การเตรียมและการช่วยเหลือมารดา และทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ

ข้อบ่งชี้ในการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ

ด้านมารดา

อายุมากกว่า 35 ปี

เป็นโรคเกี่ยวกับหลอดเลือด

เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

อายุครรภ์ไม่แน่นอน

มีความผิดปกติเกี่ยวกับฮีโมโกลบิน

มีกรุ๊ปเลือดกับแม่ไม่เข้ากัน

มีประวัติตายคลอด

ติดเชื้อหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง

การตั้งครรภ์แฝด

น้ำเดินก่อนกำหนด

ติดยาเสพติด

ด้านทารก

การเจริญเติบโตช้าในครรภ์

การตั้งครรภ์แฝดน้ำหรือการตั้งครรภ์น้ำคร่ำน้อย

มีประวัติทารกคนก่อนมีความผิดปกติของโครโมโซม

ทารกดิ้นน้อยลง

รกเสื่อม

ประเมินทารกภายหลังการเจาะน้ำคร่ำ

1.Biochemical assessment

การตรวจสารในเลือด (Maternal Serum Screening: MSS)

  1. การตรวจหา Rh antibodies ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Rh negative
    เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกบวมน้ำ
  1. การตรวจ maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) เพื่อตรวจคัดกรองหา neural tube defects (NTD)
    และความผิดปกติของโครโมโซม trisomy
  1. การตรวจหา Human chorionic gonadotrophin (HPL) ตรวจโดยเจาะเลือดของหญิงตั้งครรภ์ไปตรวจหาระดับ
    HPL ใน serum ของหญิงตั้งครรภ์
  1. การตรวจหาระดับเอสตริออล (Estriol: E 3 ) ตรวจโดยเจาะเลือดและปัสสาวะของหญิงตั้งครรภ์
    เอสตริออลผลิตมาจากรก
  1. การตรวจสารชีวเคมีเพื่อคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์

5.1 การตรวจคัดกรองในไตรมาสแรก ( อายุครรภ์ 10-13 สัปดาห์) ได้แก่ free beta-hCG

5.2 การตรวจคัดกรองในไตรมาสที่สอง ได้แก่ การตรวจ Quadruple testการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์
โดยตรวจวัดระดับสารชีวเคมี 4 ชนิด

1) Alpha-fetoprotein (AFP) (ใช้ระดับ AFP < 0.5 MoMเป็นค่า cut-off)

2) Human Chorionic Gonadotropin (hCG) ระดับ hCG ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ ทารก กลุ่มอาการดาวน์
จะสูงเป็น 2 เท่า ของมารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ

3) Unconjugated estriol (uE3) ระดับ uE3 ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่ม
อาการดาวน์จะมีค่าต่ำกว่ามารดาที่ตั้งครรภ์ปกติร้อยละ 25.0

4) Inhibin A ระดับ Inhibin A ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าสูงเป็น 2 เท่า
ของมารดาตั้งครรภ์ปกติ

การตรวจน้ำคร่ำ (Amniocentesis)

ข้อบ่งชี้

อายุมากกว่า 35 ปี

เคยคลอดทารกที่มีความพิการทางพันธุกรรม

หญิงตั้งครรภ์ที่มีพี่ น้อง เคยคลอดบุตรที่มีความพิการทางพันธุกรรม

หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นพาหะของโรคที่ถ่ายทอดทาง Chromosome เพศ

หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่แน่ใจว่าทารกจะครบกำหนด หรือปอดของทารกจะเจริญสมบูรณ์หรือยัง

ตรวจหาอัตราส่วนของ Lecithin/ Sphingomyelin (การตรวจ L/S ratio)

click to edit

ค่า L/S ratio < 1.0 แสดงว่า ทารกเสี่ยงต่อการเกิดการหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง

ค่า L/S ratio 1.0 : 1.5 แสดงว่า ปอดของทารกยังไม่สมบูรณ์

ค่า L/S ratio 1.5 : 1.9 แสดงว่า ปอดของทารกยังไม่สมบูรณ์เต็มที่

ค่าปกติ L/S ratio คือ 2 : 1 แสดงว่า มีความสมบูรณ์ของการทำหน้าที่ปอด

การตรวจหาระดับของ Phosphatidylglycerol (PG)

ซึ่งตรวจพบ Phosphatidylglycerol
ได้เฉพาะมีความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์

