Interleucina6 (IL6)
Insulina
níveis reduzidos ou indetectáveis em pósoperatórios
TSH, T3 e T4
TSH normal ou discretamente reduzido, T4 total diminuído e T3 total reduzido
síndrome do eutireoideo doente.
Glucagon
principal mediador res ponsável pela gliconeogênese hepática.
Ao jejum
paciente em dieta zero
fornecimento de glicose exógena
elevação da insulina interrompe os processos de proteólise e lipólise e inibe a gliconeogênese
hepática.
IMUNE
MEDIADORES INTRACELULARES
DERIVADOS DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO OU EICOSANOIDES
MEDIADORES DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS
SISTEMA DA CALICREÍNA CININAS
RESPOSTA MEDIADA PELAS CITOCINAS
HISTAMINA E SEROTONINA
OPIOIDES ENDÓGENOS
CONDUTAS
PRÉ-OPERATÓRIO:
Jejum
sólidos 6h, líquidos 2h
Hidratação endovenosa
MEDICAMENTOS
:
losartana 50mg
BRA: não suspender devido ao risco de efeito rebote
iniciar antibióticoprofilaxia:
cefazolina dose única intravenosa antes da cirurgia
Iniciar profilaxia p/ TVP:
heparina não fracionada 5.000 UI, SC, a cada 8h de 7-10 dias ou enquanto houver risco
EXAMES SOLICITADOS:
ECG
Hemograma
Creatinina
Glicemia
Sódio + Potássio
Coagulograma
AVALIAÇÃO DE RISCO:
Critérios de Goldman:
classe I
Classificação de Mallampati:
avaliar nível de dificuldade para intubação
Classificação ASA:
ASA II
paciente apresenta HAS, controlada com losartana 50mg
Escore de Caprini:
5 pontos - risco alto
PÓS-OPERATÓRIO:
Necessidade mínimas diárias:
Água: 2000 - 2500mL
Sódio: 80 - 100 mEq/d
Potássio: 60 - 80 mEq/d
Glicose: 100g
Calorias: 30 a 35 kcal/kg/dia
Analgésicos e anti-inflamatórios + drogas adjuvantes
EXAME FÍSICO:
avaliar nível de consciência
estado hemodinâmico
PA
pulso
PVC
débito urinário
grau de hidratação
urina
cor
volume
densidade
ar
frequência
ausculta
ausculta cardíaca
abdome
cateter nasogástrico
drenos
POSIÇÃO NO LEITO:
fowler
MMII elevados e fletidos
Mobilização
Exercícios Respiratórios
Avaliar possíveis complicações pós-operatória
ALUNOS:
Ana Lima, Ana parizi, Ester Mairesse, Fernanda Paula, Laís Tavares, Laura Rosi, Gabriel Freitas, Marina Chaves, Sara Barros, Beatriz Oliveira, Karyme Aota, Heloene Machado, Gabriela Moreira.