Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa) - Coggle Diagram
ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa)
รกเกาะต่ำ หมายถึง ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ โดยเกาะลงมาถึงบริเวณส่วนล่างของผนังมดลูก (lower uterine segment) ซึ่งรกอาจเกาะใกล้ หคือ คลุมปากมดลูกด้านใน (internal os) เพียงบางส่วนหรือท้ังหมด แบ่งได้ 4 ชนิด หรือระดับ (degree) ตามตำแหน่งการเกาะของรก กับปากมดลูกด้านใน และความรุนแรง
รกเกาะอยู่ต่ำ (low-lying placenta or placenta previa type 1) หมายถึง รกที่ฝังตัวบริเวณ ส่วนล่างของมดลูก ซึ่งขอบของรกยังไม่ถึงปากมดลูก ด้านใน แต่อยู่ใกล้ชิดมาก อาจเรียกว่า lateral placenta previa หรือรกเกาะท่ีมดลูกส่วนล่าง โดยเกณฑ์ท่ีใช้ พิจารณาคือ ขอบล่างของรกอยู่ห่างจากปากมดลูกด้านใน ไม่เกิน 2 เซนติเมตร หากเกาะเกิน 2 เซนติเมตร ถือว่าเป็น รกเกาะในตำแหน่งปกติ
รกเกาะติดขอบ(marginalplacentaprevia or placenta previa type 2) หมายถึง รกเกาะต่ำชนิดที่ ขอบรกเกาะที่ขอบของปากมดลูกด้านในพอดี
รกเกาะต่ำบางส่วน (partial placenta previa or placenta previa type 3) หมายถึง รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน
รกเกาะต่ำอย่างสมบูรณ์ (total placenta previa or placenta previa type 4 or major previa) หมายถึง รกเกาะต่ำท่ีขอบรกคลุมปิดปากมดลูกด้านใน ท้ังหมด
สาเหตุและพยาธิสภาพ
สาเหตุ การเกิดรกเกาะต่ำ ยังไม่ทราบสาเหตุท่ีแท้จริง แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับตำแหน่งของการฝังตัวของไข่ ที่ได้รับการผสมแล้วใกล้กับปากมดลูกด้านใน อาจเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงบริเวณ ส่วนบนของมดลูก (upper uterine segment) น้อยลง หรือมีก้อนเนื้อที่บริเวณส่วนบน หรือการเจริญที่ผิดปกติ ของเยื่อบุมดลูก ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการอักเสบหรือ มีการเปลี่ยนแปลงในทางเสื่อมของเยื่อบุมดลูก
พยาธิสภาพ สตรีตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำมักเผชิญ กับภาวะเลือดออกก่อนคลอดในช่วงไตรมาสสุดท้ายของ การต้ังครรภ์ โดยเลือดที่ออกทางช่องคลอดเกิดจากในช่วง ท้ายของการตั้งครรภน์นั้ผนังมดลูกส่วนล่างจะยืดออกและบางตัวลง ปากมดลูกอาจเร่ิมมีการเปิดขยาย ทำให้มีการ แยกตัวหรือลอกตัวบริเวณขอบรกจึงมีเลือดออกทางช่อง คลอดให้ปรากฏอาการเลือดออกมักไม่มีอาการแสดงอื่นๆบอกนำมาล่วงหน้า เลือดมักมีสีแดงสด อาจมีปริมาณน้อย หรือมากก็ได้ ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์ (total placenta previa) มักมีอาการเลือดออกเร็วกว่า รกเกาะต่ำบางส่วน และรกเกาะติดขอบ (partial and marginal placenta previa) เลือดท่ีออกในคร้ังแรก มักไม่รุนแรง แต่ในครั้งต่อๆ ไปปริมาณมักจะมากข้ึน เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกและผนังมดลูก ส่วนล่างเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นซึ่งหารไม่ได้รับการรักษา อาจ ทำให้เสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม พบว่าปริมาณเลือดที่ออก ไม่สัมพันธ์กับชนิดของรกเกาะต่ำ และเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดและระยะหลังคลอด เลือดจะหยุดยากเนื่องจากการหดรัดตัวของผนังมดลูกส่วนล่าง ไม่ดี จึงไม่สามารถกดหลอดเลือดท่ีฉีกขาดให้หยุดไหลได้
