Rubella โรคหัดเยอรมันในหญิงตั้งครรภ์ กลุ่ม 2
อาการและอาการแสดง
1.การติดเชื้อหัดเยอรมันในหญิงตั้งครรภ์
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ เช่น เส้นประสาทอักเสบ เกร็ดเลือดต่ำ มีจ้ำเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
ผื่น (macu- lopapular rash)
ข้ออักเสบระยะสั้นๆ
ต่อมน้ำเหลืองโต
2.ทารกพิการโดยกำเนิดจากการเชื้อหัดเยอรมัน
ต้อกระจก (Cataracts)
ความผิดปกติของหัวใจ
หูหนวก
มีศีรษะขนาดเล็ก (microcephaly)
ปัญญาอ่อน
การประเมินและการวินิจฉัย
1.หญิงตั้งครรภ์
1.1. ซักประวัติ อาการและอาการแสดง เช่น มีไข้ ผื่น ปวด ตามข้อ ข้ออักเสบ เป็นต้น
1.2 การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
1.2.2. วิธีทดสอบน้ำเหลือง (serology) ที่นิยมใช้มากทสุด คือ วิธีทดสอบยับยั้งการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดง (Hemagglutination inhibition test : HAI)
1.2.1 เพาะเชื้อ ในคอ พบเชื้อตั้งแต่ 1 สัปดาห์ก่อนทผี่นขึ้นถึง 2 สัปดาหห์ลังผื่น
ถ้าหญิงตั้งครรภ์ใน 3 เดือนแรก สัมผัสกับผู้ป่วยที่หัดเยอรมันมาใน 1 สัปดาห์ให้เจาะ HAI ถ้ามี Antibody ถือว่ามีภูมิคุ้มกันแล้ว แต่ถ้าไม่มี Antibody ให้เจาะเลือดซ้ำใน
4 สัปดาห์ต่อมา ถ้าครั้งที่ 2 มี Antibody ขึ้นแสดงว่าเป็นหัดเยอรมัน
กรณีที่สตรีตั้งครรภ์สัมผัสเกิน 1 สัปดาห์แล้วไปเจาะหา HAI ถ้ามี Antibody อยู่อาจจะเป็นยจากภูมิคุ้มกันที่มีอยู่ หรือเกิดจากการรับเชื้อใหม่ก็ได้ ควรเจาะหา HAI ซ้ำ เพื่อดูการเพิ่มขึ้นไตเตอร์ภายใน 1-2 สัปดาห์ต่อมา ถ้าไตเตอร์สูงกว่าครั้งแรก 4 เท่าขึ้นไปถือว่าเป็นหัดเยอรมัน
- ทารก
ทารกในครรภ์ วินิจฉัยจากการตรวจ IgM ในเลือดทารกที่เก็บตัวอย่างจากการเจาะโดยจากสายสะดือ (Cordocenesis)
กรณีศึกษา G2P0A1L0 GA21+5 wks HAI Titer ครั้งที่ 1 < 1:8 หรือ 1:10 ครั้งที่ 2 เท่าเดิม
ไม่ติดเชื้อหัดเยอรมันและยังไม่มีภูมิต้านทาน
การพยาบาล
ระยะคลอด
การติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
การประเมิน
เสียงหัวใจทารกในครรภ์
การหดรัดตัวของมดลูก
ดูแลความสุขสบายทั่วไป และ
การพักผ่อน การขับถ่าย และการใช้เทคนิคผ่อนคลายความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์
การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อของผู้คลอดและทารก
ดูแลทารกแรกเกิดโดยการใช้หลัก universal precaution ในการจับต้องหรืออุ้มทารก
การดูดมูกจากปากและจมูกอย่างรวดเร็ว และการทำลายผ้าอ้อม ก่อนฉีดวัคซีนต้องทำความสะอาดผิวทารก ด้วยน้ำและสบู่และเช็ดซ้ำด้วยแอลกอฮอลล์
ระยะหลังคลอด
การพยาบาลทั่วไป
แนะนำการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาอย่างถูกต้อง โดยเฉพาะท่าการให้นมบุตรที่ถูกวิธี การให้ทารกอมหัวนมอย่างถูกต้อง และการประเมินประสิทธิภาพของการให้นมบุตร ที่จะช่วยป้องกันการเจ็บหัวนม หัวนมแตกมากจนเลือดไหลที่เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ
แนะนำการคุมกำเนิดและการวางแผนครอบครัวอย่างเหมาะสม และแนะนำตรวจประเมินภาวะสุขภาพประจำปี และตรวจเลือดในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
ประเมินภาวะสุขภาพของมารดาหลังคลอด และแนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อส่งเสริมสุขภาพในระยะหลังคลอด ได้แก่ การหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด การบรรเทาอาการปวดมดลูก การดูแลแผลฝีเย็บ การสังเกตน้ำคาวปลา และการส่งเสริมสุขภาพในการปฏิบัติตัวทั่วไป เช่น การพักผ่อนนอนหลับ การรับประทานอาหาร การบริหารร่างกาย การรักษาอนามัยส่วนบุคคล เป็นต้น ตลอดจนการส่งเสริมการปรับตัวด้านจิตสังคม การสร้างสัมพันธภาพกับทารกและการปรับตัว
ต่อบทบาทการเป็นมารดา
การพยาบาลเฉพาะ
ช่วยแพทย์ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยการติดเชื้อหัดเยอรมัน ในทารกที่คลอดจากมารดาที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อหัดเยอรมัน โดยเก็บสิ่งส่งตรวจจากหลังโพรงจมูก จากปัสสาวะ หรือจากน้ำไขสันหลังของทารก
ตรวจติดตามการดำเนินของโรคอย่างสม่ำเสมอเพื่อป้องกันการดำเนินของโรคที่รุนแรงขึ้นแนะนำให้สตรีหลังคลอดได้รับการตรวจร่างกายประจำปี
ใช้วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากพบว่าทารกไม่ได้รับเชื้อหัดเยอรมัน ดูแลให้ทารกได้รับภูมิคุ้มกันโดยการฉีดวัคซีนหัดเยอรมัน (MMR) เมื่ออายุ
ครบ 9 เดือน และ 2 ปี6 เดือน
ทารกที่คลอดออกมาและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัดเยอรมันแต่กำเนิด
ผู้ปกครองควรหลีกเลี่ยงการพาไปในที่สาธารณะเป็นเวลา 1 ปี เพราะเด็กเหล่านี้ยังมีเชื้อไวรัสอยู่ในตัวและสามารถแพร่กระจายไปสู่ผู้อื่นได้ เว้นแต่ว่าจะได้รับการตรวจหาเชื้อทางห้องปฏิบัติการหลังจากอายุ 3 เดือนไปแล้ว และผลการตรวจไม่พบการติดเชื้อ
ระยะตั้งครรภ์
- ดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการไข้และผื่นขึ้น หรือสงสัยว่าเป็นโรคหัดเยอรมัน ให้เข้าถึงการรักษาของแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยโรคหัดเยอรมันหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการ และซักประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันหัดเยอรมัน
2.แนะนำวิธีการลดการแพร่กระจายของเชื้อด้วยการใส่อุปกรณ์ป้องกันตนเอง เช่น ถุงมือ และหน้ากากอนามัย เป็นต้น
3.สร้างสัมพันธภาพด้วยสีหน้าและท่าทางที่เป็นกันเอง แสดงถึงการยอมรับและให้เกียรติลักษณะส่วนตัวหรือลักษณะเฉพาะของหญิงตั้งครรภ์
4.เป็นผู้ฟังที่ดีเพื่อช่วยให้หญิงตั้งครรภ์เกิดความรู้สึกสบายใจ ไม่อึดอัด ไว้วางใจพร้อมที่จะระบายความรู้สึก
5.เสริมสร้างความรู้สึกมีคุณค่าตนเอง และเสริมสร้างแรงทางบวก
ผลกระทบ
ข้อวินิจฉัย
- เสี่ยงต่อการติดเชื้อหัดเยอรมันเนื่องจากมีการแพร่กระจายของโรค
- มีโอกาสติดเชื้อหัดเยอรมันเนื่องจากไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรค หรือสัมผัสผู้เป็นโรคหัดเยอรมัน
- ทารกมีโอกาสพิการแต่กำเนิด เนื่องจากมารดาติดเชื้อหัดเยอรมัน