Foam stability (shake) test

หากมี Lung surfactant มากพอ ความตึงผิวจะต่ำ

ข้อดี

ทำง่าย ปลอดภัย

ข้อเสีย

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับหญิงตั้งครรภ์

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทารก

click to edit

1.1 การเสียเลือดที่ออกจากบริเวณที่แทงเข็ม และ hematoma ที่ผนังหน้าท้อง

1.2 มดลูกมีการหดรัดตัว ทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดได้

1.3 การติดเชื้อ อาจเกิด chorioamniitis และอาจลุกลามเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia)

1.4 ถ้าเจาะถูกรกอาจทำให้เกิด fetomaternal bleeding

1.5 แทงเข็มเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ

1.6 มีการรั่วซึมของน้ำคร่ำตรงตำแหน่งที่เข็มเจาะ

click to edit

2.1 แทงเข็มถูกทารก (fetal puncture) อาจทำให้เกิด subcutaneous emphysema และ fetal pneumothorax

2.2 ถ้าแทงถูกสายสะดือ จะทำให้เกิด hematoma จนกด umbilical vessels ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้

2.3 เกิดการติดเชื้อ

บทบาทพยาบาล

click to edit

  1. อธิบายให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ วิธีการทำ และการปฏิบัติตนภายหลังทำ
  1. ให้หญิงตั้งครรภ์ถ่ายปัสสาวะ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
  1. ดูแลจัดท่าให้หญิงตั้งครรภ์นอนหงาย คลุมผ้าบริเวณหน้าท้อง ควรรองหมอนบริเวณใต้ก้นด้านขวา
  1. วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจทารกเพื่อเปรียบเทียบภายหลังทำ
  1. จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ ยาชา ปัจจุบันมักจะทำไปพร้อม ๆ กับตรวจ Ultrasound
  1. ขณะเตรียมผิวหนังด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อก่อนแทงเข็ม หญิงตั้งครรภ์จะรู้สึกเย็น และเจ็บตึงขณะแพทย์ฉีดยาชา
  1. ช่วยส่งหลอดใส่น้ำคร่ำที่มีฉลากเขียนชื่อ สกุล HN อายุ วันที่ เวลาที่เจาะ
  1. ภายหลังทำให้หญิงตั้งครรภ์นอนหงาย กดแผลหลังจากแพทย์เอาเข็มออกด้วยก๊อซนานประมาณ 1
  1. ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง
  1. สังเกตอาการของหญิงตั้งครรภ์ และบันทึก vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที
  1. ถ้าแพทย์เจาะได้เลือดหรือน้ำคร่ำปนเลือด จะต้องสังเกตและบันทึกตามข้อ 9 และ 10 ต่อไปอีกประมาณ 1-2 ชม.
  1. แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทำงานได้ตามปกติ งดมีเพศสัมพันธ์ 1 สัปดาห์ และถ้ามีการบีบรัดตัวของมดลูก

การเก็บเนื้อรกส่งตรวจ (Chroionic villi sampling: CVS)

บทบาทพยาบาล

click to edit

  1. อธิบายให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ วิธีการทำ และการปฏิบัติตนภายหลังทำ
  1. การตรวจวิธีนี้ แพทย์นิยมให้ปัสสาวะเหลืออยู่บ้างในกระเพาะปัสสาวะ จึงไม่จำเป็นต้องให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
  1. ดูแลจัดท่านอนให้หญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่าขบนิ่ว กรณีจะตรวจโดย Transcervical route
  1. วัดสัญญาณชีพ
  1. จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ น้ำยาเพาะเชื้อ (culture media)
  1. ให้กำลังใจและอยู่เป็นเพื่อนหญิงตั้งครรภ์ขณะแพทย์ทำการตรวจ
  1. จัดเตรียมภาชนะที่ใส่พร้อมฉลากที่เขียนชื่อ สกุล HN วัน เวลาที่เจาะและช่วยแพทย์เก็บเนื้อรกไม่ต่ำกว่า 10-30 มก.
  1. ภายหลังตรวจเสร็จ ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพัก วัดสัญญาณชีพ
  1. แนะนำให้งดทำงานหนักอย่างน้อย 1 วัน และงดการมีเพศสัมพันธ์ภายใน 1-2 สัปดาห์
  1. ถ้ามีอาการผิดปกติหลังทำ เช่น ปวดท้องรุนแรง มีเลือดออก ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที

การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis)

