Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
นางเพชร อาสาพิม อายุ 48ปี เตียง 13, แผนการรักษา - Coggle Diagram
นางเพชร อาสาพิม อายุ 48ปี เตียง 13
กรณีศึกษา
CC: 2 days PTA แผลมีกลิ่นเหม็นมีหนองที่เท้าซ้าย ปวด แดง มีไข้ กดบริเวณแผลมีน้ำไหล
PI : 10 days PTA เดินชนขอบประตู โดนตะปูตำ ทำแผลเอง
5 days PTA เริ่มปวดขา แผลมีบวมแดง
2 days PTA แผลมีกลิ่นเหม็นมีหนองที่เท้าซ้าย ปวด แดง มีไข้ กดบริเวณแผลมีน้ำไหล
General appearance: ผู้ป่วยหญิง อายุ 48 ปี ระดับความรู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตนเองได้ หายใจ room air รอบหนังตาสองข้างบวม แขนขาบวมกดบุ๋ม 2+ มีแผลบริเวณขาซ้าย on vacuum dressing pressure 70 mmHg มีdischarge สีน้ำล้างเนื้อ
โรคประจำตัวตัว
DM
ซื้อยาทานเองประมาณ10ปี ไม่มีรักษาที่ไหน
ประวัตการผ่าตัด
Debridement Lt foot
Fasciotomy Lt leg
Dx: Infected wound Lt foot
พยาธิสภาพของโรค
Infected wound
นิยของโรค
แผลติดเชื้อ คือแผลที่มีเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่ผิวหนังทำให้มีอาการต่างๆบริเวณบาดแผลและอาจมีอาการป่วยอื่นๆร่วมด้วย โดยการติดเชื้ออาจเกิดบริเวณชั้นผิวหนังเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังที่ลึกลงไปหรืออาจลามไปยังอวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงกับแผล อาการแผลติดเชื้อ อาจปรากฎ2-3วันหลังจากเกิดแผลหรืออาจไม่พบอาการใดๆเป็นเวลา1หรือ2เดือนหลังเกิดบาดแผล
สาเหตุ
การปนเปื้อนเชื้อด้วยตัวผู้ป่วยเอง อาจมีเชื้ออยู่บนผิวหนัง มือ เยื่อเมือก แล้วเข้าสู่ร่างกายผ่านทางบาดแผลที่เกิดขึ้น
กรณีศึกษาไปร้านยาซื้อยาและทำแผลเอง
เชื้อแพร่กระจายอยู่ในอากาศหรือในสิ่งแวดล้อม แล้วสะสมที่บาดแผลจนเกิดการติดเชื้อ
ลักษณะของบาดแผล หากแผลกว้าง ลึก หรือเป็นแผลถูกกัด จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ
กรณีศึกษาเดินชนประตู ตะปูตำเท้า
มีสิ่งแปลติดอยู่ในแผล เช่นโลหะ หรือแก้ว
เป็นโรคประจำตัวที่ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันร่างกายอ่อนแอ เช่น โรคเบาหวาน ติดเชื้อเอชไอวี หรือมะเร็ง
กรณีศึกษามีประวัติเจ็บป่วยในอดีตโรคประจำตัวคือ โรคเบาหวาน ซื้อยาทานเองประมาณ10ปี ไม่มีประวัติรักษาที่ไหน
โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus : DM)
โรคเบาหวานชนิดที่1
( Type 1 Dabetes Mellitus : T1DM)
เกิดจากเซลล์ตับอ่อนถูกทำลายจากภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทำให้ขาดอินซูลิน
โรคเบาหวานชนิดที่2
( Type 1 Diabetes Mellitus : T2DM)
เกิดจากผู้ป่วยไม่ควบคุมการรับประทานอาหาร หวาน เป็นระยะเวลานาน
Bata cell ตับอ่อน มีการสร้างและหลั่งอินซูลินน้อยลง (เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน
1 more item...
