Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอด (นางสาวนิภาธร คำวัง รหัสนิสิต63010136…
ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอด
(นางสาวนิภาธร คำวัง รหัสนิสิต63010136 เซค03)
นิยามการคลอดและระยะของการคลอด
การคลอด (labor)
กระบวนการที่ทารกในครรภ์ที่สามารถมีชีวิตรอด
(viable fetus) น้ำคร่ำ รก และเยื่อหุ้มทารกถูกขับออกจากโพรงมดลูกออกมาสู่โลกภายนอก
การคลอดปกติ(normal labor)
ทารกคลอดเมื่ออายุครรภ์ 37-42 สัปดาห์
ทารกมีหนึ่งคนมีศีรษะเป็นส่วนนํา
(a single fetus present byvertex)
อยู่ในทรงก้มและท้ายทอยอยู่ใต้โค้งกระดูกหัวเหน่า
(Occiput anterior position)
กระบวนการคลอดเป็นไปตามธรรมชาติไม่ต้องใช้หัตถการใดๆช่วย
ระยะเวลาของการคลอด ตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนถึงรกคลอดไม่เกิน24ชั่วโมง
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ (no complication exist)
เช่น การตกเลือดก่อนคลอด หรือหลังคลอด และการล้วงรกเป็นต้น
การคลอดผิดปกติ(abnormal labor)
ลักษณะการคลอดที่นอกเหนือจาก5ลักษณะดังกล่าวข้างต้นจัดว่าเป็นการคลอดผิดปกติ
ระยะของกระบวนการคลอด
(PHASE OF PARTURITION)
1) ระยะเตรียมเข้าสู่กระบวนการคลอด
(Prelude to parturition: Phase 1 of parturition)
2) ระยะเตรียมพร้อมก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
(Preparation for labor: Phase 2 of parturition)
มีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายเพื่อให้พร้อมต่อการคลอด
การเปลี่ยนแปลงฮอร์โมน
การเปลี่ยนปากมดลูก
3) ระยะเจ็บครรภ์คลอด
(Process of labor: Phase 3 of parturition)
ระยะที่ 1 ของการคลอด (The first stage of labor)
หรือระยะปากมดลูกเปิดนับตั้งแต่เจ็บจริงถึงปากมดลูกเปิดหมด
เริ่มตั้งแต่มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอหรือเจ็บครรภ์จริงจนถึงปากมดลูกเปิดหมด/fully dilatation (10cm.)
ท้องแรกใช้เวลาประมาณ 12 ชั่วโมงท้องหลังประมาณ 8 ชั่วโมง
Latent phase ระยะปากมดลูกเปิดช้าเริ่มตั้งแต่เจ็บครรภ์สม่ำเสมอ (เจ็บจริง) ถึงปากมดลูกเปิด 3-4 ซม
เป็นระยะที่ปากมดลูกค่อยๆบางลง (effacement)
จนบางลงมากที่สุดจากคอมดลูก (cervical canal)
ซึ่งปกติยาว 2-3ซม.เหลือน้อยกว่า 0.5ซม
ปากมดลูกเปิดขยาย (cervical dilatation) จาก 0 ซม.ถึง 3-4 ซม.
การเคลื่อนตํ่าของส่วนนํา (descending of presenting part) มีเพียงเล็กน้อย
ใช้เวลาโดยเฉลี่ย 8 ชั่วโมง นานเต็มที่ 20 ชม.ในครรภ์แรก และ 14 ชม.ในครรภ์หลัง
Active phase ระยะปากมดลูกเปิดเร็วเริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 3-4 ซมถึงปากมดลูกเปิดหมด
ระยะที่ปากมดลูกเปิดขยายค่อนข้างรวดเร็วจากปากมดลูกเปิด
3-4ซม.จนถึงปากมดลูกเปิดหมดหรือเปิด10 ซม.
มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและมีการเคลื่อนตํ่าของส่วนนําปากมดลูก
เปิดโดยเฉลี่ย 1.2 cm/hr (ครรภ์แรก)1.5 cm/hr ในครรภ์หลัง
Acceleration phaseปากมดลูกเปิด3-4 ซม. ถึง4-5 ซม
Phase of maximum slopeปากมดลูกเปิด4-5 ซม. ถึง 8-9 ซม
Deceleration phase ปากมดลูกเปิด9-10 ซม.
หรือ Transitional Phaseเป็นระยะที่ปากมดลูกเปิดประมาณ 8 ซม. จนปากมดลูกเปิด10 ซม. หรือเริ่มเบ่ง
เป็นระยะที่ผู้คลอดมีความรู้สึกเจ็บปวดมากที่สุด
ระยะที่ 2 ของการคลอด (The second stage of labor)
หรือระยะเบ่งนับตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดถึงทารกคลอดทั้งตัว
เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนถึงทารกเกิด (ทั้งตัว)
ครรภ์แรกเฉลี่ย 50 นาที - 1 ชั่วโมงไม่เกิน 2 ชั่วโมง
ครรภ์หลังเฉลี่ย 20-30 นาทีไม่เกิน1 ชั่วโมง
ระยะ Latent ระยะพักหลังปากมดลูกเปิดหมดใช้เวลาประมาณ 15 นาที
ระยะ Active phase หรือระยะเบ่ง
ระยะที่ 3 ของการคลอด (The third stage of labor)
หรือระยะรก นับตั้งแต่ทารกคลอดทั้งตัวถึงรกคลอด
เริ่มตั้งแต่ทารกคลอดออกมาทั่งตัวถูกจนถึงเวลารกคลอดอาจกินเวลา 3-5 นาที โดยทั่วไปประมาณ 15-30 นาทีไม่เกิน30 นาที
ระยะที่4 ของการคลอด (The fourth stage of labor)
เป็นระยะเวลา 2 ชั่วโมงหลังรกคลอดเป็นระยะเวลาที่แม่พักฟื้นให้ร่างกายปรับตัวกลับสู่ภาวะสมดุล
4) ระยะฟื้นตัวหลังคลอด
(Parturient recovery: Phase 4 of parturition)
ระยะของการกลับสู่สภาพปกติของอวัยวะต่างๆร่างกายนับเวลาตั้งแต่ภายหลังจากรกคลอดสมบูรณ์จนกระทั่ง
ถึง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด
ระยะ 2 ชั่วโมงหลังรกคลอด จัดเป็นระยะที่ 4 ของการคลอดเพราะผู้คลอดยังต้องอยู่ในห้องคลอดเพื่อสังเกตอาการตกเลือด
ระยะหลังจาก2 ชั่วโมง หลังรกคลอดจนถึง4-6 สัปดาห์หลังคลอด
ปัจจัยชักนําให้เกิดการคลอด
ปัจจัยทางด้านมารดา(Maternal factors)
ESTROGEN AND PROGESTERONE
Progesteroneทําให้มดลูกคลายตัวEstrogenกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตั
เมื่ออายุครรภ์ 34-35 wks. พบว่าระดับของ Estrogen
เพิ่มขึ้นและ Progesterone มีระดับลดลงทําให้สัดส่วน estrogen - progesterone ratio มีการเปลี่ยนแปลง
Estrogen ยังเป็นตัวกระตุ้นให้มีการสร้างprostaglandin
ที่เยื่อบุมดลูก (decidua) และเยื่อหุ้มทารก (fetal membranes)
PROSTAGLANDINS THEORY
โพรสตาแกลนดิน เป็นสารสังเคราะห์จากกรดไขมันไม่อิ่มตัวชื่อกรดอราซิโดนิค (arachidonic acid)
ในระยะใกล้คลอดจะพบโพรสตาแกลนดินเพิ่มมากขึ้นจึงเชื่อว่าน่าจะมีบทบาทสําคัญในการชักนําให้เกิดการเริ่มต้นการเจ็บครรภ์คลอด
PGE2 และPGF2 เป็นProstaglandins ที่มีบทบาทสําคัญเกี่ยวกับการคลอด
PGF2 มีผลกระตุ้นกล้ามเนื้อมดลูกให้มีการหดรัดตัว