บทบาทของพยาบาลในการดูแลหญิงตั้งครรภ์

ควรให้คำปรึกษาแนะนำและการเตรียมความพร้อมก่อนการทำหัตถการในเรื่อง ข้อบ่งชี้ในการทำ เทคนิคที่เลือก ค่าใช้จ่าย
และภาวะแทรกซ้อนจากการทำทั้งมารดาและทารกในครรภ์

ภาวะแทรกซ้อน

  1. การสูญเสียทารก (fetal loss) ม
  1. การเสียเลือดของทารก ส่วนมากมักออกจากที่จุดแทงเข็ม
  1. การเกิดก้อนเลือดที่สายสะดือหลังจากการเจาะ
  1. ภาวะหัวใจเต้นช้าในทารก
  1. ภาวะอื่น ๆ เช่น การคลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด

การให้คำแนะนำหลังทำ

click to edit

  1. ให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักหน้าท้องประมาณ 1 ชั่วโมง และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ถุงน้ำคร่ำแตก หรือเจ็บท้องเป็นพัก ๆ
  1. กรณีอายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ ระหว่างที่พักให้ตรวจอัตราการเต้นของหัวใจทารกและหารหดรัดตัวของมดลูกด้วยเครื่อง electronic fetal heart rate monitoring ทุก 15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง ถ้าปกติจึงอนุญาตให้กลับบ้าน
  1. นัดฟังผลการตรวจประมาณ 1 สัปดาห์

1.5 การตรวจเลือดจากหนังศีรษะทารก (Fetal scalp blood sampling)

เป็นการตรวจเลือดหาความเป็นกรด-ด่างจากหนังศีรษะทารก

ถ้าได้ pH < 7.2 ถือว่าทารกอยู่ในภาวะคับขัน (fetal
distress)

วิธีนี้จะไม่ทำในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

Biophysical assessment

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography/ Ultrasound)

  1. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง
    (Transabdominal Ultrasonography)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal Ultrasonography)

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ

ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยเริ่มแรก

ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ

ตรวจดูตำแหน่งที่รกเกาะ เพื่อวินิจฉัยรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด และการเปลี่ยนแปลงของรก

ตรวจดูภาวะครรภ์แฝดน้ำ/ น้ำคร่ำน้อย

ตรวจในรายสงสัยครรภ์ไข่ปลาอุก

ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตั้งครรภ์ที่มีห่วงอนามัยอยู่ด้วย

เพื่อดูความผิดปกติอื่น ๆ ที่สงสัย เช่น ก้อนเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน

ดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์

เพื่อตรวจดูจำนวนทารกในครรภ์

บทบาทพยาบาล

กรณีได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง

1.1 ในไตรมาสที่ 1 ควรมีการเตรียมกระเพาะปัสสาวะเต็มเพื่อใช้เป็น Land mark
ในการบอกตำแหน่งของมดลูกส่วนล่าง ทำให้มองเห็นส่วนที่ต้องการตรวจได้ชัดเจน และได้ผลถูกต้องมากขึ้น

1.2 จัดท่าให้หญิงตั้งครรภ์นอนหงาย ศีรษะสูงเล็กน้อย และมีหมอนรองใต้เข่าและหลังควรนอนตะแคงซ้ายเล็กน้อย

1.3 เปิดผ้าบริเวณหน้าท้อง อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงระยะเวลาตรวจจะใช้เวลาประมาณ 10-30 นาที

1.4 ช่วยบันทึกค่าต่าง ๆ ที่ผู้ตรวจวัดได้ เพื่อใช้เขียนรายงาน

1.5 ภายหลังการตรวจ ช่วยดูแลและเช็ดหน้าท้องบริเวณที่เปื้อนเจลให้สะอาด

1.6 ติดตามผลการตรวจ ให้คำอธิบายแนะนำอย่างเหมาะสมกับผลการตรวจของหญิงตั้งครรภ์แต่ละราย

กรณีได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด

click to edit

2.1 จัดให้หญิงตั้งครรภ์นอนในท่า lithotomy ระวังไม่ให้เปิดเผยร่างกายของหญิงตั้งครรภ์โดยคลุมผ้าให้เรียบร้อย

2.2 เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม เช่น Conductivity jel, ถุงยางอนามัยปราศจากเชื้อสำหรับสวม Vaginal probe

2.3 สังเกตอาการหน้ามืด เป็นลมจากการนอนหงายขณะตรวจนาน ๆ ควรวัดความดันโลหิตเป็นระยะ

