Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปบทเรียนครั้งที่ 3, นางสาวธนารีย์ เอกเผ่าพันธุ์ 62126301028 เลขที่26 ปี…
สรุปบทเรียนครั้งที่ 3
Bowel obstruction
Classification
Small bowel obstruction
Large bowel obstruction
แบ่งย่อยตามกลไก
Non-mechanical obstruction
Mechanical obstruction
การซักประวัติ
1.ไม่ถ่าย ไม่ผายลม มากี่วัน
2.มีประวัติ ถ่ายลำเล็กลงไหม Bowel habbit change น้ำหนักลด
3.GI symptom
4.อาการไข้
5.อาการร่วม ปวดท้อง จุดกดเจ็บ
6.โรคประจำตัว ยาที่ใช้ประจำ
7.การผ่าตัดก่อนหน้า
8.การรักษาก่อนหน้า ถ้ามี
การตรวจ
1.Vital sign
2.Abdominal sign
ก้อน, Bowel sound, peritonitis sign จุดกดเจ็บ เฉพาะ/ทั่ว, surgical scar
3.PR
ก้อน ใน/นอก ลำไส้, อุจจาระ สี/เลือด
การพยาบาล
1.งดน้ำงดอาหาร
2.ให้ hydration +/- Fluid resuscitation ประเมินสภาวะขาดน้ำเกลือแร่
3.Complete lab +/- pre-operation
4.ปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด
5.พิจารณา ให้ ATB ในรายที่แสดงถึง bacterial infection
6.ใส่ NG เพื่อ Therapetic decompression
7.ใส่ foley catheter
8.พิจารณา จองเลือด +/- ICU
9.ให้ข้อมูลญาติและผู้ป่วย
การประเมินที่สำคัญ
1.Abdominal sign เฝ้าระวัง peritonitis
2.ให้ยาแก้อาเจียน และยาบรรเทาอาการปวดท้องชนิด ไม่รุนแรงมากเพื่อติดตามดูอาการทางหน้าท้องได้
3.ติดตาม vital sign
4.ติดตาม Urine output เฝ้าระวัง AKI
5.ติดตามปริมาณ น้ำที่ออกจาก NG รวมถึงดูสี และติดตามดูว่าสาย NG ทำงานหรือไม่
6.การถ่าย และการผายลม สีอุจจาระมีเลือดปน?
Biliary tract disease
2.Acute Cholecystitis
ปวดท้องใต้ชายโครงขวาร้าวไปสะบักหลัง มีไข้ ไม่มีตัวตาเหลือง คลื่นไส้ อาเจียน
Risk gallstone
Exam RUQ pain หายใจแล้วเจ็บมากขึ้น Murphy’s sign positive
Test CBC LFT U/s Finding (gall stone, thick gall bladder wall 4 mm., pericholecystic fluid, Murphy’s positive)
Treatment
NPO, IV. Hydration, ATB iv., Pain control, พิจารณาผ่าตัดรักษา OC หรือ LC (เป็นมาไม่เกิน 72ชม, Elective หลัง 6 สัปดาห์, Complication cholecystitisเช่น Empyematous gall bladder
3.Acute Cholangitis
ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดใต้ชายโครงขวา ตัวตาเหลือง ท้องอืดและปวดรุนแรงมากขึ้นเรื่อย (progressive pain)
Risk CBD stone ,biliary duct stricture Malignancy
Exam Charcot’s triage
Test CBC LFT U/s CT MRCP ERCP increase WBC, AST, ALT, AP increase TB DB (direct > indirect 30%)
4.Malignancy CA gall bladder,Cholangiocarcinoma
5.Gall bladder polyp
ถ้าขนาด polyp < 6 mm. ตาม u/s ทุก 6 เดือนถ้ามากกว่าพิจารณาผ่าตัด LC, กรณี > 1 cm.ให้พิจารณา CTก่อนผ่าตัด