PGE2 มีผลต่อconnective tissue บริเวณปากมดลูกทําให้ปากมดลูกนุ่มบางหดสั้นและเปิดในกระบวนการคลอด
ออกซีโตซิน (OXYTOCIN)
Oxytocin เป็นสารที่หลั่งจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง
Oxytocinมีบทบาทสําคัญที่ทําให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดและทําให้มดลูกหดรัดตัวฤทธิ์ของ Oxytocinทําให้มดลูกหดรัดตัวตลอดระยะคลอด
ระดับของOxytocinของแม่จะเพิ่มขึ้นตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์
Estrogen ที่เพิ่มมากขึ้นในระยะใกล้คลอดเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่เพิ่มความไวของกล้ามเนื้อมดลูกต่อOxytocin
Oxytocinจะพบมากในเลือดของหญิงในระยะคลอดและพบมากที่สุดในระยะที่สองของการคลอด ซึ่งสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกจึงเชื่อว่า Oxytocinน่าจะเป็นสาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอด
การเพิ่มของ fetal adrenocorticotropic hormoneในระยะใกล้คลอดเป็นอีกสมมติฐานหนึ่งที่น่าจะมีผลทําให้มดลูกมีความไวต่อ oxytocinและ prostaplandins
การเพิ่มของ cortisol ทําให้มีการสร้าง progesterone
ที่รกลดลงทําให้สัดส่วน estrogen-progesterone ratio เปลี่ยนแปลง
ปัจจัยด้านทารก(Fetal Factors)
การเพิ่มของ cortisolทําให้มีการสร้างprogesteroneที่รกลดลงทําให้สัดส่วน estrogen-progesterone ratioเปลี่ยนแปลง
มดลูกของแต่ละคนน่าจะมีความสามารถในการยืดขยายได้มากที่สุดอยู่จุดหนึ่ง ซึ่งเมื่อยืดขยายถึงจุดนั้นๆจะไม่สามารถยืดขยายต่อไปอีกและผลจากการยืดขยายนั้นจะเกิดแรงกดดันที่ปลายประสาทกระตุ้นให้มดลูกมีการหดรัดตั
แนวคิดเกี่ยวกับแรงกดดัน (Pressure theory)
ออกซิโทซินจะกระตุ้นกล้ามเนื้อมดลูกให้หดรัดตัวปฏิกิริยานี้เรียกว่า Ferguson reflex
ทฤษฎีเกี่ยวกับการเสื่อมของรก (Placenta aging theory)
หลังจากอายุครรภ์ 40 สัปดาห์แล้วการทําหน้าที่ของรกจะลดน้อยลงโดยจะพบก้อนเลือดเล็กๆ (thrombi) ที่ผนังมดลูกตําแหน่งที่รกเกาะตั้งแต่อายุครรภ์ 33-36 สัปดาห์จึงทําให้การไหลเวียนของเลือดที้รกลดลงมีการเสื่อมสลายของเนื้อรกทําให้การผลิตฮอร์โมนจากรกน้อยลง
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอดปกติ
Passenger(fetus and placenta)
สิ่งที่จะผ่านออกมาในการคลอดได้แก่นํ้าครํ่า ทารก รก และเยื่อหุ้มเด็ก ทารกที่จะต้องผ่านช่องคลอดออกมาศีรษะทารกประกอบด้วยกระดูก 7 ชิ้น
กระดูกหน้าผาก (frontal bone) 2 ชิ้น
กระดูกข้างศีรษะ (parietal bone) 2ชิ้น
กระดูกขมับ (temporal bone) 2 ชิ้น
กระดูกท้ายทอย (occipital bone) 1 ชิ้น
suture
กระดูกศีรษะทารกเชื่อมต่อกันด้วย membranous suture
Frontal suture
Coronal suture
Sagittal suture
Lambdoid suture
ทารกต้องอยู่ใน longitudinal lie และอยู่ในทรงก้มเต็มที่