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
( Gestational Diabetes Mellitus: GDM)
เป็นโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ มักเกิดเมื่อไตรมาส 2-3 ของการตั้งครรภ์
โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจำเพาะ
(Specific Type of Diabetes due to other causes)
มีหลายสาเหตุ เช่น โรคทางพันธุกรรม โรคตับอ่อน โรคทางต่อมไร้ท่อ ยาบางชนิด เป็นต้น
การรักษา
การประเมินการควบคุมระบบน้ำตาลของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี และคงที่แนะนำให้ทำการตรวจวัดระดับ HbA1c อย่างน้อยปีละ2ครั้ง แต่ในรายที่ควบคุมได้ไม่ดีหรือไม่ควที่แนะนำให้ตรวจอย่างน้อยปีละ4ครั้ง
การปรับเปลี่ยนโภชนาการ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ระดับ HbA1c ระดับไขมัน LDL HDL Triglyceride ความดันโลหิต และน้ำหนักตัว
กรณีศึกษา ได้รับอาหารเป็น Regular diet ( Diabetic diet)
การออกกำลังกาย การออกกำลังกายช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดน้ำหนัก ควรจะมีการปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานและแนะนำวิธีการออกกำลังกายที่เหมาะสม
การใช้ยารักษาโรคเบาหวาน
ยาฉีนอินซูลิน
5 more items...
เลือดไหลเวียนสู่บาดแผลลดลง ซึ่งอาจเกิดจากความดันโลหิตสูง เส้นเลือดตีบ หรือมีการอุดตันในเส้นเลือด
กรณีศึกษาได้ทำการผ่าตัด Fasciotomy Lt leg เพื่อลดความดันทำให้เลืดไหลเวียนสู่บาดแผลบริเวณเท้าได้สะดวก
เป็นผู้สูงอายุ โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี เพราะผิวหนังจะสมานตัวได้ช้าลง
มีเชื้อปนอยู่ในอุปกรณ์ที่ใช้กับแผล เช่น ผ้าพันแผล ผ้าก๊อซ
กรณีศึกษาทำแผลเอง ทำให้มีเชื้อปนเปื้อน 2days PTA แผลที่เท้ามีกลิ่นเหม็น
พยาธิสภาพของโรค
แผลที่มีการอักเสบลุกลามเป็นบริเวณกว้างซึ่งเกิดจากการติดเชื้อที่มีสิ่งแปลกปลอม หรือสิ่งปนเปื้อนมากในแผล ทำให้มีอาการปวด บวม แดง ร้อน หลังจากนั้นจะเกิดเป็นหนองหรือช้ำเลือดช้ำหนอง ซึ่งจะส่งผลให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นเริ่มตาย ส่วนใหญ่มักเป็นแผลที่เกิดจากอุบัติเหตุ
กรณีศึกษามีแผลลักษณะ swelling, erythematous , necrosis tissue
อาการและอาการแสดง
อาการทั่วไป
รู้สึอุ่น ผิวหนังหนังใกล้ๆบาดแผลมีรอยแดง เจ็บ หรือบวม
รู้สเจ็บบริเวณบาดแผลมากขึ้น
บาดแผลมีกลิ่นเหม็น
กรณีศึกษา 2 days PTA แผลมีกลิ่นเหม็นมีหนองที่เท้าซ้าย ปวด แดง มีไข้ กดบริเวณแผลมีน้ำไหล
บาดแผล มีเลือดหรือหนอง
อาการที่ควรไปพบแพทย์
มีไข้ หรือหนาวสั่น
รู้สึกเจ็บปวดมากขึ้น หรือมีอาการบวมแดงเพิ่มมากขึ้นบริเวณที่มีบาดแผล
รู้สึกชาที่ผิวหนังบริเวณบาดแผล
อาการไม่ดีขึ้นแม้เวลาผ่านไป
อาการที่ควรไปพบแพทย์โดยเร็ว
หายใจไม่อิ่ม
หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ
ซึมลง หรือรู้สึกสับสน
มีเลือดซึมไหลออกมาจากบาดแผล
แผลแตกออก หรือรู้สึกว่าแผลกำลังฉีกขาด
รู้สึกปวดจากบาดแผลมาก
มีเส้นสีแดงออกมาจากบริเวณแผลติดเชื้อ
การวินิจฉัยโรค
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
ซักประวัติ
PI : 10 days PTA เดินชนขอบประตู โดนตะปูตำ ทำแผลเอง
5 days PTA เริ่มปวดขา แผลมีบวมแดง
2 days PTA แผลมีกลิ่นเหม็นมีหนองที่เท้าซ้าย ปวด แดง มีไข้ กดบริเวณแผลมีน้ำไหล
CC: 2 days PTA แผลมีกลิ่นเหม็นมีหนองที่เท้าซ้าย ปวด
แดง มีไข้ กดบริเวณแผลมีน้ำไหล
ตรวจร่างกาย
GA
HEENT
Heart
Lung
2 more items...