มีอาการตัวตาเหลือง หรือปวดท้องเรื้อรังและตรวจพบก่อนที่ตับ จากimaging หรือบางรายมาด้วยอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวา มีไข้ไม่ทราบสาเหตุเรื้อรังเบื่ออาหารนํ้าหนักลด
สาเหตุ
นิ่วในทางเดินนํ้าดีเรื้อรัง
พยาธิใบไม้ในตับจากการทานปลาดิบ
โรคกรรมพันธุ์บางชนิด เช่น Caroli’s disease, primary sclerosing cholangitis
การรักษาหลักๆคือการผ่าตัดและขึ้นอยู่กับระยะโรค ในกรณีระยะสุดท้าย การรักษาหลักๆ จะเป็นกลุ่ม palliative surgery
Keyword ในการดูแลพยาบาลกลุ่มผู้ป่วยระบบทางเดินนํ้าดี
1.ผู้ป่วยมีโอกาสสูญเสียเกลือแร่จากการอาเจียนมาก
2.การให้ยาบรรเทาอาการปวด
3.ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด ERCP มีภาวะแทรกซ้อน
4.อาการตาเหลืองหลังผ่าตัดถุงนํ้าและทางเดินนํ้าดี
5.ท้องอืดหลังการผ่าตัดส่องกล้องถุงนํ้าดี
6.หลังผ่าตัดถุงนํ้าดีทั่วไป ช่วงแรกจะงดนํ้างดอาหาร
7.กลุ่มผู้ป่วยที่เป็น Toxic cholangitis ทางเดินนํ้าดีอักเสบ อาการจะค่อนข้างเร็วและรุนแรง
1.Symptomatic gall stone
Risk การทานอาหารมัน กลุ่มโรคเลือดธาลัสซีเมีย ผู้หญิงท้อง อ้วน เบาหวาน มีประวัตินํ้าหนักลดรวดเร็ว
Exam ท้องอืดเล็กน้อย ปวดท้องเล็กน้อย ใต้ชายโครงขวาและ epigastrium
ปวดบิดหลังทานอาหารประมาณ 30 นาที ปวดใต้ชายโครงขวา ไม่มีไข้ไม่มีตัวตาเหลือง
Test CBC LFT U/s การทำ ESWL ไม่มี role biliary tract stone เพราะว่าทําให้เกิด cholagitis ได้
ผ่าตัดเมื่อ
1.มีอาการปวดท้องจนรบกวนชีวิตประจําวัน
2.ขนาดนิ่ว > 1.5 CM.
3.Gall stone induce pancreatitis
Appendicitis
เป็นสาเหตุของอาการปวดท้อง ชนิดฉับพลับที่พบบ่อยในผู้ป่วยทางด้าน ศัลยกรรมพบบ่อยในช่วงอายุ 10-30ปีโดยพบมากในช่วง 20ปีแรก
วินิจฉัย
สังเกตอาการต่อเนื่อง ปวดต่อเนื่องกว่า6 ชั่วโมงและไม่ทุเลาลง 3-4ชั่วโมงย้ายมาปวดที่ท้องน้อยด้านขวา
ปวดเสียดตลอดเวลา เจ็บมากขึ้นเมื่อเคลื่อนไหวตัว เดิน ไอ จาม นอนนิ่ง เดินตัวงอ
ผู้สูงอายุ ปวดท้องจะไม่รุนแรงหรืออาจไม่มีอาการเจ็บในระยะแรก
ถ้าอาการไม่ชัดและalvarado score>4 ให้ admitและตามตรวจ abdomial sign
การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
1.งดนํ้างดอาหารก่อนการผ่าตัด น้ำอย่างน้อย 4 ชม ข้าวอย่างน้อย 6ชม
2.เตรียม pre-op lab (CBC Electrolyte Coagulopathy CXR EKG)
3.ปรึกษาอายุรแพทย์ในกลุ่มผู้ป่วย High risk
4.IV hydration
5.ให้antibiotic prophylaxis(กลุ่ม gram negative และanarobic)
6.ให้ยาบรรเทาอาการปวดกลุ่ม observe vs กลุ่มผ่าตัด
การเลือกใส่ NG Foley catheter
8.ให้ข้อมูลญาติ และผู้ป่วย
การดูแลหลังผ่าตัด
1.งดนํ้างดอาหารช่วงแรก เพื่อป้องกัน aspiration จากผลข้างเคียงในการระงับความรู้สึก
2.กรณี spinal block ถ้าไม่ปัสสาวะใน 6 ชม ใส่สายสวนปัสสาวะ
3.ให้antibiotics ต่อในกลุ่ม complication
4.ให้ยาบรรเทาอาการปวด และยาแก้อาเจียน
5.กระตุ้น ambulation หลังผ่าตัดวันแรก
