Troubles ECG

Troubles de la conduction

Dysfonction sinusale

Bradycardie sinusale inappropiée

BSA

BSA 2

Type 2 : absence d’un ou plusieurs cycles P QRS T

BSA 3 : plus d’ondes P, rythme d’echappement

  • Atrial : avec onde P’ différente
  • Jonctionnel

Syndrome bradycardie tachycardie

  • BSA 3 avec rythme d’echappement qui rend irritable les oreillettes
  • Flutter ou Fa alternant avec la bradycardie d’echappement

Noeud AV

  • Appartient à l’OD

Ventricules

BAV 1 : PR elargi constant

BAV 2

Type 1 : elargissement progressif jusqu’a blocage

Type 2 : 1 onde P sur 2 ou sur 3 non conduite

BAV 3 : dissociation auriculo ventriculaire complete

BBG : axe gauche

  • Rechercher une cardiopathie sous jacente (hypertensive++)

HBAG : axe gauche en l’absence de BBG ou HVG

HBPG : axe droit

BBD :

  • rechercher patho pulmonaire
  • Variante de la normale chez le sujet jeune asymptomatique

Jamais symptomatiques

  • Si symptomatiques : rechercher BAV paroxystique par holter implantable

Causes :

Iatrogenes : bradycardisants

  • BB IC amiodarone Ivabradine digoxine

Degeneratif du sujet age : fibrose

Hypetonie vagale

Maladie de surcharge

  • Y penser chez le sujet jeune

PEC : on ne traite en urgence que les troubles conductifs symptomatique ou grave (lent <40bpm)
= mal tolere

Hospit USIC scope pour surveillance dans tous les cas

  • meme si asymptomatique et bien tolere

Recherche cause rapidement reversible

  • Hyperkaliemie, ttt

Hyperkaliemie

Isoprenaline pour accelerer le coeur

Si echec de l’isoprenaline : SEES

  • Instabilité post pose de SEES = tamponnade

TDP

  • Qtc long >450 homme >460 femme

mi chemin entre troubles conductifs et rythmiques

Fait suite a un allongement du QT 🚩:

  • Hypokaliemie
  • HypoMg+
  • Hypocalcemie
  • BAV 3 avec allongement progressif (BRADYCARDIE)
  • Antipaludeens / tricycliques / amiodarone

Hors urgence : diagnostic

ECG ou holter ECG

  • Clinique : lipothymie syncope adams stokes asthenie angir d’effort dyspner d’effort

Test d’effort : aggravation BAV a l’effort

Dosage ionogramme tropo systematique 🚩

ETT systematique

PEC : CEE

Sulfate de magnesium

Chlorure de potassium IV

Isoprenaline pour raccourcir le QT

IDM et troubles conductifs

Vascularisation :

CG :

  • circonflexe
  • IVA

CD :

  • IVP

IDM inferieur : DII DIII AvF

Atteinte de l’IVA qui vascularise

  • noeuf AV
  • Branche droite
  • HBAG

Atteintes possibles

  • BAV 1 2 ou 3
  • BBD HBAG

Bon pronostic

  • Bradycardie aigue en post IDM : ATROPINE
  • Sensible a l’atropine
  • Regression du BAV 3 en bav 2 puis 1

IDM posterieur :

  • atteinte IVP
  • Atteinte HBPG

IDM anterieur

Degats ventriculaires majeurs
BAV irreversible

Bradycardie aigue en post IDM : atropine

Troubles du rythme

Supra ventriculaire

Ventriculaire

Critere de gravité

  • Absence de critere de gravite : pas de ttt
  • Si critere de gravite : antiarythmique

Pouls >150bpm

Hypotension

Angor

Signes d’insuffisance cardiaque

Signes neurologiques : embole neuro

ECG :

  • TV
  • FA
  • BAV 2 ou 3
  • SCA

ESA

Patho respi, SAOS, troubles ioniques

Physiologique mais augmente avec l’age ou la présence d’une cardiopathie

  • Rechercher une cardiopathie si fréquentes et polymorphes

TTT uniquement si critere de gravite

Flutter

Tachycardie monomorphe reguliere a QRS fins

  • 2:1 ou 1:1
  • .>150 bpm

FA

Tachycardie irreguliere a QRS fins

PEC

TAC des le diagnostic ✅

Ablation

  • apres 3 semaines d’anticoag curative
  • apres une ETO
  • si <48h

Manoeuvres diag :

Manoeuvres vagales : inhibe le noeud et ralentit l’atrium

  • Ralentit une TSV
  • Eteint une TJP
  • Pas d’effet sur ventricule

TJP

  • Fréquence 150-250

Striadyne : Inhibe le NAV 3-4s

  • l’influx ne sera pas tranqmis des oreillettes vers ventricules
  • paq de QRS
  • Permet de demasquer un TSV

