Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษาที่ 1, สมาชิก - Coggle Diagram

- - - - ทารกในครรภ์มีโอกาสขาดออกซิเจน เนื่องจากมารดามีเลือดออกก่อนคลอด
    - - S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “สัปดาห์ที่ 33 คิดว่ามีอาการเจ็บท้องเนื่องจากมดลูกบีบตัว เริ่มจับเวลาที่มีตะคริว ยิ่งถี่ขึ้นเรื่อย ๆ หมอให้ยาแก้ปวด เริ่มอาการดีขึ้น แต่อยู่ ๆ ใจสั่น หมอเลยหยุดยา จนผ่านไป 24 ชั่วโมงเลือดเริ่มไหลอีกรอบ”
      - S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “สัปดาห์ที่ 31 มีอาการเลือดออกมาก จึงรีบไปโรงพยาบาล พอเลือดหยุดก็กลับบ้านและนอนบนเตียงทั้งวัน”
    - - ประเมินเสียงหัวใจทารก ประเมินทุก ๆ 5,15,30 นาที 1 ชั่วโมง หรือ 4 ชั่วโมง
      - ประเมินอัตราการดิ้นของทารกในครรภ์โดยใช้เวลาสังเกต ครึ่งชั่วโมง 2-3 ครั้ง ถ้าทารกเคลื่อนไหวน้อยกว่า 3 ครั้ง/ชั่วโมง ถือว่าผิดปกติ
      - ดูแลให้มารดาได้รับสารน้ำสารอาหารหรือเลือดให้เพียงพอตามแผนการรักษา
      - ให้มารดานอนตะแคงข้างสลับซ้ายขวาโดยเน้นที่การตะแคงข้างซ้ายเพื่อให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงทารกได้
      - ดูแลให้มารดานอนหลับพักผ่อนได้อย่างเพียงพอ
      - ดูแลช่วยเหลือทารกแรกเกิดทันทีถ้าพบว่าทารกมีภาวะขาด O2
  - - - O : มารดามีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง
      - O : มารดามีการตกเลือดมากทำให้มีการตัดมดลูก
    - - ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้มารดาเปลี่ยนผ้าอนามัยและทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งหลังขับถ่าย
      - ประเมิน อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ ทุก 4 ชั่วโมง และประเมินลักษณะของแผลผ่าตัด ประเมินสภาพของน้ำคาวปลา ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์เพื่อการรักษา
      - ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิด บันทึกจำนวนและลักษณะของปัสสาวะ ที่ออกและดูแลให้มารดาถ่ายปัสสาวะภายใน 8 ชั่วโมง หลังถอดสายสวนออก
      - ดูแลให้มารดาได้พักผ่อน นอนหลับสนิทอย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง ไม่รบกวนมารดาโดยไม่จำเป็น
      - สังเกตลักษณะของแผลผ่าตัด ถ้ามีการติดเชื้อที่แผลจะมีอาการเจ็บปวด บวมแดง ร้อน หรือมีไข้
    - - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะการติดเชื้อหลังคลอด
  - - - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากมีการเสียเลือดทางช่องคลอดจากการที่รกเกาะต่ำ
    - - S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “สัปดาห์ที่ 33 คิดว่ามีอาการเจ็บท้องเนื่องจากมดลูกบีบตัว เริ่มจับเวลาที่มีตะคริว ยิ่งถี่ขึ้นเรื่อย ๆ หมอให้ยาแก้ปวด เริ่มอาการดีขึ้น แต่อยู่ ๆ ใจสั่น หมอเลยหยุดยา จนผ่านไป 24 ชั่วโมงเลือดเริ่มไหลอีกรอบ”
      - S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “สัปดาห์ที่ 31 มีอาการเลือดออกมาก จึงรีบไปโรงพยาบาล พอเลือดหยุดก็กลับบ้านและนอนบนเตียงทั้งวัน”
    - - ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ และไม่มีอาการแสดงของภาวะช็อค
      - ช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวันตามความเหมาะสม เช่น ช่วยทำความสะอาดร่างกาย การขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะบนเตียงหรือข้างเตียง จนกว่าอาการจะทุเลาลง จึงให้สตรีตั้งครรภ์ลุกเดินเข้าห้องน้ำ และช่วยเหลือตนเอง
      - ให้นอนพักบนเตียงแบบสมบูรณ์ (absolute bedrest)
      - ประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอดทุก 15 นาทีจนกระทั่งพบว่าปริมาณเลือดที่ออกลดลง ไม่มีการไหลอย่างรวดเร็ว
      - ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15 นาที เพื่อ
        ประเมินการเกิดภาวะเครียด (fetal distress)
      - เตรียมผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องไว้ให้พร้อม
        ตลอดเวลา
      - เตรียมอุปกรณ์และบุคลากรในการช่วยฟื้น
        คืนชีพทั้งของสตรีตั้งครรภ์ และทารกแรกเกิดให้พร้อม
  - - - S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “สามีอยู่ข้างๆ ฉัน เล่าให้ฉันฟังว่าฉันเสียเลือดไปมาก และฉันได้รับยาสลบเพราะมีภาวะรกต่ำ ฉันเสียเลือดไป 5 ลิตรในระหว่างการคลอด”
    - - หลังทารกคลอดให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก Oxytocin และสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์รวมทั้งบันทึกปริมาณของสารน้ำที่ผู้ป่วยและปริมาณปัสสาวะ
      - . ประเมินสัญญาณชีพและจำนวนการสูญเสียโลหิต โดยดูปริมาณของโลหิตในขวดของ เครื่องดูดสุญญากาศ (Suction) พร้อมทั้งจดบันทึกจำนวนเลือดที่ออก รายงานแพทย์ตลอดเมื่อผู้ป่วย มีอาการเปลี่ยนแปลง
      - ตรวจสอบผลการตรวจเลือด CBC และ Coagulation ก่อนผ่าตัด และการจองเลือดคือ PRC 2 ยูนิต ให้พร้อมใช้ได้อย่างทันท่วงที
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าพบมดลูกไม่หดรัดตัว ใช้ผ้าซับเลือด (Swab) ชุบน้ำอุ่น คลุมมดลูกแล้วทำการนวดคลึงมดลูก เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกหลังคลอด เป็นเวลา 5-10นาที
      - เตรียมเครื่องมือ ไหมเย็บแผลแบบไหมละลาย เบอร์1 เข็มกว้าง 70 มิลลิเมตร ความยาว 90 เซนติเมตร พร้อมใช้ในกรณีให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกและการนวดคลึงมดลูกแล้วไม่ได้ผล
        แพทย์อาจใช้การผ่าตัดเย็บมดลูกเพื่อหยุดเลือดแบบ B-lynch sutures เพิ่มเติม
      - ถ้าการผ่าตัด B-lynch sutures ไม่สามารถรักษาอาการตกเลือดหลังคลอดได้เกิดภาวะตกเลือดรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์อาจต้องรักษาโดยวิธีตัดมดลูกเพื่อหยุดภาวะตกเลือด
        รักษาชีวิตผู้ป่วย วางแผนจัดเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ในการผ่าตัดมดลูก จัดกำลังคนให้เพียงพอ ประสานงานภายในและภายนอกห้องผ่าตัด
      - ให้เลือด PRC ตามแผนการรักษา ถ้ามีการตกเลือดหลังคลอด
        