6.ทําแผลและให้ข้อมูลทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยและญาติ
7.ตัดไหม 7-10 วันหลังผ่าตัด
8.ผู้ป่วยที่ไส้ติ่งแตก มักจะเปิดแผลไว้ช่วงแรก ทําแผลด้วย wet dressing
Delay primary suture จะเย็บซํ้า 3-5 วันหลังผ่าตัด
10.Care Drain ในรายที่มีrupture appendicitis
11.งดกิจกรรมหนักหลัง ผ่าตัด 3 เดือน
Acute Abdominal pain
เป็นมาเรื้อรังไม่เกิน 3 สัปดาห์ ปวดอย่างรุนแรง ทันทีทันใด และเป็นมา ไม่น้อยกว่า 24 ชม
2.Abdominal trauma or Abdominal injury
1.Acute abdomen ( Surgical abdomen)
กลุ่มอาการปวดท้อง
5.ปวดร่วมกับภาวะไข้
6.ปวดร่วมกับสัญญาณชีพไม่คงที่
7.ปวดร่วมกับภาวะท้องแข็ง
8.ปวดร่วมกับเคยมีประวัติการบาดเจ็บช่องท้อง และทรวงอกก่อนหน้า
9.ปวดร่วมกับเคยผ่าตัดช่องท้องมาก่อน
10.ปวดจนไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันปกติได้
4.ปวดในกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ(เด็ก สตรีมีครรภ์ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันต่ำ)
3.ปวดจนต้องตื่นมาเวลากลางคืน
2.ปวดจนต้องมาตรวจซ้ำ
1.ปวดท้องต่อเนื่องมากกว่า 6 ชมไม่ดีขึ้น
Pathophysiology
1.Visceral pain
2.Somatic pain
-Peritonism
3.Referred pain
Ureteric stone, Pyelonephritis, Acute cholecystits
การตรวจร่างกายในระบบช่องท้อง
-Vital sign
การตรวจ abdominal sign
ดู:แผลผ่าตัดหน้าท้อง เส้นเลือดขอด ไส้เลื่อน การบวมของท้อง รอยช้ำ
คลำ
เคาะ:เพื่อประเมิน การแข็งของหน้าท้อง ลักษณะก้อนตำแหน่งปวด
ฟัง:bowel sound
การตรวจภายในเพิ่มเติมได้แก่ PV,PR
Investigation
CBC,UA,Stool Exam,Serum Amylase Lipase,Urine Amylase ,LFT,Bun,Cr,Blood Sugar,Tumer Marker CEA AFP CA19-9 CA 125
การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
1.ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัด และจะต้องให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน
2.ระดับการรับรู้หรือรู้สึกตัวลดลง
3.ผู้ป่วยเด็ก สตรีมีครรภ์ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำและผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ชัดเจน
4.สงสัยเป็นผู้ป่วยที่มีโอกาสเป็นโรคที่อันตรายเช่น ภาวะลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง (ischemic bowel) ในผู้สูงอายุ โรคเส้นเลือดใหญ่โป่งพองและเลือดเซาะเข้าไป ในผนัง (dissecting aortic Aneurysm) ไม่สามารถที่จะวินิจฉัยแยกโรคได้
5.ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
6.ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำได้หรือผู้ที่ด้อยโอกาสทางสังคม
7.ผู้ป่วยที่มาตรวจซ้ำด้วยอาการเดิม (Revisit)
การดูแลผู้ป่วยเมื่อรับส่งต่อมา
อย่าลืม RE-evalaution ใหม่เสมอ
1.Vital sign neurosign และการหายใจ oxygen sat %
2.Check line and tube ระดับความลึก รวมถึงNG
3.Record iv rate, urine out /สี ถ้ามี