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง การตกเลือดที่เกิดจาก ภาวะรกเกาะต่ำจะเป็นในลักษณะออกๆ หยุดๆ หรืออาจ ไหลตลอดเวลา เลือดอาจไหลพุ่งออกมา หรือออกมาน้อย มากโดยไม่ทราบสาเหตุไม่มีอาการเตือนล่วงหน้าอาจเกิดเวลาใดก็ได้ แม้กระท่ังขณะนอนหลับ แต่ในกรณีท่ีเป็น รกเกาะอยู่ต่ำ(low – lying placenta previa) อาจไม่มี เลือดออกจนกระท่ังเข้าสู่ระยะคลอด
การหาตำแหน่งของรกโดยการตรวจคลื่น เสียงความถี่สูงหรือการตรวจด้วยภาพคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(magnetic resonance imaging [MRI]) การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสามารถตรวจพบตำแหน่งที่รกเกาะ บริเวณส่วนล่างของมดลูกที่ให้ผลความแมนยำสูงอีกทั้งสามารถ ทำได้ง่าย สะดวก รวดเร็ว และปลอดภัย ตลอดจนสามารถ ตรวจอายุครรภ์ ความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ และการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ได้อีกด้วย ใน ปัจจุบันการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงถือว่าเป็นวิธีมาตรฐาน ในการวินิจฉัยรกเกาะต่ำ
ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ
รกเกาะต่ำ เป็นสาเหตุของการตกเลือดก่อนคลอด ในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ หรือเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์เป็นต้นไป (late antepartum hemorrhage) ที่มีความรุน แรง และเก็น่ารักสาเหตุการตายที่สำคัญของมารดา และทารก โดยมีภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบต่อมารดา ทารก และครอบครัว ดังนี้
ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบต่อมารดาทั้งต่อด้านร่างกาย และจิตสังคม ได้แก่ การเสียเลือดมากใน ระยะก่อนคลอด เนื่องจากมีภาวะเลือดออกทางช่องคลอด ซึ่งเป็นลักษณะเป็นๆหายๆ หรือต่อเนื่องยาวนาน โดยเลือด ที่ออกอาจหายไปได้เองจากระบวนการแข็งตัวของเลือด และออกได้อีก หากได้รับการกระตุ้น หรือการกระทบ กระเทือน
ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบต่อทารก
เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์มีการสูญเสียเลือดปริมาณมาก หรือ เรื้อรังส่งผลให้ทารกในครรภ์ได้รับสารอาหารและออกซิเจน ปริมาณน้อย อาจมีภาวะซีด ภาวะพร่องออกซิเจน การ เจริญเติบโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด มีคะแนน แอฟการ์เมื่อแรกคลอดน้อย (APGAR score) ได้รับการ รักษาในหอผู้ป่วยทารกวิกฤต หรือเสียชีวิตในครรภ์ หรือ เสียชีวิตแรกเกิดได้
ผลกระทบต่อครอบครัวได้แก่เลือดที่ออกทางช่องคลอดมีลักษณะเป็นๆ หายๆ ส่งผลให้สตรีมีครรภ์ รู้สึกกลัว และวิตกกังวลทั้งต่อสุขภาพตนเอง และทารกใน ครรภ์ นอกจากนี้ ยังอาจส่งผลต่อความกลัวและวิตกกังวลของผู้ท่ีกำลังจะเป็นบิดา