normal S1 S2 , no murmur,regular rhythm
pale conjunctiva, anemia sclera
Female,mild dysphasia
ตรวจเลือดหาการติดเชื้อ
กรณีศึกษา Hemo Culture เมื่อวันที่ 28/7/65
พบ Gram positive in pair
ตรวจด้วยการเพาะเชื้อ
กรณีศึกษา ตรวจ pus culture ด้วยการเพาะเชื้อเมื่อวันที่ 28/7/65
พบว่าขึ้นเชื้อ Klebsiella Pneumonia
Computerized Tomography: CT
กรณีศึกษา film Lt foot ,AP, Oblique: no osteolytic lesion seen subcutaneous emphysema Lt foot / calf
การรักษา
การทำแผล
เป็นการทำความสะอาดแผล ดูแลแผลให้แห้งและสะอาดเพื่อที่จะได้หายเร็วขึ้น โดยแพทย์อาจใช้ผ้าพันแผล หรือที่ปิดแผลแบบสุญญากาศปิดแผลเอาไว้
กรณีศึกษา on vacuum dressing ทำแผลทุก3วัน
การใช้ยารักษา
แพทย์อาจจ่ายยาบรรเทาอาการเจ็บปวดและบวมแดง และให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ เช่น Erythomycin , Metronidazole, Flucloxacilin
กรณีศึกษา ได้รับยาแก้ปวดเป็น
Morphine (3) IV prn g 4 hr
Plasil (10) IV prn g 8 hr
กรณีศึกษา ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อ
Tazocin (2.25) IV g 6 hr
Vancomycin 1 gm + 0.9%NSS 200 ml IV drip in 2 hr g 24 hr
การรักษาด้วยออกซิเจนบริสุทธิ์(Hyperbaric Oxygen Therapy:HBO)
เป็นการใช้เครื่องออกซิเจนความดันสูงช่วยให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนมากขึ้น โดยผู้ป่วยจะนั่งอยู่ในห้องที่มีออกซิเจนความดันสูง เพื่อช่วยฟื้นฟูบาดแผล
การผ่าตัด
ในบางกรณี แพทย์อาจต้องผ่าตัดล้างแผลให้สะอาด นำส่วนที่มีการติดเชื้อและเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกไปหรือนำสิ่งแปลกปลอมที่อยู่ในบาดแผลออกมา เพื่อรักษาการติดเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
กรณีศึกษา ได้รับการผ่าตัด
Op: Debridement Lt foot
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
Impaired skin integrity r/t infectious wound and impaired healing
เป้าหมาย
ความสมบูรณ์ของผิวหนังเป็นปกติแผลหายตามระยะเวลาการหายของแผลไม่มีการติดเชื้อที่ผิวหนังเพิ่ม
เกณฑ์การประเมิน
ผิวหนังชุ่มชื่นไม่แห้ง
ผิวหนังบริเวณแผลไม่บวม แดง ไม่มีdischarge ซึม หรือdischarge สีปกติ
สารคัดหลั่งไม่สัมผัสกับแผลผ่าตัดนาน
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินลักษณะของแผลว่ามีการอักเสบหรือการติดเชื้อของแผลหรือไม่ ได้แก่ การบวม แดง ร้อน และลักษณะสีของdischarge เพื่อติดตามความเปลี่ยนแปลงและการเกิดการอักเสบบริเวณผิวหนังของแผล
ประเมินV/Sโดนเฉพาะอุณหภูมิกาย เพื่อประเมินภาวะไข้ถ้ามีไข้แสดงว่ามีการอักเสบ
ดูแลสาย vacuum dressing pressure ให้อยู่ในระบบ close system ตลอดเวลาตามแผนการรักษา เพื่อให้ vacuum dressing ทำงานดูดสารคัดหลั่งจากแผล
ดูแลทำความสะอาดร่างกายหรือน้ำยาที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย วันละ2 ครั้งหลังทำความสะอาดซับให้แห้ง เพื่อลดการติดเชื้อและสะสมเชื้อโรคและป้องกันการแพร่กระจาย
ดูแลให้ได้รับยา ATB คือ Tazocin 2.25mgตามแผนการรักษาและระวังอาการข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ปวด บวม อาหารไม่ย่อยเป็นต้น เพื่อป้องกันอาการข้างเคียงและได้รับยาฆ่าเชื้อตามแผนการรักษา
การประเมิน
วันที่ 8/8/65
ผิวหนังบริเวณแผลnecrotizing fasciitis Lt leg S/P Debridement on vacuum dressing มีลักษณะ บวม เย็น discharge สีคล้ำ ( brown) 50 ml