ยาที่ให้อยู่ โดย เฉพาะ ino-tropic drug
การส่งเวร
1.การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น
2.Problem list
3.Vital sign ทั้งหลาย I/O neuro sign Oxygensat % บางโรคที่เกี่ยวข้อง
4.Lab สําคัญ
5.แผนการรักษาของแพทย์
6.การตามแพทย์เวรใน หรือที่ต้องรับดูแลต่อระหว่างรพ. มา stand by หรือ resuscitation รวมถึง further work up
Urgency to Emergency
1.Bleeding
1.AAA
Pulsatine mass หรือ มีประวัติโรคหลอดเลือดกรรมพันธุ์ในครอบครัว (Takayasu disease)หรือ โรคหัวใจผิดปกติ แต่กำเนิดในอายุน้อย มักมีประวัติครอบครัวอายุเยอะมักจะมีประวัติสูบบุหรี่เรื้อรัง
Keyword
ปวดท้องฉับพลัน,อายุเยอะ,BP drop,Fast positive ไม่มีประวัติ traumaนำ,เปลือกตาซีด Hct Drop
2.Rupture ectopic
มีประวัติรอบเดือนผิดปกติ เป็นหายๆ หรืออาจจะมีบางช่วงที่มากหรือมาถี่กว่าปกติ มีอาการ ปวดท้องเรื้อรังช่วง มีรอบเดือน มีประวัติเคยใช้ยาคุมฉุกเฉินบ่อยครั้งเคยท้องนอกมดลูก
Keyword
ปวดท้องมากโดยเฉพาะท้องน้อยในหญิงวัยเจริญพันธ์ รอบเดือนผิดปกติ ขาดๆหายๆ หรือมามากกว่าปกติร่วมกับเปลือกตาซีดและ Shock , FAST positive แบบผู้ป่วยtrauma
3.Bleeding จาก trauma
4.GI Bleeding
UGIB
จากกลุ่ม Peptic ulcer ปวดท้องที่ epigastrium หรือ RUQ ร่วมกับถ่ายมี melena หรืออาเจียนเป็น coffee ground
LGIB
จากกลุ่ม Diverticulosis/Diverticulitis VS Angiodysplasia
Diverticulosis/Diverticulitis
พบในผู้สูงอายุมากกว่า ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีประวัติท้องผูกบ่อย
Angiodysplasia
พบในกลุ่มอายุน้อยกว่า อาการปวดไม่คงที่ขึ้นอยู่กับจุดของลำไส้ใหญ่ ที่เป็นปัญหา แต่ก็พบบ่อยๆ ที่ท้องน้อยด้านซ้ายหรือด้านขวา
5.Rupture HCC
มักพบในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ มากกว่า แต่ก็พบได้ในช่วง 50 ปีขึ้นไปพบในชายมากกว่าหญิงมักมาด้วย อาการปวดท้องเฉียบพลัน และ vital sign unstableFAST + โดยไม่มีประวัติ trauma นำมาก่อน
2.Perforated Viscus
Peritonitis
คนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่นิ่งๆ เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด ชีพจรเบาเร็ว กด-ปล่อยปวด เคาะปวด หน้าท้องแข็งเกร็ง เสียงขยับลำไส้ลดลงหรือหายไป
สาเหตุ
การแตกทะลุของอวัยวะท่อกลวงในช่องท้อง, trauma, pancreatitis, SBP ในcirrhosis, Infect จาก peritoneal dialysis
PU perforation
มักพบคนสูงอายุ ชาย = หญิงและวัยทำงาน ชาย> หญิง
อาการ
มีอาการปวดมากที่ epigastrium หรือ RUQ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งแผลที่เป็นที่ stomach หรือ duodenum อาจมีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน เหมือนกลุ่ม sepsis ทั่วไป
คนไข้มักจะอยู่นิ่ง เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด
Diverticulitis
