Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Acute Cholecystitis โรคถุงน้ำดีอักเสบเสียบพลัน - Coggle Diagram
Acute Cholecystitis โรคถุงน้ำดีอักเสบเสียบพลัน
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 55 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธระดับการศึกษาประถมศึกษาปีที่ 6 สถานภาพสมรส อาชีพทำนา รายได้ต่อเดือน 10,000 บาท ที่อยู่ปัจจุบันบ้านเลขที่ 77 หมู่ 7 ตำบลเพ็ญ อำเภอเพ็ญ จังหวัดอุดรธานี วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 4/8/65
อาการสำคัญ
มีไข้ ปวดท้องใต้ชายโครงขวาก่อนมาโรงพยาบาล 5 ชั่วโมง
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
ก่อนมาโรงพยาบาล 12 ชั่วโมง มีไข้ ปวดจุกแน่นท้องใต้ชายโครงขวา ปวดท้องทะลุไปถึงหลัง อืดแน่นท้อง หายใจได้เอง มีอาการเรอแต่ไม่เรอเปรี้ยว ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่ถ่ายเหลว
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ทำหมัน (TR=Tubal Sterilization) เมื่อประมาณ 35 ปีที่แล้ว
วันที่ได้รับการดูแล 7 สิงหาคม 2565
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 55 ปี นอนอยู่บนเตียงสวมใส่ชุดโรงพยาบาล สีผิวดำแดง คล้ำ พูดคุยรู้เรื่อง ถามตอบได้ บอกวัน เวลา สถานที่ได้ เคลื่อนไหวร่างกายได้ปกติ หายใจ Room air ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ไม่มีอาการอ่อนเพลีย On IV แขนด้านขวาไม่มีอาการปวดบวมแดงบริเวณที่ใส่ ผู้ป่วยสามารถเดินเข้าห้องน้ำเองได้ไม่มีการใส่สายสวนปัสสาวะ
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
บิดาเสียชีวิต มารดาเป็นโรคเบาหวาน มีพี่น้องทั้งหมด 5 คน ผู้ป่วยเป็นบุตรคนที่5 สามีเสียชีวิตด้วยอุบัติเหตุ มีบุตร 3 คน คนที่1 ผู้หญิงอายุ 40 ปี คนที่2 ผู้ชายอายุ 37 ปี คนที่3 อายุ 35 ปี ทั้ง 3 คนไม่มีโรคประจำตัว
พยาธิสภาพ
ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน เกิดขึ้นจากการระคายเคือง น้ำดีที่เข้มข้น ทำให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบจากการระคายเองของสารเคมีในน้ำดี เนื่องจากมีนิ่วมาอุดกันหรือติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วยผนังถุงน้ำดีอักเสบจะหนาตัวขึ้นและบวม ผนังท่อน้ำดีบวม ทำให้เกิดอาการปวดดื้อๆแลรุนแรงขึ้นเรื่อยมีไข้ เม็ดเลือดขาวสูงขึ้น อาการตัวตาเหลือง กดเจ็บบริเวณท้องส่งบน และคลำได้ก้อนของถึงน้ำดีที่อักเสบบริเวณใต้ชายโครงด้านขวา รู้สึกถุงน้ำดีโป่งตึง การอักเสบอาจลุกลามไปถึงอวัยวใกล้เคียง โดยเฉพาะเยื่อท้อง ถ้ายังปล่อยทิ้งไว้ ถุงน้ำดีจะเต็มไปด้วยหนองและจะแตกออก
การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Open Cholecy – stectomy)
ถุงน้ำดีที่มีอาการอักเสบมากหรือแตกทะลุในช่องท้อง
ผู้ป่วยเลือกการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องแพทย์นัดผ่าตัดในวันที่ 2 กันยายน 2565
การเจาะรูเล็กๆที่หน้าท้อง (Laparo-scopic Cholecystectomy)
ไม่มีถุงน้ำดีอักเสบมากเฉียบพลัน ถ้าถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเกิน 3 วัน
สาเหตุ
ถุงน้ำดีอักเสบจากนิ่ว เกิดจากก้อนนิ่วในถุงน้ำดี (Gallstone) หรือตะกอนของถุงน้ำดี (Biliary Sludge) ไปอุดตันทางออกถุงน้ำดี (Cystic Duct) ทำให้เกิดการติดเชื้อและอักเสบ ต่อมาอาจเกิดถุงน้ำดีเป็นหนอง ถุงน้ำดีขาดเลือดเกิดเนื้อตายเน่า ถุงน้ำดีแตกทะลุ ท่อน้ำดีติดเชื้อ หรือติดเชื้อในกระแสเลือ
การวินิจฉัย
X-ray ผลการตรวจ มีการตรวจพบก้อนที่ถุงน้ำดีขนาด 1 ซม.