แนวทางการรักษา
การพยากรณ์โรคของภาวะรกเกาะต่ำ ขึ้นอยู่กับ ชนิดหรือระดับความรุนแรงของภาวะรกเกาะต่ำ ปริมาณ เลือดที่ออก อายุครรภ์ สภาวะของมารดาและทารกในครรภ์ และการได้รับการดูแลรักษาท่ีเหมาะสมและรวดเร็วทัน ท่วงที โดยแพทย์จะประเมิน อายุครรภ์ และพิจารณารับสตรี ตั้งครรภ์ไว้รักษาตัว ในโรงพยาบาลเพื่อ ประเมิน ความรุน แรง และดูแลอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม ภาวะรกเกาะต่ำก่อให้ เกิดปัญหา2ประการที่คุกคามต่อชีวิต ของมารดาและทารก คือ การตกเลือด และการคลอดก่อนกำหนด ดังนั้นแนวทาง การรักษาของแพทย์ จึงมีวัตถุประสงค๋เพื่อป้องกันไม่ให้สตรี ต้ังครรภ์ได้รับอันตรายจากการเสียเลือด และช่วยให้ทารก ในครรภ์ คลอดออกมาเมื่ออายุครรภ์ใกล้ครบกำหนดคลอด มากท่ีสุด หรือพยายามให้การตั้งครรภ์นั้นดำเนินไปจน อายุครรภ์ถึง 34 สัปดาห์เป็นอย่างน้อย โดยมีแนวทางการรักษา
การรักษาแบบเฝ้าคอย หรือแบบประคับ ประคอง (expectant management) ใช้ในกรณีที่ การตั้งครรภ์ยังไม่ครบกำหนด และเลือดออกไม่มาก โดย ให้นอนพักและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดรักษาตามอาการ เช่น ให้เลือดในสตรีตั้งครรภ์ที่ฮีมาโตคริตน้อยกว่า ร้อยละ 30 ถ้าเลือดหยุดแล้วและทารกในครรภ์ปกติให้กลับไปพักผ่อนและดูแลตนเองต่อที่บ้าน ในกรณีที่อาจจะมีการ คลอดก่อนกำหนดในระยะเวลาอันใกล้ โดยเฉพาะก่อนอายุ ครรภ์ 34 สัปดาห์ แพทย์อาจให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์
การส้ินสุดการต้ังครรภ์ (termination of pregnancy) ใช้ในกรณีท่ีมีเลือดออกมากจนอาจเป็น อันตรายต่อมารดาหรือทารกในครรภ์ หรือเมื่ออายุครรภ์ ครบกำหนดคทอตั้งแต่ 37 สัปดาห์เป็นต้นไป ในปัจจุบันนับเป็นท่ียอมรับกันว่าวิธีการส้ินสุดการต้ังครรภ์ที่เหมาะสมกรณี รกเกาะต่ำคือ การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง โดยเฉพาะ รกเกาะต่ำชนิดขอบรกคลุมปิดปากมดลูกด้านในท้ังหมด จำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเท่านั้น อย่างไรก็ตาม มีบางสถาบันที่พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอดได้ในกรณี ท่ีเป็นรกเกาะตไม่ชนิดรกเกาะอยู่ต่ำ (low – lying placenta previa)
หลักการพยาบาล
การพยาบาลมีเป้าหมายหลัก คือ ให้สตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
อธิบายให้สตรีต้ังครรภ์และครอบครัวทราบ และเข้าใจถึงภาวะผิดปกติท่ีเกิดขึ้น แนวทางการรักษา พยาบาลท่ีจะได้รับและความจำเป็นจะต้องนอนพักรักษา ตัวในโรงพยาบาลจนกว่าเลือดจะหยุด หรือจนกว่าอายุ ครรภ์ครบกำหนดคลอด ซึ่งอาจใช้ระยะเวลานานเป็น สัปดาห์ หรือเป็นเดือน ภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจจะเกิดขึ้น เช่นโอกาสคลอดก่อนกำหนด โอกาสตกเลือด โอกาสได้รับเลือด และหรือโอกาสที่จะต้องตัดมดลูกกรณีตกเลือด รุนแรง ตลอดจนการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมเพื่อลดความ รุนแรงและป้องกันอันตราย