        ประเมินสายสวนปัสสาวะ ตรวจสอบการหัก งอ พับของสายสวนปัสสาวะเพื่อให้ปัสสาวะไหลสะดวก
    - - เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด
  - - - S : หญิงตั้งครรภ์บอกว่า “การผ่าคลอดจบแล้ว สามีอยู่ข้างๆ ฉัน เล่าให้ฉันฟังว่าฉันเสียเลือดไปมาก และฉันได้รับยาสลบเพราะมีภาวะรกต่ำ ฉันเสียเลือดไป 5 ลิตร หมอขออนุญาตสามี เพื่อตัดมดลูกฉัน เพราะหากไม่ตัดออก ฉันเองอาจเสียชีวิตได้”
    - - วัดสัญญาณชีพตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดคือทุก 15 นาที 1-2 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัดจนสัญญาณชีพคงที่จึงวัดทุก 30 นาทีนาน 1 ชั่วโมง จากนั้นวัดทุก 4 ชั่วโมง ถ้ามีอาการกระสับกระส่าย
        ระดับความรู้สึกตัวลดลงเหงื่อออกหรือบ่อยกว่านี้ตามความจำเป็น
      - ให้สารน้ำและยา และ PRC1 ยูนิต ทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาพร้อมทั้งบันทึก จำนวนน้ำที่เข้าและออกจากร่างกาย เฝ้าระวังอาการข้างเคียงของการให้ยาและ PRC
      - สังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการผิดปกติ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ซีด
      - ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกและระดับยอดมดลูก ปริมาณและลักษณะเลือดที่ออก ทางช่องคลอด บันทึกปริมาณเลือดที่ออกทุก 15นาที
      - ให้ออกซิเจนทาง Nasal cannula 3-5 ลิตรต่อนาที
      - ประเมินและบันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
      - ถ้าพบอาการช็อกได้แก่เยื่อบุตาซีด ผิวหนังซีด เย็นกระสับกระส่าย หมดสติม่านตาขยาย ชีพจร มากกว่า 100 ครั้งต่อนาทีความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอทจัดเตรียมอุปกรณ์
        และทีมแพทย์พยาบาลในการช่วยเหลือผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน รวมทั้งเตรียมห้องผ่าตัดกรณีที่ต้องทำผ่าตัดเพิ่มถ้าเลือดไม่หยุดไหล
      - ดูแลความสุขสบายทั่ว ๆ ไป ให้ความอบอุ่นและป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกาย เมื่อผู้ป่วยอาการคงที่ไม่มีภาวะช็อก ปริมาณเลือดออกทางช่องคลอดไม่เปลี่ยนแปลง ส่งกลับหอผู้ป่วย
        รวมทั้งส่งต่อการผ่าตัดและอาการผู้ป่วยให้ตึกทราบเพื่อจะได้ดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง
    - - ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะช็อคจากการเสียเลือดหลังผ่าตัด
- - - - เป็นรกเกาะต่ำชนิด Low lying , Marginalis หรือ partialis
      - มีเลือดออกน้อย โดยเฉพาะมารดาและทารกในครรภ์อยู่ในสภาพดี
      - ความก้าวหน้าของการคลอดดี
      - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอย่างอื่น เช่น โรคหัวใจ
    - - เป็นวิธีที่ปลอดภัยและรวดเร็ว ลดระยะเวลาการเสียเลือดและระยะเวลาการคลอด ช่วยให้ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนน้อยมาก และลดการฉีกขาดของมดลูกส่วนล่างและปากมดลูก ที่อาจเกิดการคลอดทางช่องคลอด
- - - - อาการและอาการแสดง
        