อัลตร้าซาวด์ช่องท้องส่วนบน : พบผนังหนาเล็กน้อยที่ขยายออกของก้อนนิ่ว และสงสัยว่าเป็นถุงน้ำดีอักเสบพลัน
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
WBC 19,860 cell/uL.สูง ,MCHC 32.5 g/dL.ต่ำ ,Neutrophil 87 %N สูง ,Lymphocyte 7.3 %L ต่ำ ,Lipase 78 U/L สูง ,Globulin 4.1 g/dL ต่ำ
,Cholesterol 213 mg/dL ต่ำ
อาการและอาการแสดง
ท้องอืด แน่นท้องหลังรับประมานอาหาร โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก ปวดท้องใต้ชายโครงขวาเป็นครั้งคราว ปวดท้องรุนแรง และปวดร้าวไปถึงสะบักด้านขวา ไข้สูงเฉียบพลัน ถ้ามีการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างเฉียบพลัน ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม
มีไข้ ปวดท้องใต้ชายโครงขวา
ATB + Cholecystectomy
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
1.ประเมินความรู้สึกตัวและประเมินสัญญาณชีพทุกๆ 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าสัญญาชีพจะคงที่
2.ประเมินการฟื้นตัวจากยาระงับความรู้สึกโดยประเมินการเคลื่อนไหวของร่างกาย การหายใจความรู้สึกตัว ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด อาการคลื่นไส้อาเจียนประเมินความปวดแผลโดย pain scale
3.ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด และให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเพื่อบรรเทาอาการปวด
4.ประเมินการมีเลือดออกบริเวณแผลผ่าตัดที่ขาหนีบทั้งสองข้าง
5.บันทึกสัญญาชีพ ทุก 15 นาที เพื่อประเมินภาวะเลืดออกผอกปกติ
6.ห้ามงอขา 6 ชั่วโมงหลังผ่าตัดและการใช้ผู้ทรายวางทับขาหนีบกดไว้ อย่างน้อย 2 ชั่วโมง เพื่อประกันอาการบวม
การพยาบาลหลังผ่าตัด
1.การเตรียมร่างกาย ประเมินสัญญาชีพประวัติโรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยาและยาที่รับประทานเป็นประจำ
2.ภายถ่ายรังสี คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
3.ให้คำแนะนำผู้ป่วยจะถูกจำกัดการเคลื่อนไหวห้ามออกแรงเบ่ง ไอ หรือจามอย่างรุนแรงอาจทำให้ก้อนแตกได้
4.เตรียมผิวหนังโดยการโกนขนบริเวณขาหนีบทั้งสองข้าง
5.ดูแลผู้ป่วยเรื่องงดน้ำงดอาหารหลังเที่ยงคืนอย่างน้อย 8 ชั่วโมง
6.ประเมินความพร้อมด้านจิตใจ เตรียมความพร้อมด้านจิตใจ ให้ความรู้เกี่ยวกับการผ่าตัด
แผนการรักษา
เมโทรนิดาโซล (Metronidazole) 500 mg q 8 hr
สรรพคุณ : ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย
อาการข้างเคียง : ผิวหนังบริเวณที่ฉีดยา กดแล้วเจ็บ เป็นก้อนแข็ง รู้สึกร้อน ผิวซีด อ่อนเพลีย หายใจถี่ หายใจไม่อิ่ม มีไข้ เจ็บคอ หนาวสั่น
กลุ่มยา : ยาปฏิชีวนะ
มอร์ฟีน(Morphine) 3mg IV prn q 2hr.
กลุ่มยา : opioid agonist
สรรพคุณ : บรรเทาอาการปวดปานกลางถึงปวดรุนแรง
อาการข้างเคียง : ง่วงซึม หายใจช้า และม่านตาหดเล็ก คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ง่วงซึม วินเวียน ตาพร่า หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ เหงื่อออก
เซฟไตรอะโซน (Ceftriaxone) 1 mg
สรรพคุณ : รักษาโรคที่มีสาเหตุมาจากแบคทีเรีย
อาการข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน ไม่อยากอาหาร ท้องผูก เวียนหัว ปัสสาวะเข้ม
กลุ่มยา : ฆ่าเชื้อ
เมโทโคลพราไมด์ (Metoclopramide) 100 ml.q 12 hr
สรรพคุณ : รักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน และภาวะกรดไหลย้อน
อาการข้างเคียง : กระสับกระส่าย ง่วงซึม เหนื่อย เวียน/ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เต้านมมีอาการกดเจ็บหรือบวม ประจำเดือนมาไม่ปกติ ปัสสาวะมากกว่าปกติ
กลุ่มยา : ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน
สารน้ำที่เคยได้รับ 5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.