v/s : T=36.7, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=148/76mmHg
วันที่ 9/8/65
ไม่มีdischarge ผิวหนังมีลักษณะบวม เย็น
V/S : T=36.0 , P=86 bpm , RR=18bpm , BP=142/83mmHg
วันที่ 10/8/65
ผิวหนังมีลักษณะบวม อุ่น มี discharge สีน้ำล้างเนื้อ
ผู้ป่วยมีทำแผลDebridement on vacuum dressing
V/S : T=39.3, P=96 bpm , RR=20 bpm , BP=127/73mmHg
Ineffective coping r/t illness conditions and not understanding of the disease and treatment plans
เป้าหมาย
ให้ผู้ป่วยสามารถประเชิญกับความเจ็บป่วยได้อย่างเหมาะสม
เกณฑ์การประเมิน
สีหน้ายิ้มแย้มไม่เงียบซึม
พูดคุยกับผู้ป่วยข้างเตียง
อธิบายเกี่ยวกับโรควิธีการปฏิบัติตัวก่อนได้ถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
สร้างสัมพันธ์สภาพกับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยไว้วางใจในการดูแล
สังเกตพฤติกรรมสีหน้าท่าทาง เพื่อสังเกตพฤติกรรมผู้ป่วย
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามเกี่ยวกับโรคและการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยทราบการรักษาของตัวเองระหว่างอยู่โรงพยาบาล
อธิบายให้ผู้ป่วยได้ทราบเกี่ยวกับโรคการรักษาพยาบาลตามความเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจการให้การพยาบาลตัวเอง
แนะนำการปฎิบัติตัวที่ถูกต้องเหมาะสมเช่นแนะนำการนอนยกเท้าสูงเพื่อให้เลือดไหลเวียนและลดการบวมบริเวณปลายเท้า
การประเมิน
8/8/65
ผู้ป่วยไม่ค่อยพูดคุยขณะซักถามประเมิน
ให้ความร่วมมือมีส่วนร่วมในการรักษา
9/8/65
วันนี้พูดคุยมากขึ้นหลังสระผมทำความสะอาดร่างกาย
เช็ดคราบพลาสเตอร์มีสีหน้าสดใสยิ้มขณะเป่าผม
10/8/65
ขณะซักถามขนาดซักถามประเมินพูดตอบคำถามแต่บางช่วงก็เงียบไม่ตอบแต่ให้ความร่วมมือในการรักษาแนะนำให้ผู้ป่วยนอนยกเท้าสูงฟังแต่ไม่ปฏิบัติตาม
Risk for Vision loss r/t ineffective tissue perfusion of retina and diabetes mellitus
เป้าหมาย
ป้องกันการสูญเสียการมองเห็นจากเบาหวานขึ้นตา
เกณฑ์การประเมิน
มองเห็นชัดเจนไม่พร่ามัว
ไม่เกิดการสูญเสียการมองเห็น
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ 80 ถึง 180mg%
ผิวหนังรอบหนังตาปกติไม่มีอาการบวม
กิจกรรมการพยาบาล
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดระดับความดันโลหิตและระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติเพื่อลดโอกาสและป้องกันเบาหวานขึ้นตา
สังเกตความเปลี่ยนแปลงของการมองเห็นและควรไปพบจักษุแพทย์หากพบว่ามีการมองเห็นเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันเช่นตามัวมองไม่ชัดหรือมองเห็นเป็นจุดดำเพื่อให้การรักษาและให้การพยาบาลได้เหมาะสม
ดูแลให้ได้รับยา ATB : polyoph Lt eye 1 drop g 8 hr*5 วัน ตามแผนการรักษาเพื่อลดการอักเสบของตาจากเชื้อแบคทีเรีย
ดูแลไม่ให้น้ำเข้าตาและแนะนำผู้ป่วยว่าห้ามขยี้ตาเพื่อลดการอักเสบของดวงตาจากการขยี้ตาอาจทำให้หลอดเลือดฝอยเกิดการแตกได้
ดูแลติดตามอาการบวมอาการเปลี่ยนแปลงของดวงตาและรอบหนังตาเพื่อเฝ้าระวังความผิดปกติของดวงตาและหนังตาให้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม
การประเมิน
8/8/65
ผู้ป่วยมีตาบวมรอบหนังตาทั้งสองข้างมีขี้ตา
9/8/65
รอบหนังตาบวมทั้งสองข้างมีขี้ตา
10/8/65
ตารอบหนังตาบวมทั้งสองข้างมีขี้ตา
ประเมินการมองเห็นไกลไม่เห็นใกล้เห็นแต่มัวไม่ชัด
