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RCC - Caso 1, Aluna: Gessica Montagner, José Victor Reich, Karen Iaghy,…

- - - - Determinar o grau de extensão
        
        Após a determinação causal da lesão, a limpeza via desbridamento é obrigatória e deve ocorrer em 24 horas no máximo para retirada do tecido infectado, pois a demora favorece a disseminação para os compartimentos do pé.
        
        As calosidades com fundo hemorrágico devem ser removidas para promover drenagem de secreção.
        
        Se houver isquemia seca, desbridamento é contraindicado, e deve-se realizar a tomada do ITB (e/ou IDB) por um profissional treinado (médico ou enfermeiro) para avaliação inicial de DAOP e solicitação da cirurgia vascular.
        
        A prova óssea deve ser efetuada em toda UPD aberta para avaliar comprometimento ósseo.
      - Diagnóstico e tratamento de infecção
      - Diagnóstico de Osteomielite
      - Cuidados com leito da lesão
      - Descarga do peso
      - Avaliação de cirurgia vascular
      - Ortopedia para intervenção cirúrgica
  - - - As classificações do IWGDF-PEDIS e/ou da IDSA são recomendadas para determinar o grau da infecção e selecionar o esquema inicial de antibiótico, e as Diretrizes Brasileiras associam também a origem do paciente (comunidade ou instituição de cuidado com a saúde)
  - - - Lesões moderadas a grave (sinais de inflamação; celulite > 2,0 cm; linfangite; abscesso profundo, envolvendo músculo, tendão e osso).
        
        Cobertura deve ter atividade contra cocos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios,
        
        Vias intravenosa ou oral, dependendo do quadro clínico do paciente, por 2 a 4 semanas.
        
        Ampicilina/sulbactam, cefalosporina de terceira/quarta geração associada a clindamicina, piperacilina/tazobactam, ertapeném e levofloxacino associado a clindamicina.
      - Lesões graves
        
        Em pacientes com lesões graves, há instabilidade hemodinâmica e metabólica.
        
        Antibioticoterapia empírica inicial deve ser intravenosa e com ampla cobertura antimicrobiana; por exemplo, carbapeném (imipeném associado a cilastatina ou meropeném) ou piperacilina/tazobactam, associados a linezolida, vancomicina ou teicoplanina.
      - Lesões superficiais.
        
        As bactérias são geralmente estreptococo do grupo A e Staphylococcus aureus.
        
        Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas, por via oral.
  - - - Quando há contraindicação de RM
- - - - Polineuropatia diabética periférica
        
        Neropatia da Propriocepção e Motora
        
        Comprometimento das fibras grossas (beta A, alfa) - perda da propriocepção, do movimento articular e da percepção de posição segmentar pelos receptores nas pernas e nos pés, e, em estágios avançados, em fraqueza muscular e alterações da arquitetura óssea, em consequência do envolvimento tardio das fibras grossas motoras (A alfa)
        
        Deformidades neuropáticas típicas
        
        Proeminências de metatarsos
        
        Acentuação do arco.
        
        Dedos em garra ou em martelo
        
        Consequentemente, surgem áreas de pressão anormal (cabeça dos metatarsos, região dorsal e plantar dos dedos dos pés) e modifica-se o padrão normal da marcha ao caminhar
        
        Perda de sensibilidade em bota e em luva
        
        Neuropatia Autonômica
        
        Comprometimento das fibras simpáticas (finas), resulta em diminuição ou ausência de sudorese (anidrose) e pele ressecada, predispondo a rachaduras e fissuras, consequentemente inoculação de patógenos.
        
        Alterações na microcirculação
        
        Denervação dos receptores nociceptivos perivasculares e pelo espessamento da membrana basal dos capilares desequilibram os mecanismos reguladores da vasodilatação e vasoconstrição, com aumento do fluxo e surgimento de fístulas arteriovenosas que desviam esse fluxo dos tecidos profundos.1
        
        Resultado clínico é um pé “quente”, veias dorsais distendidas e, algumas vezes, edema.
        
        O comprometimento microvascular é funcional, ocorre na ausência de macrovasculopatia e não é responsável direto pelas ulcerações e amputações.
        