        ผนังมดลูกส่วนล่างยืดขยายออกและบางตัวลง จากการที่มดลูกมีการยืดขยายตามการเจริญเติบโตของทารกและการเคลื่อนต่ำของส่วนนำตามทฤษฎี Pressure theory และจะเริ่มเจ็บครรภ์ในไตรมาสที่ 3
        
        มีการส่งสันญาณไปที่ต่อมใต้สมองส่วนหลังที่ผลิตฮอร์โมนoxytocin เกิดกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกปากมดลูกเกิดการเริ่มเปิดขยาย ทำให้มีการแยกตัวหรือลอกตัวบริเวณขอบรก
        
        ทำให้มีเลือดออกมาทางช่องคลอด
        
        จากกรณีศึกษา
        
        เลือดออกก่อนคลอดในช่วงอายุครรภ์ 31 สัปดาห์
        
        อายุครรภ์ 33 สัปดาห์ เจ็บท้อง เป็นตะคริว เจ็บท้องนานกว่า 24 ชม.มีเลือดไหล
      - สาเหตุ
        
        มีแผลบริเวณผนังมดลูก
        
        เช่น การขูดมดลูก การผ่าตัดมดลูก หรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
        
        ส่งผลทำให้ผนังของมดลูกมีการหนาตัวมากขึ้น
    - - เสียเลือดตลอดระยะการคลอด 5 ลิตร (5,000ml.)