Risk for increase injury r/t ineffective peripheral tissue perfusion
เป้าหมาย
ป้องกันการเกิดแผลที่เท้าเพิ่มขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
ไม่เกิดแผลที่เท้าเพิ่มขึ้น
ผู้ป่วยดูแลแผลและดูแลบริเวณเท้าได้ถูกต้อง
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 80 ถึง 180mg%
กิจกรรมการพยาบาล
ให้คำแนะนำผู้ป่วยในการดูแลบริเวณเท้าและการทำความสะอาดผิวหนังบริเวณเท้าบริเวณซอกนิ้วเท้าให้แห้งเพื่อให้ผู้ป่วยได้ดูแลบริเวณบริเวณเท้าไม่ให้เปียกชื้นระหว่างนิ้วเท้า
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจเช็คค่าความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 120/80 mmHg เพื่อป้องกันไม่ให้หลอดเลือดและปลายประสาทที่เท้าเสื่อม
หากมีอาการเท้าเย็นในเวลากลางคืนแนะนำให้ผู้ป่วยใส่ถุงเท้าห้ามใช้กระเป๋าน้ำร้อนกระเป๋าไปฟ้าขวดน้ำร้อนยาทาหรือยานวดที่ร้อนเพื่อป้องกันการบาดเจ็บจากการเกิดแผลลวกหรือพองโดยไม่รู้ตัว
แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายบริเวณเท้าอย่างสม่ำเสมอวันละสองถึงสามครั้งครั้งละ5 ถึง 10 นาทีเพื่อคงความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและกระตุ้นการไหลเวียนเลือดสู่ปลายเท้า
หากมีปัญหาใดๆเกี่ยวกับเท้าแม้เพียงเล็กน้อยเช่นเท้ามีแผลมีเท้าเย็นมีสีคล้ำคล่ำชีพจรไม่ได้รายงานแพทย์ทันทีเพื่อสามารถแก้ไขได้แต่เนิ่นๆถ้าเกิดแผลจะมีโอกาสลุกลามรวดเร็วภายใน 24 ชั่วโมงเป็นสาเหตุของการถูกตัดเท้าได้
การประเมิน
8/8/65
ปลายเท้าผู้ป่วยเย็นเล็บยาวผิวแห้งไม่เปียกชื้น
V/S : T=36.7, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=148/76mmHg
ผิวหนังบริเวณแผลnecrotizing fasciitis Lt leg S/P Debridement on vacuum dressing
DTX: 10.00น. 116 mg% , 16.00น. 79 mg% ได้ HN12 unit
9/8/65
ปลายเท้าผู้ป่วยยังคงเย็นเล็บยาวผิวแห้งไม่เปียกชื้น
V/S : T=36.6, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=142/83mmHg
DTX: 10.00น. 117mg% , 12.00น. 133 mg% , 16.00น. 144 mg%
10/8/65
ปลายเท้าผู้ป่วยยังคงเย็นเล็บยาวผิวแห้งไม่เปียกชื้น
V/S : T=39.3 , P=96 bpm , RR=20 bpm , BP=127/73mmHg
DTX: 10.00น. 215mg%ได้RI 4 unit , 16.00น. 264 mg% ได้ HN 10unit + RI 6 unit
Risk for unstable blood glucose level: Hypoglycemia
r/t medication management
เป้าหมาย
ป้องกันความรู้สึกตัวลดลงจากระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการhypoglycemia คือใจตอนเหงื่อออกตัวเย็นกระสับกระส่ายระดับความรู้สึกตัวลดลง
V/S ปกติ : V/S : T=36.5-37.4 ,P=60-100bpm , RR=14-24bpm , BP=80/120mmHg
DTX keep 80-180 mg%
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหาร DM ตรงตามเวลาในปริมาณเพียงพอกับความต้องการของร่างกายเพื่อป้องกันภาวะhypoglycemia จากการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
สังเกตภาวะ hypoglycemia คือใจสั่นเหงื่อออกตัวเย็นกระสับกระส่ายระดับความรู้สึกตัวหมดสติเป็นต้นเพื่อสังเกตและให้การรักษาได้เหมาะสม
แนะนำผู้ป่วยให้ทราบเกี่ยวกับอาการของhypoglycemia ถ้าเริ่มมีอาการจะได้ดูแลตนเองในเบื้องต้นโดยการรับประทานคาร์โบไฮเดรตที่ดูดซึมเร็วเช่นน้ำหวานลูกอมน้ำตาลน้ำผลไม้ที่มีรสหวานเป็นต้นเพื่อให้ผู้ป่วยทำความเข้าใจและช่วยเหลือตัวเองในเบื้องต้นได้ด้วยตนเองอย่างถูกต้องและเหมาะสม