- กลัวและวิตกกังวล เกี่ยวกับอาการของโรคที่มีต่อตนเองและทารกในครรภ์
ต่อทารก
อาจทำให้พิการหรือแท้ง โดยขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ ถ้าอายุครรภ์ยิ่งน้อยความรุนแรงของความพิการหรือการแท้งจุมากขึ้น แต่ถ้าอายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ ความรุนแรงจะลดลงเนื่องจากทารกมีภูมิต้านทานต่อโรคเพิ่มขึ้น
ความพิการที่พบ
- ความพิการที่เกิดกับตา เช่น ต้อกระจก กระบอกตาเล็ก ต้อหิน จอตาบวม
- ความพิการที่หัวใจและหลอดเลือดหัวใจ เช่น หลอดเลือดพัลโมนารีตีบ ลิ้นหัวใจหรือผนังกั้นหัวใจรั่ว
- ความพิการเกี่ยวกับหูและการได้ยิน เช่น หูหนวก
- โรคหัวใจแต่กำเนิด เช่น Patent ductus arteriosus,Ventricular septal defect,Artrail septal defect
- ทารกตัวเล็ก น้ำหนักน้อยกว่าปกติ และเจริญเติบโตช้า
- ความผิดปกติทางสมอง
- มีความผิดปกติที่กระดูก(striate radiolucencies)
- ความผิดปกติของโครโมโซม
- ตับโต ม้ามโต อาจมีตับอักเสบ
- เกร็ดเลือต่ำ และโลหิตจาง
ต่อมารดา
ทำให้ไม่สุขสบายจากอาการทางคลินิก และอาจทำให้แท้งบุตร หรือบุตรพิการแต่กำเนิดจากการที่เชื้อไปทำลายเนื้อรก
การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ลักษณะผื่น
เป็นผื่นแดง maculopapule โดยเริ่มขึ้นจากใบหน้าแล้วกระจายไปที่คอ แขน ลำตัวและขา ภายใน 24 ชม. ในวันต่อมาผื่นที่ใบหน้าจะเริ่มน้อยลง
ผื่นจะหายไปหมดภายใน 3 วันหลังจากผื่นเริ่มขึ้น
การป้องกัน
ฉีดวัคซีน
วัคซีน (MMR)
เด็กเล็ก
สามารถฉีดเข็มแรกให้กับเด็กตั้งแต่อายุ 9-12 เดือน และฉีดเข็มที่สองเมื่อเด็กอายุ 18 เดือน-2 ปีครึ่ง
ผู้ใหญ่
ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ในผู้ใหญ่ที่ไม่ทราบประวัติการฉีด วัคซีนในอดีต
หญิงวัยเจริญพันธุ์
แนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ล่วงหน้าก่อนที่จะตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือน
หญิงที่กำลังตั้งครรภ์
ห้ามฉีดวัคซีนชนิดนี้เด็ดขาด
ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผู้ป่วย
ควรหมั่นล้างมือบ่อยๆ
การแยกโรค
เด็กและผู้ใหญ่
ต้องอยู่แยกจากผู้อื่นโดยเฉพาะเมื่อมีผื่นขึ้นแล้วต้องอยู่ห่างผู้อื่นจนครบ 7 วันหลังผื่นขึ้น
ทารก
ต้องแยกทารกออกจากเด็กอื่นเป็นเวลา 1 ปี หรือจนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อไวรัสภายในช่องจมูก ลำคอ และในปัสสาวะ เมื่ออายุ 3 ถึง 6 เดือน
พยาธิสภาพ
เมื่อผู้ป่วยได้รับเชื้อหัดเยอรมันเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจแล้ว เชื้อนี้จะกระจายเข้าสู่กระแสเลือดเป็นครั้งแรกแล้วไปสู่ระบบน้ำเหลือง ต่อมน้ำเหลือง (ทำให้ต่อมน้ำเหลืองโต) ตับ และม้าม ก่อนที่จะเพิ่มจำนวนเชื้อแล้วกระจายเข้าสู่กระแสเลือดเป็นครั้งที่สอง ทำให้เกิดอาการที่ระบบต่าง ๆ ได้แตกต่างกันไป และสามารถตรวจพบเชื้อในระบบต่าง ๆ ได้ เช่น ในเลือด ปัสสาวะ และน้ำไขสันหลัง