มักมีประวัติท้องผูกเรื้อรังนำ พบในผู้สูงอายุบ่อย 40ปี ขึ้นไป
อาการปวดท้องเฉพาะจุดมากหรือปวดทั่วๆขึ้นอยู่กับตำแหน่งโรค anatomy ของลำไส้ อาการร่วม ทาง GI symptomคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียรวมกับ clinical เรื่องไข้ กลุ่ม SIRS หรือSepsis
3.Ischaemic Bowel
มักพบในผู้สูงอายุหรือคนที่เคยผ่าตัดมาก่อน (Gut obstruction)หรือมีความผิดปกติจาก โรคประจำตัวเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือกลุ่มโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF) การใช้ยาบางชนิดเช่นยาคุมกำเนิดอาจจะมีโรค (DVT),Stroke หรือโรคปอดกลุ่ม (PE)
อาการ
ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องเป็นๆ หายๆ ทานอาหารบางรายปวดมากขึ้น ท้องอืด บางรายไม่ถ่ายไม่ผายลม หรือในรายที่อาการแย่มาก อาจจะมีภาวะถ่ายเป็นเลือดสด
Gastrointestinal bleeding
Upper GI bleeding
ภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน นับตั้งแต่ปากจนถึงligament of Treitz
UGIB พบมากกว่า LGIB 4 เท่าและพบในชายกว่าหญิง
การพยาบาล
1.งดน้ำงดอาหาร
2.ให้ iV hydration
3.Monitoring เรื่องเฝ้าระวัง Hypovolemic shock และ rebleeding
โดยประเมินจาก I/O, urine output, serial Hct , vital sign ร่วมกับระดับความรู้สึกตัว และสาย NG
ซักประวัติ
1.อาการที่มา (เลือดที่ออกมา เลือดสด, สี , ปริมาณ เวลา)
2.ช่องทาง อาเจียน ไอ หรือ ถ่าย
3.อาการร่วม ไข้ ตัวตาเหลือง คัน บวม ปัสสาวะไม่ออก อาการเจ็บหน้าอก
4.โรคประจำตัว หัวใจ/ตับ/ไต
5.ยาที่ใช้ก่อนหน้า
6.ปัจจัยกระตุ้น
7.ปัสสาวะครั้งสุดท้าย สีเข้มไหม
8.กินข้าวกินน้ำครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ (เพื่อผ่าตัดด่วน)
หลักการดูแลเบื้องต้น
1.การประเมินเบื้องต้น (Initial Assessment)
2.การแก้ไขภาวะวิกฤติเบื้องต้น(Initial Resuscitation)
3.การดูแลภาวะวิกฤติ, เฝ้าระวัง และ หาตำแหน่งของเลือดออก (Critical care, monitoring, and identification source of bleeding)
4.การให้การวินิจฉัยและรักษาเฉพาะเจาะจง (Definite diagnosis and management)
Lower GI Bleeding
การซักประวัติ
โรคร่วม เช่น cirrhosis
ยาที่ใช้ alcohol
อาการร่วม ปวดท้อง น้ำหนักลด ถ่ายเป็นมูก ท้องผูกเรื้อรัง
การผ่าตัด/หัตถการก่อนหน้า
การตรวจร่างกาย
1.Vital sign
2.ทั่วไป เช่น cirrhosis sign,Surgical scar
3.Abdominal sign เช่น mass or peritonitis sign
4.PR +/- proctoscope
การดูแลรักษา
1.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลสุขภาพ ทานผักผลไม้ เพิ่มการดื่มน้ำ
2.ใช้ยาระบาย อ่อนๆ ได้แก่ Stool softenner ใน anal fissure ( Fibro-gel, mucillin ), Flavonoid drug ใน hemorrhoid ( Daflon,เพชรสังฆาต )
Pain control
4.Warm sit bath
นางสาวธนารีย์ เอกเผ่าพันธุ์ 62126301028 เลขที่26 ปี 4 รุ่นที่ 23