ตรวจวัดV/Sทุก 4 ชั่วโมงถ้าผิดปกติรายงานแพทย์ทราบทันทีเพื่อให้ความช่วยเหลืออาจต้องเจาะเลือดเพื่อตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดและเตรียมกูโคตฉีดเข้าIV ถ้าน้ำตาลต่ำ
ติดตามผลการตรวจ blood sugar อย่างใกล้ชิดเพื่อเฝ้าระวังและแก้ไขรักษาได้เหมาะสม
เกณฑ์การประเมิน
8/8/65
ผู้ป่วย NPO มีอาการตัวเย็น นอนซึม
DTX: 10.00น. 116 mg% , 16.00น. 79 mg% ได้ HN12 unit
V/S : T=36.7, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=148/76mmHg
9/8/65
ผู้ป่วย NPO ตัวเย็นรู้สึกตัวดี
DTX: 10.00น. 117mg% , 12.00น. 133 mg% , 16.00น. 144 mg%
V/S : T=36.6, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=142/83mmHg
10/8/65
ผู้ป่วยรับประทานอาหารชนิด DM diet รู้สึกตัวดี ตัวอุ่น
DTX: 10.00น. 215mg%ได้RI 4 unit , 16.00น. 264 mg% ได้ HN 10unit + RI 6 unit
V/S : T=39.3 , P=96 bpm , RR=20 bpm , BP=127/73mmHg
Risk for hypoxia r/t reduced oxygen conductors
เป้าหมาย
ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมิน
ค่าCBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
Hb = 11.5-15 g/dL
Hct = 35-44%
MCV = 80-99 fl
MCH = 25-35 pg
RDW = 31-36%
ค่า oxygen saturation >95%
ไม่อาการ hypoxia คือ cyanosis , เหงื่อออกมาก , หัวใจเต้นเร็ว, หายใจถี่ หายใจลำบาก และหายใจมีเสียงหวีด
ปลายมือปลายเท้าอุ่น ไม่ซีด
กิจกรรมการพยาบาล
บันทึกและประเมินV/S โดยเฉพาะอัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16 ถึง 20 ครั้งต่อนาทีลักษณะการหายใจปกติไม่มีอาการหายใจเร็วแรงหรือปีกจมูกบานเพื่อประเมินระดับความรุนแรงของอาการที่ผิดปกติ
ประเมินค่า oxygen saturation เพื่อวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด
ประเมินอาการแสดงของภาวะซีดจากการดูสีผิวหนังซีดเหลืองตัวเย็นเยื่อเบื่ตาซีดเพื่อประเมินภาวะซีด
ประเมินระบบไหลเวียนเลือดไม่ดีบริเวณปลายมือปลายเท้าโดยใช้นิ้วมือกดบริเวณปลายนิ้วมือนิ้วเท้าและปล่อยทันทีถ้าระบบไหลเวียนเลือดไม่ดีบริเวณปลายนิ้วมือนิ้วเท้าที่ถูกกดจะยังคงซีดขาวอยู่เป็นเวลานานกว่า 2 วินาทีเพื่อประเมินการไหลเวียนบริเวณปลายมือปลายเท้าดูภาวะซีด
ดูแลให้ยา ferrous Fumarate (ธาตุเหล็ก)ตามแผนการรักษาเพื่อรักสาภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กและให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะค่า Hb,Hct เพราะเป็นค่าที่แสดงถึงความเข้มข้นของเลือดในร่างกายเพื่อดูความเข้มข้นของเลือดในร่างกาย
การประเมิน
8/8/65
มีเยื่อบุตาซีด, capillary refill >2วินาที ,ปลายเท้าเย็น
V/S : T=36.7, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=148/76mmHg, O2= 96%
9/8/65
มีเยื่อบุตาซีด, capillary refill >2วินาที , ปลายเท้าเย็น
V/S : T=36.6, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=142/83mmHg , O2=95%
10/8/65
เยื่อบุตาซีดปลายเท้าอุ่น
V/S : T=39.3 , P=96 bpm , RR=20 bpm , BP=127/73mmHg ,O2=97%
Risk for decrease renal function r/t Diabetes Mellitus
เป้าหมาย
เพื่อป้องกันภาวะการทำงานของไตลดลงจากภาวะบวมกดบุ๋ม
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีภาวะน้ำเกินได้แก่แขนขาบวมกดบุ๋ม
ไม่หอบเหนื่อยลมหายใจไม่มีกลิ่นuria
ค่าelectrolyte: Na=136-145mmol/L
ค่าการทำงานของไต