ทารกต้องมีส่วนนําเป็น vertex presentation
ทารกต้องอยู่ในPosition ปกติ LOA หรือ ROA หรือocciput อยู่หน้าต่อช่องเชิงกรานมารดา
ทารกมี 1 คนไม่มีภาวะทารกหัวบาตร Hydrocephalus 5. ขนาดทารกต้องสัมพันธ์กับช่องเชิงกรานไม่มีภาวะ CPD (Cephalo-pelvic disproportion)
ทารกมีขนาดไม่ใหญ่มากเกินไปถ้ามากกว่า 4000 กรัม เสี่ยงที่จะเกิดการคลอดติดขัดและอาจมีภาวะ CPD
ส่วนนําทารกต้องสามารถ engagement ได้ซึ่งมักสัมพันธ์กับทารกต้องก้มเต็มที่มีส่วนนําเป็นvertex ไม่มีCPD
Passage(birth canal)
Soft passage ได้แก่ปากมดลูกช่องคลอดกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกรานและกล้ามเนื้อบริเวณปากช่องคลอดและฝีเย็บ
Bony passage ได้แก่ กระดูกเชิงกราน
กระดูกเชิงกรานประกอบด้วยกระดูก4ชิ้น
Innominate bones 2ชิ้น
Sacrum 1 ชิ้น
Coccyx 1 ชิ้น
เชื่อมต่อกันด้วย pelvic joint 4 แห่ง
Symphysis pubis
Right and left sacroilliac joint
Sacrococcygeal joint
nnominatebone ประกอบด้วยกระดูก 3 ชิ้น
เชื่อมติดกันคือ กระดูก (ilium) กระดูก (ischium ) และกระดูกหัวเหน่า(pubis)
False pelvis เป็นส่วนของเชิงกรานที่อยู่เหนือ pelvic brim ขึ้นมาไม่มีความสําคัญกับกระบวนการคลอด
True pelvis เป็นส่วนของกระดูกเชิงกรานที่อยู่ตํ่ากว่า pelvis brim ลงมาเป็นส่วนที่มีความสําคัญต่อการคลอด
ช่องทางเข้า ( The pelvic brim/pelvic inlet)
ช่องกลาง (The midpelvis/pelvic cavity)
ช่องทางออก(The pelvic outlet)
แนวเส้นผ่าศูนย์กลางที่กว้างที่สุดของแต่ละช่องเข้าขวางกลางเฉียงออกตรง
Power(contraction and bearing down effort)
แรงการคลอดประกอบด้วย
แรงจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก (uterine contraction: UC)
แรงเบ่งของผู้คลอด
(bearing down effort)
Position of mother
ท่าที่ส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด
Upright position
Walking
Sitting- Kneeing
Squatting All fours
(hand and knee position)
Psychological factors (Psyche)
ความวิตกกังวลในระดับสูงมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มการหลั่งสาร catecholamine ซึ่งส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีระยะเวลาการเจ็บครรภ์และการคลอดยาวนานและอาจทําให้การคลอดผิดปกติได
Physical factors
มารดาได้รับนํ้าอาหารเพียงพอไม่อยู่ในสภาพอ่อยเพลียหรือ หมดแรงอย่างมาก (Exhaustion)
มารดาอยู่ในภาวะสุขสบายร่างกายสะอาดไม่เปียกชื้น เฉอะแฉะ น่ารําคาญ หรือมีเหงื่ออก
สภาพแวดล้อม เงียบสงบ เป็นส่วนตัว อากาศถ่ายเทดี ไม่ร้อนอบอ้าวแสงสลัวไม่สว่างจ้าหรือมืดเกินไป
บรรยากาศผ่อนคลาย เช่น มีเสียงเพลงเบาๆ
EXTERNAL FACTORS
Place of birth สถานที่คลอด
Preparation การเตรียมตัวคลอด
Type of provider ผู้ให้บริการการคลอด