        Glicosilação não enzimática
        
        Maior deposição de produtos avançados de glicosilação tardia (AGES) em fibras do colágeno, articulações e pele favorecem a limitação de mobilidade articular (LMA), com anormalidade de amplitude articular, sobretudo na região subtalar.
        
        Um exemplo é a incapacidade do hálux de fazer a dorsiflexão e extensão, e a combinação de deformidades nos pés, alterações no padrão da marcha e LMA resulta em modificações na biomecânica e pressões plantares anormais.
        
        O traumatismo repetitivo do caminhar não é percebido, pela perda da sensibilidade protetora plantar (SPP) e da sensibilidade dolorosa, surgindo hiperqueratose e calos, que aumentam a pressão local em até 30%.
        
        Caso a carga não seja removida e redistribuída, lesões se instalarão nas áreas de pressão das deformidades, que pioram devido à ruptura da pele e à consequente infecção
        
        Neuropatia Sensitiva
        
        D i a g n ó st i c o
        
        Anamnese: Neuropatia sensorial História prévia de ulcera no pé, Infecção ou amputação parcial Doença renal crônica, Pé de Charcot;
        
        Exame Físico: Formato do pé (em busca de deformidades); Integridade da pele (Cor, espessura, secura, rachaduras, sudorese, infecção, ulceração , calos/bolhas); Presença de eritema, ulceras, infecções, abscessos, edema; Avaliação Neurológica (Estensiomètro ou Monofilamento de 10g, Diapasão 128 Hz, martelo, pino ou palito); Avaliação Vascular (Pulsações do pé e ITB)
        
        Fungica: Onicomicose (Itraconazol 100mg); Tinea Pedis (Fluconazol 150mg ou Miconazol 2%)
        
        Bacteriana: Infecção leve - limitado a pele, presença de exsudato purulento; Infecção moderada: Grangrena - Envolvimento de músculo, tendão, articulação ou osso; Infecção grave- Toxicidade sistêmica;Confusão mental, vômito, Hipotensão
        
        Empírico: Cefalexina ou amoxilina com clavulanato ou Clindamicina
        
        Tratamento
      - Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
        
        Definida como qualquer doença arterial obstrutiva aterosclerótica abaixo do ligamento inguinal, resultando em redução do fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores.
        
        A DAOP suprainguinal é semelhante à que ocorre entre pessoas sem DM; porém, a associada ao pé diabético é predominantemente distal, simétrica e multissegmentar.
        
        A sintomatologia tem baixa sensibilidade diagnóstica, visto que está ausente em 25 a 50% dos casos e pode ser atípica, principalmente se houver PND
        
        Claudicação intermitente está presente em apenas 30%, e 20% evoluem para as formas graves de DAOP e isquemia crítica.
        
        Influencia diretamente o desenvolvimento de Ulcera do Pé Diabético e determina a
        evolução mediante o grau de gravidade da isquemia.
        
        As lesões surgem após traumatismo, mesmo de pequena intensidade, predominam nas faces lateral e medial dos pés, bem como nas extremidades digitais, e são dolorosas (na ausência de PND).
        
        Existe concomitância de DAOP e PND, resultando em ulcerações neuroisquêmicas e a infecção, na presença de PND e DAOP, atua como fator complicador e ainda é o fator causal principal de amputação em países em desenvolvimento.
        
        Sinais e Sintomas oriundos da diminuição lenta e progressiva do aporte aos tecidos.
        
        Atersoclerose obliterante
        
        Trasmural
        
        Redução da luz do vaso
        
        Proliferação de tecido fibrogorduroso
        
        Fatores de Risco
        
        DM
        
        Tabagismo
        
        HAS
        
        Hipercolesterolemia
        
        Hipertrigliceridemia
        
        Stress
        
        Sedentarismo
        
        Obesidade
        
        Hiper-homocisteinemia
        
        Territórios
        
        Aortoilíaco 4ª e 5ª década de vida
        
        Dor em glúteos
        
        Femoropoplíteo 5ª e 6ª década de vida
        
        Dor em coxas
        
        Infrapatelar 7ª e 8ª década de vida
        
        Dor em panturrilha
        
        Quadro clínico
        
        Assintomáticos
        
        Claudicação Intermitente
        
        Dor do tipo cãibra ou aperto
        
        Desencadeada pelo exercício
        
        Melhora com repouso
        
        Distância varia com extensão e gravidade
        
        Dor isquêmica de repouso
        
        Repouso com pé pendente para alívio da dor e melhora
        
        da perfusão tecidual
        
        o Estágio mais avançado de isquemia
        
        o Isquemia crítica
        
        Lesões tróficas
        
        Espontâneas
        
        Pós traumáticas
        
        Sindrome de Leriche
        
        Conjunto de sinais e sintomas secundários a insuficiência arterial crônica aortoiliaca com trombose da aorta a cavaleiro. Pacientes mais idosos.
        