BUN=6-10mg/dL
creatinine=0.51-0.95mg/dL
eGFR=60-130ml/min
DTX: 80-180mg%
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของการเสียสมดุลย์อีเล็กโตไลท์เช่นหัวใจเต้นผิดปกติความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าทางชาคลื่นไส้อาเจียนท้องอืดเพื่อได้ทราบถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยได้ให้การพยาบาลได้เหมาะสม
วัด V/Sโดยเฉพาะค่าBP ให้ความดันโลหิตน้อยกว่า 130 /80 mmHg เพื่อลดการทำงานของหัวใจในการสูบฉีดบีบตัว
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำคือ 0.9% NSSตามแผนการรักษาเพื่อรักษาภาวะ hyponatremia
บันทึกจำนวนน้ำเข้าออกจากร่างกายทุก 8 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังภาวะน้ำเกินหรือภาวะขาดน้ำและให้การรักษาได้อย่างเหมาะสม
ให้ความรู้เรื่องการรับประทานอาหารโซเดียมต่ำเพื่อช่วยชะลอความเสื่อมของไต
ติดติดตามผลเซรั่มโซเดียมอย่างใกล้ชิดเพื่อติดตามความเปลี่ยนแปลงและเฝ้าระวังภาวะhyponatremia หรือ hypernatremia
การประเมิน
8/8/65
หนังตาบวม แขนขาบวมกดบุ๋ม2+
Intake =NPO , Output =500ml
V/S : T=36.7, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=148/76mmHg
DTX: 10.00น. 116 mg% , 16.00น. 79 mg% ได้ HN12 unit
9/8/65
หนังตาบวม แขนขาบวมกดบุ๋ม2+
Intake =NPO , Output =400ml
V/S : T=36.6, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=142/83mmHg
DTX: 10.00น. 117mg% , 12.00น. 133 mg% , 16.00น. 144 mg%
10/8/65
หนังตาบวม แขนขาบวมกดบุ๋ม2+
Intake =1,000ml , Output =600ml
V/S : T=39.3 , P=96 bpm , RR=20 bpm , BP=127/73mmHg
DTX: 10.00น. 215mg%ได้RI 4 unit , 16.00น. 264 mg% ได้ HN 10unit + RI 6 unit
Risk for complications hypertension,heart attack,kidney failure r/t arteriosclerosis and stenosis
เป้าหมาย
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน HT, Heart attack, Kidney failure เนื่องจากหลอดเลือดแข็งและตีบ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ , cyanosis
capillary refill test < 2 วินาที
EKG ปกติ
Pulse = 60-100mmHg
BPปกติไม่เกิน140/85mmHg
ไม่มีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาการเจ็ยแน่นหน้าอก เหงื่อออก ตัวเย็นซีด หน้ามืด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการที่แสดงถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนความดันโลหิตสูงเช่นการปวดศีรษะตาพร่ามัวมองเห็นภาพซ้อนคลื่นไส้อาเจียนปากเบี้ยวพูดไม่ชัดแขนขาชาเพื่อประเมินภาวะความดันโลหิตสูง
ประเมินV/Sทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะ BP , pulseเพื่อประเมินภาวะปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอและการทำงานของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพเช่นหัวใจเต้นเร็วไม่สม่ำเสมอมีอาการแน่นหน้าอกผิวหน้าซีดปลายมือปลายเท้าเย็นcapillary refill ช้ากว่าปกติ
ประเมินอาการที่แสดงว่าเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอโดยประเมินจากการบันทึกสารน้ำเข้าออกจำนวนปัสสาวะที่ขับออกจากร่างกายลดลงปัสสาวะสีเหลืองเข้มความถ่วงจำนวนของน้ำปัสสาวะเพิ่มขึ้น เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอและการรักษาภาวะสมดุลย์ของสารน้ำเข้าออก
ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้เพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักในการดูแลตนเองและควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการเบ่งถ่ายอุจจาระเพื่อป้องกันการทำงานหนักของหัวใจในระหว่างการเบ่งถ่าย
การประเมิน
8/8/65
capillary refill >2วินาที
V/S : P=90 bpm , RR=18bpm , BP=148/76mmHg, O2= 96%
Intake =NPO , Output =500ml
ไม่มีอาการปวดศีรษะ เจ็บแน่นหน้าอก ปัสสาวะสีเหลืองใส บวมกดบุ๋ม 2+
9/8/65
capillary refill >2วินาที
V/S : P=90 bpm , RR=18bpm , BP=142/83mmHg , O2=95%
Intake =NPO , Output =400ml
บวมบริเวณหนังตาสองข้างเล็กแขนขาบวมกดบุ๋ม 2+
108/65
Capillary refill > 2 วินาที
V/S : P=96 bpm , RR=20 bpm , BP=127/73mmHg ,O2=97%
Intake =1,000 , Output =600ml
ไม่มีอาการปวดศีรษะ เจ็บแน่นหน้าอก ปัสสาวะเหลืองใส
อุจจาระเป็นสีดำจากการกินยากับธาตุเหล็กลักษณะเป็นก้อนเหลวไม่แข็ง
บวมหนังตาสองข้างและแขนขาบวมกดบุ๋ม 2+
Risk for lneffective thermoregulation r/t infectious process
เป้าหมาย
เพื่อลดการติดเชื้อในแผลบริเวณเท้าข้างซ้าย
เกณฑ์การประเมิน
อุณหภูมิกายปกติ 36.5 ถึง 37.4 องศาเซลเซียส
ผลตรวจทางห้องผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมีค่าปกติ CBC : WBC=4000 ถึง 100,000 cell/cumm
Neutrophil = 38-75%
Lymphocyte = 20-40%
ผิวหนังบริเวณแผลไม่บวมแดงร้อนไม่มีdischarge ซึม
กิจกรรมการพยาบาล
วัดVS ทุก 4 ชั่วโมงและประเมินภาวะติดเชื้อได้แก่ปวดบวมแดงร้อนบริเวณแผลเพื่อประเมินอาการติดเชื้อถ้ามีไข้แสดงว่ามีการอักเสบติดเชื้อ
ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อมรวมถึงการทำความสะอาดบริเวณรอบรอบแผลเพื่อลดการสะสมของแบคทีเรียก่อให้เกิดการติดเชื้อบริเวณบาดแผล
ให้การดูแลทำแผล vacuum dressing ให้อยู่ในระบบปิดตามแผนการรักษาเพื่อให้ Vacuum dressing pressure ทำงานดูด discharge ออกจากแผล
ดูแลให้ได้รับยาATB เป็น Tazocin 2.25 mgและ vancomycin 1 gm ตามแผนการรักษาเพื่อลดการอักเสบติดเชื้อแบคทีเรีย
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC: WBC , Neutrophil , Lymphocyteและ vancomycin level เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของโรค
การประเมิน
8/8/65
V/S : T=36.7, P=90 bpm , RR=18bpm , BP=148/76mmHg
แผล necrotizing fasciitis Lt leg on vacuum dressing มี discharge สีคล้ำ
9/8/65
V/S : T=36.6, P=86 bpm , RR=18bpm , BP=142/83mmHg
ไม่มี discharge
10/8/65
V/S : T=39.3, P=96bpm , RR=20bpm , BP=127/73mmHg
มี discharge สีน้ำล้างเนื้อ ไปทำแผลvacuum dressing ใหม่ set Debridement
แผนการรักษา
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Folic acid 1*1 po.pc
Ferrous Fumarate 1*3 po.pc
Paracetamol (500) 1tab po prn g 6 hr
Senokot 2 ซอง po.hs (off 3/8/65)
Fentanyl 25 mcg IV prn g 4 hr (off 2/8/65)
Novoropid 2 unit SC (off 1/8/65)
Plasil (10) IV prn g 8 hr (off 3/8/65)
RI 4 unit SC stat (off 2/8/65)
Morphine (3) IV prn g 4 hr (off4/8/65)
Vancomycin (750) + NSS 150 ml IV in 2 hr g 24 hr (off 8/8/65)
Vancomycin 1 gm + 0.9%NSS 200 ml IV drip in 2 hr g 24 hr
Tazocin (2.25) IV g 6 hr
Poly oph Lt eye 1 drop g 8 hr *5 วัน (ครบเมื่อวันที่ 10/8/65)
Losec (40)IV OD (off 3/8/65)