ซึ่งปกติการตรวจจะใช้เวลาประมาณ 10-15 นาที

2.4 ช่วยบันทึกค่าต่าง ๆ ที่ผู้ตรวจวัดได้ เพื่อใช้เขียนรายงาน

2.5 ภายหลังตรวจเสร็จ ควรดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์/ ช่วยดูแลการลุกออกจากเตียง

การตรวจด้วยรังสีเอ๊กซเรย์ (Radiography)

ข้อดี

คือ หญิงตั้งครรภ์ไม่มีอาการเจ็บปวด ใช้เวลาไม่นานมากนักในการตรวจ

ข้อจำกัด

ทารกในครรภ์ต้องมีอายุตั้งแต่ 20 สัปดาห์ขึ้นไป และถ้าทารกยังไม่ตายก็จะได้รับรังสีจากการถ่ายภาพ

บทบาทพยาบาล

เมื่อหญิงตั้งครรภ์มีความจำเป็นต้องได้รับการถ่ายภาพรังสี
ควรอธิบายให้ทราบถึงความจำเป็นและการปฏิบัติตัวระหว่างการตรวจ

การตรวจทารกผ่านกล้องส่อง (Fetoscopy)

การส่องกล้องดูทารกในครรภ์โดยใช้เครื่องมือ endoscope ชนิดพิเศษที่เรียกว่า
laparoamnioscope สอดใส่เข้าไปในถุงน้ำคร่ำโดยผ่านทางผนังหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์ เพื่อดูความผิดปกติของทารก

การนับจำนวนทารกดิ้นในครรภ์ (Fetal movement count: FMC)

วิธีของ Sodovsky, Yaffe, Wood และคณะ การนับและบันทึกการเคลื่อนไหวของทารกใน 1 วัน

วิธีของ Pearson

click to edit

โดยให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตและบันทึกการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ทุก 1 ชั่วโมง หลังอาหาร 3 มื้อ หากทารกอยู่ในภาวะปกติใน

1 ชั่วโมงจะเคลื่อนไหวไม่น้อยกว่า 4 ครั้ง เมื่อสังเกตครบหลังอาหาร 3

มื้อแล้วจะพบว่าอัตราการเคลื่อนไหวโดยรวมจะต้องไม่น้อยกว่า 10 ครั้ง ถ้าหากทารกในครรภ์ดิ้นน้อยกว่า 4 ครั้งใน 1 ชั่วโมง

ให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตต่อไปอีก 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งก็ให้นับต่อไปอีก 12 ชั่วโมง ถ้าพบว่าทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งต่อ 12

ชั่วโมงให้รีบไปโรงพยาบาลทันที

เมื่อบันทึกอัตราการเคลื่อนไหวครบ
10 ครั้งซึ่งไม่ควรเกิน 12 ชั่วโมง (ถึง 21.00 น.) แล้วให้ยุติการสังเกตและบันทึกสำหรับวันนั้นได้

วิธีของ Liston

Pearson แต่เริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ถ้ามีภาวะ DFM
แสดงว่า ทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง

วิธีของ Moor

ให้หญิงตั้งครรภ์นับการดิ้นของทารกให้ครบ 10 ครั้ง ภายใน 4 ชั่วโมง
ถ้าภายใน 4 ชั่วโมง (19.00-23.00 น.) และจะวินิจฉัยว่าเกิดภาวะ DFM ถ้าทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง ใน 4 ชั่วโมง

บทบาทพยาบาล

click to edit

ให้คำแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ทุกรายเกี่ยวกับการนับการดิ้นของทารกในครรภ์และเน้นถึงสัญญาณอันตรายที่หญิงตั้งครรภ์ต้องมารับ

การตรวจก่อนวันนัด วิธีการที่สะดวกและง่ายสำหรับหญิงตั้งครรภ์ คือ การนับเป็นช่วงเวลา

และบันทึกการดิ้นของทารกลงในกระดาษสำหรับบันทึก เพื่อป้องกันการลืมจำนวนครั้งของการดิ้น

2.3 การตรวจ Biophysical profile (BPP)

บทบาทพยาบาล

click to edit

ต้องสร้างความเข้าใจต่อวิธีการตรวจแก่หญิงตั้งครรภ์ เพื่อความร่วมมือต่อการตรวจ และการผ่อนคลายความวิตกกังวล

ความกลัวต่าง ๆ

และการติดตามผลการตรวจจะช่วยให้สามารถนำมาวางแผนให้การพยาบาลอย่างเหมาะสมกับปัญหาของหญิงตั้งครรภ์เฉพาะราย