Sujet jeune sans cardiopathie

Debut et fin brutale

  • Debut au changement de position
  • Crise polyurique a la fin
  • Arret par les manoeuvres vagales

Macro re entree (WPW)

Supra ventriculaire : sur coeur sain ou revele une cardiopathie

  • ECG et ETT systematique
  • NF iono Bhcg TSH

Ventriculaire : rarement sur coeur sain

Critere de gravite

ESV frequentes

  • au dela de 200

ESV polymorphes

ESV en salves

Phenomene R/T

Aggravation a l’effort

ESV

Asymptomatiques sans critere de gravite : rien

Symptomatiques : Verapamil

Critere de gravite : BB +/- amiodarone

TV

  • Au dela de 3 ESV

Soutenue : >30s
Non soutenue : <30s

Diag differentiel

  • TSV avec QRS large sur un bloc de branche
  • Manoeuvres vagales : ralentissement de la tachycardie

Concordance précordiale

  • Tous les QRS sont positifs de V1 a V6
  • (ou tous negatifs)

Complexe de capture ou de fusion

  • pathognomonique
  • au milieu de la TV : un complexe P QRS T normal

TRIN tachycardie re entree intra nodal

  • 2 voies dans le NAV

Prend son origine oreillet DROITE

Origine : oreillette GAUCHE

Tachycardie

Sinusale

  • Le noeud sinusal
  • 100-150bpm

Atriale

  • Vient d’un autre foyer atrial
  • 200bpm
  • Conduit au NAV en 2/1
  • Regulier
  • Retour a la ligne iso electrique entre les P’

Sans retour a la ligne isoelectrique

Onde P sur l’ecg : 🚩

  • Regarder en DII DIII AvF (inferieur)
  • Ne pas regarder en V1

Attention a ne pas confondre flutter et FA a grosses mailles 🚩

  • FA = irregulier
  • Flutter = regulier

Axes de PEC

➡️Anticoagulation

  • AOD ou AVK
  • 3 semaines efficaces avanr reduction et 4 semaines apres
  • Poursuivi au long cours si patient a risque

➡️Reduire

  • Antiarythmique
  • CEE
  • FA acceptee si 2 echecs

➡️Prevention des recidives

  • PEC des FDR
  • Anti arythmiques au long cours
  • Ablation

➡️Ralentir la FA

  • En attention la cardioversion ou si echec

FA mal toleree instable hemodynamique 🏁

  • O2 derives nitres
  • Amiodarone IV
  • AG pour CEE

Apres ablation

Anticoagulation de 1 mois quel que soit le CHADs

Puis à 1 mois : anticoag en fonction du CHADs

  • A vie 🏁

Antiarythmique a vie en prevention 🏁

Si FA sur SCA : ⛔

  • entre 1 semaine et 1 moisde tri therapie Aspirine ticagrelor AOD
  • Puis bitherapie AOD + antiagreg 6 mois a 1 an
  • puis AOD a vie

= création d’un BAV transitoire

Extrasystoles

Les ESA/ESJ accompagnent des cardiopathies supraventriculaires

ESA : précédée onde P
ESJ : QRS fins avec onde P rétrograde
ESV : QRS large avec onde P rétrograde

Les ESV accompagnent les cardiopathies ventriculaires

Devant toute extrasystole : rechercher une cardiopathie

  • ETT systématique
  • Epreuve d’effort
  • Holter ECG
  • +/- Polygraphie

Une ESA peut révéler des passages en FA..

ESA : Physiologique < 1000 par jour
ESV : physiologique <200 par jour

Risque majeur d’arythmie létale si couplage court (ESV très précoce par rapport au QRS précédent avec risque de phénomène R/T)

PR court, onde delta, QRS large (a cause de l’onde delta)

Les Tachycardies sinusales ne seront pas freinées par le NAV car passent dans le faisceau accessoires

Risque : FA sur WPW

  • Soit FV
  • Soit super Wolff : FA à QRS large

Orthodromique : passage d’abord par NAV
Antidromique : passage d’abord par faisceau Kent

Dissociation ventriculo atriale

  • Ondes P dissociées de la TV

AvR positif

  • Argument fort ++
  • Déviation axiale extême

Blocage du NAV par massage ou striadyne pour démasquer

2 tableaux de dysfonction sinusale

  • Hypervagotonie
  • Dysfonction sinusale dégénérative

Type 1 : raccourcissement du P-P progressif jusqu’a blocage

Incompétence chronotrope

  • Absence d’accélération de la fréquence cardiaque à l’effort

Indications de PEC : 🚩

  • Pauses significatives (BSA 2-2 / BSA 3)
  • Bradycardie d’échappement symptomatique (BSA 3)
  • Sd bradycardie tachycardie