สารน้ำที่เคยได้รับ 0.9% NaCl 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปัญหาที่ 2 ปวดท้องใต้ชายโครงด้านบนขวาจากนิ้วในถุงน้ำดี
กิจกรรมการพยาบาล
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่าปวดบริเวณท้องใต้ชายโครงด้านขวามาก
OD : ผู้ป่วยสีหน้าไม่สดชื่นนอนนิ่ง เคลื่อนไหวน้อย
pain score 10 ,ความดันโลหิต 117/78 mmHg.
,อัตราการหายใจ 19 ครั้ง/นาที
1.ประเมินอาการปวดทุก 4 ชั่วโมง
2.ตรวจวัดและบันทึกสัญญาชีพ (V/S) ทุก 4 ชั่วโมง
3.ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง หรือท่านอนที่สุขสบาย
4.ดูแลจัดกิจกรรมการพยาบาลให้อยู่ในช่วงเวลาเดียวกันไม่รบกวนผู้ป่วย
ขณะพักผ่อนนอนหลับ
5.ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
6.สังเกตสีหน้าท่าทางที่แสดงอาการปวด เช่น มีอาการกระสับกระส่าย นอนไม่ได้ ร้องคราง สีหน้าเจ็บปวด นอนนิ่ง เคลื่อนไหวน้อย เหงื่อออก ตัวเย็น หน้าซีด
7.ดูแลให้ยาแก้ปวดชนิด มอร์ฟีน (Morphine) 3mg IV prn q 2hr.อาการไม่พึงประสงค์ : ท้องผูก, มึนงง, ระงับประสาท, คลื่นไส้/อาเจียน, ซึมและเคลิ้มฝัน
8.รายงานอาการปวดให้แพทย์ทราบทันทีกรณีอาการปวดไม่ลดลง
ประเมินผล
8/8/65 มีอาการปวด pain score 7 คะแนน ความดันโลหิต 122/79 mmHg.และได้รับยามอร์ฟีน (Morphine) 3 mg. ระว่างวัน 2 ครั้ง
10/8/65 มีอาการปวด pain score 4 คะแนน ความดันโลหิต 122/79 mmHg
และได้กลับบ้านนัดวันตรวจดูอาการวันที่ 2 กันยายน 2565
วัตถุประสงค์ : ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้นเนื่องจากอาการปวดท้องบรรเทาลงหรือไม่มีอาการปวด
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องลดลงหรือไม่มีอาการปวด
2.สีหน้าสดชื่น ไม่มีอากากระสับกระส่าย
3.สัญญาชีพปกติ
7/8/65
ปัญหาที่ 3 ดูแลให้ได้รับสารอาหารให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ไม่ได้กินข้าวมา 5-6 วันแล้วตั้งแต่ 4/8/65 จนถึงวันนี้
OD : NPO เยื่อบุตาซีด ผิวหนังแห้ง ความตึงตัวของผิวหนังลดลง ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
HGB 12.4 g/dL ,HCT 38.1% ,NEUT 87 %N ,Lymphocyte 7.3 %L ,MCHC 32.5 g/bL
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
1.ประเมินอาหารขาดสารอาหาร เช่น เยื่อบุตาซีด ผิวหนังแห้ง
อาการกล้ามเนื้อแขนขาลีบ
2.ประเมินระดับความอิ่มตัวของผิดหนัง
3.ประเมินและบันทึกภาวะโภชนาการ โดยประเมินจากค่า BMI
4.ดูแลจัดสภาพแวดล้อมให้สะอาด
5.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำชนิด 0.9% NaCl 1000 ml. IV rate 80 ml/hr.(ให้แค่ 4/8/65 แค่วันเดียว) ,5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr
6.ดูแลให้ยาเมโทโคลพราไมด์(Metoclopramide) 100 ml q 12 hr
เพื่อรักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน และภาวะกรดไหลย้อน สังเกณฑ์อาการผิดปกติ : กระสับกระส่าย ง่วงซึม เหนื่อย เวียน/ปวดศีรษะ
นอนไม่หลับ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียปัสสาวะมากกว่าปกติ
7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การประเมินผล
7/8/65 NPO มา 5วัน ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำเป็น
5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr
8/8/65 ใหจิบน้ำ/เหลวแต่ยังไม่ให้ได้รับประทานอาหารจิบน้ำแล้วไม่มีอาการสำลักและได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr
10/8/65 ทานข้าวได้ตามปกติแล้วได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ5% DM/2 1000 ml. IV rate 80 ml/hr
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยได้รับสารอาหารตามแผนการรักษา
2.เยื่อบุตามีสีแดง
3.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
7/8/65
ปัญหาที่ 4 มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
กิจกรรมการพยาบาล
ข้อมูลสนับสนุน
SD: ผู้ป่วยบอกว่าเจ็บป่วยครั้งนี้มีผลกระทบหลายอย่างโดยเฉพาะรายได้
ต้องจ่าย ค่ารถเพราะเป็นคนหารายได้เลี้ยงตัวเอง
OD: สีหน้ากังวลและแววตาเศร้า พูดน้อยเมื่อถามเกี่ยวกับโรคที่เป็น
1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีโดยการพูดด้วยน้ำเสียงที่นุ่มนวลใจเย็นกับผู้ป่วยและด้วยความเต็มใจเป็นกันเอง
2.ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาให้เข้าใจตามความเหมาะสม
3.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามสิ่งที่สงสัย
4.ให้ความดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด คอยสอบถามและสังเกตความต้องการของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ
5.ประสานงานให้ญาติได้พบแพทย์เพื่อซักถามในประเด็นที่ยังไม่เข้าใจและมีส่วนร่วมในการตัดสินใจในการรักษา
6.แนะนำคนผู้ป่วยให้พูดคุยเล่นกับคนข้างเตียงเพื่อที่จะได้พลังบวกจากแง้คิดกับผู้อื่น
การประเมินผล
8/8/65 มีความวิตกกังวลน้อยลงผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้ม ไม่มีอาการเศร้า พูดคุยมากขึ้น ให้ความร่วมมือและมีส่วนร่วมในแผนการรักษาพยาบาลที่วางไว้
วัตถุประสงค์ : เพื่อลดความวิตกกังวลและผู้ป่วยยินยอมให้ความร่วมมือในการดูแลรักษาต่อไป
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
2.สีหน้าไม่เคร่งเคียดหรือกังวล
3.สามารถนอนหลับได้
7/8/65
ปัญหาที่ 1 เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีนิ้วในถุงน้ำดี
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสังเกตการติดเชื้อ เช่น เจ็บปวด แสบร้อน มีไข้หนาวสั่น
คลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้อง ท้องเฟ้อ
2.ประเมิน V/S และอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง
3.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับยาปฏิชีวนะMetroniluzole 500 mg q 8 hr. สังเกณฑ์อาการผิดปกติ : คลื่นไส้ อาเจียน ไม่อยากอาหาร ท้องผูก เวียนหัว ปัสสาวะเข้ม
,Ceftriaxone) 1 mg + 0.9% NSS up to 100 ml rate 200 ml/hr. (off 5/8/65) สังเกณฑ์อาการผิดปกติ : ผิวหนังบริเวณที่ฉีดยา กดแล้วเจ็บ เป็นก้อนแข็ง รู้สึกร้อน ผิวซีด อ่อนเพลีย หายใจถี่ หายใจไม่อิ่ม มีไข้ เจ็บคอ หนาวสั่น
4.หากมีอาการผิดปกติให้แจ้งแพทย์/พยาบาล
การประเมินผล
10/8/65 ไม่มีไข้ อาการปวดลดลง
pain score 7 คะแนน ความดันโลหิต 122/79 mmHg.และได้รับยาได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ชนิดเมโทรนิดาโซล(Metroniluzole) 500 mg q 8 hr.
ข้อมูลสนับสนุน
SD : คันเนื้อคั่นตัว ปวดเมื่อยตามตัว และปวดชายโครงด้านขวาบน
OD : BT 37.5 องศา ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ
WBC 19,860 cell/uL ,Neutrophil 87 %N
Lymphocyte 7.3 %L ,MCHC 32.5 g/dL
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
กณฑ์การประเมิน : ไม่มีไข้ ,ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ
,ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติอยู่ในเกณฑ์ปกติ
8/8/65