Procedure วิธีการใช้เครื่องมือการคลอด
สรีระวิทยาของการคลอด
การหดรัดตัวของมดลูก
อยู่นอกอำนาจจิตใจ
ผู้คลอดไม่สามารถบังคับให้เกิดขึ้นหรือยับยั้งไม่ให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกได้การทํา Caudal หรือ Epidural anesthesia หรือผู้คลอดที่เป็นอัมพาตของขาทั้ง 2 ข้างก็ไม่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
ใยกล้ามเนื้อมดลูกมีลักษณะพิเศษ
Retraction
อาการและอาการแสดงของการเข้าสู่ระยะคลอด
เจ็บครรภ์จริง
เริ่มต้นหดรับตัวทุก 10-15 นาที จังหวะสม่ำเสมอ
ระยะเวลาและความรุนแรงของการหดรัดเพิ่มขึ้นเป็นลำดับ
เริ่มมีอาการเจ็บบริเวณหลังส่วนล่างหรือบั้นเอว
ร้าวมาที่หน้าท้อง ยอดมดลูก
เจ็บรุนแรงขึ้นเมื่อเดิน
เจ็บครรภ์ไม่ลดลง ถึงแม้พัก/แช่น้ำอุ่นแล้วก็ตาม
มีการบางและการเปิดขยายของปากมดลูก
มีผลต่อการเคลื่อนต่ำของทารก
เจ็บครรภ์เตือน
เริ่มต้นหดรัดตัวน้อย จังหวะไม่สม่ำเสมอ
ระยะเวลาและความรุนแรงเท่าเดิม หรือน้อยลง
อาการเจ็บมักเกิดขึ้นที่หน้าท้องเท่านั้น
การเดินไม่ทำให้เจ็บครรภ์
อาการเจ็บครรภ์ลดลงเมื่อพักหรือแช่น้ำอุ่น
ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
ไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของทารก
กลไกการคลอดปกติ
Engagement : การ engaged ของส่วนนําเข้าสู่ pelvic inlet เด็กจะเอาส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะเข้าสู่ช่องเชิงกรานที่กว้างที่สุดของเชิงกราน นั่นคือ เด็กจะเอา sagittal sutureผ่านลงมาใน transverse diameter ของ pelvic inlet ซี่งศีรษะทารกจะมี molding เพื่อให้ขนาดเล็กลงเล็กน้อย
Flexion : เป็นการเปลีÉยนแปลงทรงของทารกในครรภ์จากทรงก้มเป็นก้มมากยิ่งขึ้น
Descent : การเคลื่อนตํ่าของศีรษะเด็ก
Internal rotation : เป็นการหมุนของศีรษะเด็กภายในช่องเชิงกรานเพื่อให้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมกับสภาพของช่องเชิงกรานแต่ละช่อง
เข้าขวางกลางเฉียงออกตรง
Extension : แรงผลักดันที่จะให้เด็กคลอดออกมายังคงมีอยู่ต่อเนื่อง ไหล่ของเด็กที่อยู่ภายในมีการหมุนเพื่อให้ส่วนที่กว้างที่สุดของไหล่ลงมาอยู่ในแนวหน้า-หลังของช่องออกศีรษะเด็กซึ่งอยู่ภายในจึงหมุนตามไหล่ที่หมุนอยู่ภายในโดยศีรษะจะหมุนต่ออีก 45 องศา
Restitution : การหมุนกลับของศีรษะเด็กภายนอกช่องคลอดให้กลับไปอยู่ในสภาพที่สัมพันธ์กับไหล่ที่อยู่ภายในช่องคลอด
External rotation : แรงผลักดันที่จะให้เด็กคลอดออกมายังคงมีอยู่ต่อเนื่อง ไหล่ของเด็กที่อยู่ภายในมีการหมุนเพื่อให้ส่วนที่กว้างที่สุดของไหล่ลงมาอยู่ในแนวหน้า-หลังของช่องออกศีรษะเด็กซึÉงอยู่ภายในจึงหมุนตามไหล่ที่หมุนอยู่ภายในโดยศีรษะจะหมุนต่ออีก 45 องศา
Expulsion : เป็นการขับเอาตัวเด็กทั้งหมดออกมานอกช่องคลอดการคลอดไหล่ไหล่จะมีการหมุนภายในเช่นเดียวกับศีรษะเด็ก