        Tríade de Leriche
        
        Ausência de pulsos femorais
        
        Claudicação de glúteos
        
        (impossibilidade de obter ereção) ou amenorreia secundária.
        
        De acordo com os sinais e sintomas, os portadores de DAOP podem ser classificados em diversos estágios ou categorias
        
        Classificação de Rutherford
        
        Estágio Il a) Claudicação intermitente limitante
        
        Estágio II b) Claudicação intermitente incapacitante
        
        Estágio III Dor isquêmica em repouso
        
        Estágio IV Lesões tróficas
        
        Estágio I Assintomático
        
        Classificação de Fontaine
        
        Categoria 1 Claudicação leve
        
        Categoria 2 Claudicação moderada
        
        Categoria 3 Claudicação severa
        
        Categoria 4 Dor em repouso
        
        Categoria 5 Lesão trófica pequena
        
        Categoria 6 Necrose extensa
        
        Tratamento
        
        Cessar tabagismo, controle de glicose, controle de colesterol, controle de pressão, atividade física regular para manutenção do peso.
        
        Encaminhamento para especialista vascular
        
        Terapia antiagregante plaquetária
        
        Alívio de sintomas (Analgesia)
        
        Anticoagulação
        
        Modificação contínua dos fatores de risco
        
        Avaliação urgente para revascularização endovascular ou cirúrgica - Avaliar necessidade de amputação em isquemia
        
        Cilostazol
        
        Revascularização ( Bypass Aortobifemoral )
        
        Terapia endovascular ( lesão acima do joelho )
        
        Tratamentos alternativos:
        
        Angiogênese Terapeutica - Cateter balão
        
        Vorapaxar
        
        Rivaroxabana
        
        Evolocumabe
  - - - Lesão Ulcerda em pé diabético?
    - - DM está controlada? Esse cansaço em panturrilha pode se pensar em oclusão arterial - DAOP/DAC?
    - - Ferida aberta não dolorosa com drenagem amarela, apresenta uma ferida aberta medindo 1,5 cm sobre a superfície plantar do pé, sobrejacente às cabeças do 4º e 5º ossos metatarsais, o pé esquerdo está inchado sobre a região plantar, a pele circundante está eritematosa e quente.
        
        Ferida não dolorosa, paciente não percebeu ela antes de começar drenar - neuropatia periférica?? Lesão em fibras nervosas levando a insensibilidade e alteração nas estruturas do pé que levaram a uma pressão plantar maior? Pele eritematoso e quente, podemos pensar em processo inflamatório e infeccioso ou uma hiperemia reativa tentando melhorar a perfusão do membro?
      - Tº 37,9ºC, sinais vitais normais.
      - À avaliação, nenhum osso exposto foi observado junto à base da úlcera
        
        Descarta Osteomielite?
        
        Solicitar RNM?
      - Pulsações palpáveis em ambas regiões femorais iminuído na topografia da poplítea direita e ausentes no pé esquerdo.
        
        Acometimento em vasos?
    - - Leucócitos sanguíneos é de 12.000 células/m3
      - Concentração sérica de glicose é de 230 mEq/dL
        
        Descontrolada!!! Sendo uma medida aleatória mais sintomas - confirma DM, sinal de descompensação??
    - - Presença de sinais Doppler em ambos os pés, com índices tornozelo-braquiais (ITBs) mostrando: ITB de 0,5 no lado esquerdo e de 0,94 no direito.
        
        0.90 a 1.09 é normal
        
        < 0.90 é anormal e indica a presença de DAP
        
        0.41 a 0.90 indica DAP leve a moderada
        
        < 0.40 é grave
        
        1.40 indica artérias calcificadas anormais.
        
        Visto que a lesão está no pé esquerdo e ITB está 0,5 podemos dizer que esse paciente tem um ITB anormal com DAOP.