ประเมอนอาการผิดปกติอย่างใกล้ชิดเช่นอาการ และอาการแสดงของภาวะช็อค การประเมินสัญญาณชีพ เป็นระยะ การบันทึกปริมาณสารน้ำและการหดรัดตัวของ มดลูก
จัดให้นอนพักผ่อนบนเตียงเพื่อลดการกระตุ้น การหดรัดตัวของมดลูกเพราะการหดรัดตัวของมดลกู ทำให้ มีเลือดออกทางช่องคลอดมากข้ึน ควรมีกิจกรรมเท่าที่ จำเป็น ควรนอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับเส้นเลือดดำเวนาคาวา (inferior vena cava) และควรแนะนำให้มีการ ขยับขาบ้าง รวมถึงอาจใช้ร่วมกับผ้ายืดพันขา เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือด
ใส่ผ้าอนามัยเพื่อประเมินเลือดที่ออกทาง ช่องคลอด โดยคาดคะเนจากเลือดท่ีชุ่มผ้าอนามัย หรือ การช่างน้ำหนัก 1 กรัม เท่ากับปริมาณเลือด 1 ซีซี. ทำความ สะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและเปลี่ยนผ้าอนามัย อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง หรือเมื่อสกปรก ถ้าพบเลือดออก มากผิดปกติรายงานแพทย์เพื่อตรวจรักษา
ให้งดน้ำและอาหารทางปาก ดูแลให้ได้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา เพราะมี โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจต้องช่วยผ่าตัดคลอดทาง หน้าท้อง และเพื่อให้ได้สารอาหารเพียงพอกับความ ต้องการของร่างกาย
งดการตรวจภายในทางช่องคลอดและทาง ทวารหนัก เพราะจะกระตุ้นให้รกมีการฉีกขาดมากขึ้น ทำให้เลือดออกทางช่องคลอดมากขึ้นและเกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ รวมทั้งงดการสวนล้างช่อบคลอด การใช้ยาระบาย และงดการสวนอุจจาระในระยะ ก่อนคลอด
เจาะเลือดส่งตรวจหาระดับความเข้มข้นของ เลือดทั้ง ฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต การนับเม็ดเลือดทุกชนิด การนับเกล็ดเลือดและอื่นๆตามแผนการรักษา ของแพทย์ และเตรียมเลือดไว้เพื่อทดแทนในกรณีสตรีตั้ง ครรภ์มีการสูญเสียเลือดปริมาณมาก
ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ (fetal heart sound [FHS]) ทุก 1 ชั่วโมง ระวังไม่ต้องกดและคลำหน้า ท้องมาก เพราะอาจกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ทำให้รกฉีก ขาดมากขึ้นถ้าพบเสียงหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติรายงาน แพทย์ทันทีเพื่อให้การรักษาป้องกันการเกิดภาวะเครียด (fetal distress) ซึ่งทารกในครรภ์อาจขาดออกซิเจนได้
ดูแลให้สตรีตั้งครรภ์รู้สึกผ่อนคลาย และได้รับ การตอบสนองตามความต้องการ เชน่ ช่วยทำความสะอาด ของร่างกาย จัดส่ิงแวดล้อมให้เหมาะสม ลดกิจกรรมบาง อย่างท่ีรบกวนสตรีตั้งครรภ์เพื่อให้เกิดความสุขสบายและ สามารถพักผ่อนได้ รวมถึงการให้สามี ญาติ หรือครอบครัว ได้มีส่วนร่วมในการดูแล
10 รับฟังสิ่งที่สตรีตั้งครรภ์พูดคุยด้วยท่าทีที่สนใจเป็นกันเอง ปลอบโยน ให้เกิดกำลังใจ และความมั่นใจ ตอบข้อซักถามด้วยข้อมูลท่ีถูกต้อง เพื่อลดความวิตกกังวล และความกลัว
การพยาบาลในระยะหลังคลอด
รกเกาะต่ำ เป็นอีกสาเหตุท่ีทำให้เกิดการตกเลือด หลังคลอด เนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างหดรัดตัวไม่ดี หลอดเลือดจึงปิดไม่สนิท ดังนั้น พยาบาลจึงควรเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลงั้นคลอด ตลอดจน ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้อ การส่งเสริมความ สุขสบาย และให้ข้อมูลท่ีจำเป็นในการดูแลตนเอง ดังนี้
ประเมินชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต การหดรัดตัวของมดลูก และเลือดท่ีออกทางช่องคลอดทุก 15 นาที จำนวน 4 ครั้ง ทุก 30 นาที จำนวน 2 ครั้ง และ ทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะปกติ จากน้ันประเมินทุก 4 ชั่วโมง ยกเว้นอุณหภูมิร่างกายประเมินทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมิน ภาวะตกเลือดและภาวะติดเชื้อหลังคลอด ถ้าพบอาการและ อาการแสดงผิดปกติรายงานแพทย์เพื่อตรวจรักษา
ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรักตัวของมดลูกเช่น ออกซิโตซิน (oxytocin) ตามแผนการรักษา เพื่อช่วย ให้มดลูกหดรัดตัวดี ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
วัดระดับความสูงของยอดมดลูกวันละ 1 คร้ัง (ยกเว้นมารอย่าตัดคลอดทางหน้าท้อง) ซึ่งปกติมดชูกจะ ลดลงวันละ 1⁄2 - 1 นิ้ว ถ้ามดลูกไม่ลดขนาดลง อาจแสดง ถึงการติดเชื้อท่ีตัวมดลูก
สังเกตลักษณะ สี และปริมาณของน้ำคาวปลา (lochia) เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ ถ้าพบน้ำคาวปลามีสี ปริมาณ และกลิ่นผิดปกติ รายงานแพทย์เพื่อตรวจรักษา
ในมารดาที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ประเมิน ภาวะซีด และปริมาณเลือดที่ออก ทั้งจากบริเวณตำแหน่ง ผ้าปิดแผลทางหน้าท้อง และทางช่องคลอด (bleeding per vagina) ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการตาม แผนการรักษาของแพทย์ และประเมินการติดเชื้อที่แผล ผ่าตัด ภายหลังผ่าตัดคลอด 24 ชั่วโมง เช่น อาการปวด บวม แดง ร้อน มีสารคัดหลั่ง เป็นต้น
ช่วยเหลือให้มีการปรับตัวในระยะหลังคลอด อย่างเหมาะสม ช่วยเหลือในการดูแลบุตรเพื่อลด ความเครียด และความวิตกกังวล และส่งเสริมการพักผ่อน ให้เพียงพอ
ดูแลและแนะนำให้รับประทานอาหารที่มี ประโยชน์โดยเฉพาะอาหารประเภทโปรตีนและธาตเหลักก็ เพื่อทดแทนการเสียเลือดของร่างกาย และดื่มน้ำให้ เพียงพออย่างน้อย 8 แก้วต่อวัน
แนะนำการรักษาความสะอาดร่างกายทั่วไป
และการทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ทุกครั้งหลับการขับถ่ายรวมถึงการเปลี่ยนผ้าอนามัยเมื่อชุ่ม หรือทุก 3-4 ชั่วโมง
ให้ข้อมูลสำหรับการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป โดย มารดาหลังคลอดที่เผชิญกับการมีเลือดออกก่อนคลอดดจาก ภาวะรกเกาะต่ำจะมีความกังวลต่อการเกิดภาวะรกเกาะต่ำ ซ้ำอีกคร้ังในการตั้งครรภ์คร้ังต่อไป
การพยาบาลในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีอาการดีขึ้นและแพทย์ให้กลับบ้าน แม้แพทย์จะให้สตรีตั้งครรภ์ สามารถกลับไปดูแลตนเองท่ีบ้านได้ แต่สิ่งที่สตรีตั้งครรภ์ รู้สึกกลัวว่าเหตุการณจ์ะเป็นซ้ำอีกและกลัวเลือดออกทาง ช่องคลอดอีกครั้ง กังวลเกี่ยวกับสุขภาพทารกในครรภ์ กังวล เก่ียวกับการคลอด และกลัวการคลอดฉุกเฉินจึงระแวง และคอยสังเกตอาการผิดปกติของตนเอง