สมาชิกในกลุ่ม นางสาวลำธาร นาเสริฐ, นางสาว รัชฎาภรณ์ พิพัฒพงศ์, นางสาว กานพลู ปิยะเกษมวงศ์ , นางสาว ปฏี สงดวง,. นางสาว อภิรดี แสงจับจิต, นางสาว รัฐญาณี มีตน, นางสาว ศิรดา จันทร์ธานี , นาย กิตติคุณ ด้วงหิริญ, นาง ณัทชกา ลอยท์เมทเซอร์, นางสาว ชาลิสา แพสาโรช, นางสาว สุธาทิพยรัตน รัตนวารินต๊ะ, นางสาว ปานสิมาพักร์ เนตรทิพวัลย์, นางสาว มาลัยรัก โคกฉวะ, นางสาว วราภรณ์ กวินสนธิมาศ
เป็นโรคไข้ออกผื่นที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมัน ผู้ป่วยจะมีอาการไข้และออกผื่นคล้ายโรคหัด แต่จะมีความรุนแรงและโรคแทรกซ้อนน้อยกว่าหัด
สาเหตุ
เกิดจากเชื้อไวรัสหัดเยอรมัน - rubella virus ติดต่อจากการสัมผัสโดยตรงหรือสัมผัสละอองของสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วย โดยแพร่เชื้อได้ตั้งแต่ก่อนมีผื่นขึ้น 7 วันเรื่อยไปจนถึงหลังมีผื่นขึ้น 7 วัน และยังติดต่อจากแม่ไปสู่เด็กในครรภ์ได้
- ซักประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันหัดเยอรมัน
- ประเมินความวิตกกังวลหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ระหว่างฟังผลเลือด HAI titer
- ในรายที่แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคหัดเยอรมัน และพิจารณาทำแท้ง พยาบาลควรอธิบายให้มารดาทราบถึงการดำเนินโรคอันอาจมีผลต่อทารกในครรภ์ ความสำคัญและความจำเป็นของการทำแท้งเพื่อการรักษา
- กรณีที่คลอดบุตรพิการ เสียชีวิต หรือเกิดอาการแท้ง ควรใช้หลักการพยาบาล ผู้คลอดที่บุตรเสียชีวิตหรือพิการ
- กรณีถ้าหญิงตั้งครรภ์เป็นหัดเยอรมันขณะมาคลอดควรใช้เทคนิค Respiratory isolation เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากทางเดินหายใจ
- ผู้ป่วยต้องอยู่ห้องแยกและปิดประตูเสมอ (ถ้าไม่มีห้องแยก ให้กั้นม่าน)
- ทุกคนที่เข้าเยี่ยมต้องสวม Mask ถ้าไม่มีภูมิคุ้มกันโรคนั้น
- ล้างมือก่อนและหลังออกจากห้องมารดา
- เครื่องใช้และภาชนะที่สัมผัสเสมหะผู้ป่วย หรือสิ่งคัดหลั่งอื่นๆ ต้องทำลายเชื้อ
- ถ้าผู้ป่วยออกนอกห้องต้องผูกผ้าปิดจมูก
- แยกมารดาและทารก
โจทย์สถาการณ์กลุ่มที่ 2.
หญิงตั้งครรภ์ G2P0A1L0 GA 21+5 wks. By Ultrasounds.ให้ประวัติว่าเมื่อ 4 วันก่อนมา พบผื่น (maculopapular rash) ตรวจร่างกายคลำต่อมน้ำเหลืองพบก้อนโต และมีอาการปวดข้อ (arthralgia) สังเกตผิวหนังมีรอยแดงอักเสบตามร่างกาย ลักษณะจ้ำเลือดตามแขนเล็กน้อย ส่งตรวจ HAI titer: ผลครั้งที่หนึ่งคือ <1:8 หรือ 1:10, ครั้งผลที่สองคือ ค่าเท่าเดิม จงวิเคราะห์ปัญหา โดยใช้กระบวนการทางพยาบาลในหญิงตั้งครรภ์รายนี้
นวัตกรรมที่นำมาใช้
ใช้ Application line + Google form ในการติดตามอาการและการเปลี่ยนแปลง
จัดส่งเจ้าหน้าที่ออกติดตาม (รพ.สต./อนามัย)เฝ้าระวังและตรวจติดตามการตั้งครรภ์ เน้นการเข้ารับการตรวจสม่ำเสมอ
ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคหัดเยอรมัน ทั้งอาการ อาการแสดง ผลกระทบและการป้องกัน
แนะนำตั้งแต่การวางแผนครอบครัว โดยให้มีการฉีดวัคซีนป้องกันหัดเยอรมันก่อนการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3 เดือน