Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ -…
บทที่ 3
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
1. การนับลูกดิ้น (Fetal movement counting: FMC)
เป็นการตรวจสอบการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ด้วยตัวของหญิงตั้งครรภ์เอง แนะนำให้นับลูกดิ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ทารกมักจะดิ้นลดลง 24 ชั่วโมงก่อนเสียชีวิตและหยุดดิ้น 8 ชั่วโมงก่อนเสียชีวิต Movement Alarm Signal
บทบาทการพยาบาล
1.แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์เห็นความสำคัญของการนับลูกดิ้น
2.สอนวิธีการสังเกตและการบันทึกการดิ้นของทารก วิธีเดียวเท่านั้น
3.ในรายที่ให้ข้อมูลว่าทารกดิ้นน้อยลง
การซักประวัติ เช่น วิธีการนับลูกดิ้น
ฟังเสียงหัวใจทารก และให้นอนพัก 1 ชั่วโมง
หากพบว่าทารกดิ้นมากกว่า 3 ครั้งใน 1ชั่วโมง บันทึกเด็กดิ้นต่อไป
หากดิ้นน้อยกว่านั้น ควรส่งตรวจ NST
2.Non stress test (NST)
เป็นการประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยดูอัตราการเต้นของหัวใจทารกที่เปลี่ยนแปลงขณะที่ทารกมีการเคลื่อนไหว การเพิ่มจาก Baseline ขณะที่ทารกดิ้น เรียกว่า มี FHR Acceleration
ผลปกติ (Reactive/ Normal) : อัตราการเต้นหัวใจทารกเพิ่มขึ้น (fetal heart rate acceleration) ตั้งแต่2ครั้งขึ้นไป โดยจุดสูงสุดของการเพิ่มขึ้นอยู่เหนือ baseline ≥ 15ครั้งต่อนาทีและระยะเวลาตั้งแต่เริ่มจนกลับสู่ baseline นาน ≥ 15 วินาที (ในกรณีอายุครรภ์< 32 สัปดาห์ให้ใช้เกณฑ์≥ 10ครั้งต่อนาทีและระยะเวลา ≥ 10วินาทีแทน)
ผลผิดปกติ (Non-reactive/ Abnormal) : อัตราการเต้นหัวใจทารกไม่เพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ที่ถือว่าreactiveภายในระยะเวลาของการตรวจนาน 40 นาที พบได้บ่อยในภาวะที่ทารกในครรภ์หลับ แต่ก็อาจแสดงถึงความผิดปกติของระบบประสาทหรือมีภาวะ academia
กรณีผลตรวจ NST reactive
ในรายที่ความเสี่ยงต่ำให้นับลูกดิ้นต่อทุกวัน
ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีข้อบ่งชี้ ให้ตรวจ NSTซ้ำ 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
กรณีผลตรวจ NST non-reactive
ควรตรวจเพิ่มเติมด้วยวิธีอื่น เช่น CST หรือ BPP
3. Contraction stress test (CST)
เป็นการทดสอบการทำงานของรก โดยดูการตอบสนองของการเต้นของหัวใจทารกเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก
การหดรัดตัวมดลูกอาจเกิดขึ้นเอง หรือทำให้เกิดขึ้น
ถ้าอัตราการเต้นหัวใจทารกภายหลังจากมดลูกคลายตัวแล้วยังไม่กลับสู่ Baseline เรียกว่ามี FHR Late Deceleration ถือว่า ผิดปกติ
การแปลผล CST Positive
Positive พบ Late deceleration ทารกขาดออกซิเจน Negative
Negative ไม่พบ Late deceleration ทารกปกติ นัดตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์
4. Biophysical profile (BPP)
เป็นการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนาน 30 นาทีร่วมกับการตรวจ NST โดยประเมินองค์ประกอบ 5 ส่วน แต่ละส่วนจะได้คะแนน 2 คะแนน (ถ้าตรวจพบ) หรือ 0 คะแนน (ถ้าตรวจไม่พบ)
Fetal Breathing Movement : FBM
Body Movement : BM
Fetal Tone : FT
Amniotic Fluid Volume : AFV
Fetal Heart Rate : FHR
5. Modified biophysical profile (mBPP)
โดยตรวจ NST ที่เป็น acute marker ชี้วัดสภาวะความเป็นกรดด่างในเลือดทารก ร่วมกับ Ultrasound ดู Amniotic Fluid Index ซึ่งเป็น chronic marker ชี้วัดการทำงานของรก
วิธีการตรวจ
ตรวจ Non stress test และแปลผลเป็น reactive และ non-reactive
การประเมินปริมาณน้ำคร่ำ ช่องน้ำคร่ำที่วัดได้ลึกที่สุด ≥ 2 ซม.
การแปลผล
ถ้าปกติทั้ง 2 อย่างแสดงว่าสุขภาพทารกในครรภ์ยังปกติอยู่
ถ้าผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือ ทั้งสองอย่าง ให้ตรวจด้วย full BPP ต่อ
6. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography)
เพื่อ
วินิจฉัยการตั้งครรภ์
วินิจฉัยจำนวนทารก ความผิดปกติของรกและน้ำคร่ำ
วินิจฉัยความผิดปกติของทารกในครรภ์
วินิจฉัยการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
วินิจฉัยภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
การหาอายุของรก ( Placenta grading)
ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับรูปแบบอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
รูปแบบอัตราการเต้นของหัวใจพื้นฐาน ( Baseline FHR Pattern) คือ ค่าเฉลี่ยอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ในช่วงเวลา 10 นาทีมีหน่วยเป็นครั้งต่อนาที เป็นรูปแบบอัตราการเต้นของหัวใจที่เกิดขึ้นเมื่อไม่มีภาวะเครียดหรือถูกกระตุ้น
1.1 อัตราการเต้นของหัวใจพื้นฐาน ปกติอยู่ในช่วง 110-160 ครั้ง/นาที
1.2 อัตราการเต้นของหัวใจที่คลาดเคลื่อนไปจากพื้นฐาน
1.2.1 หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ ( Bradycardia ) คือ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที
1.2.2 หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ ( Tachycardia ) คือ อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 160 ครั้ง/นาที
1.2.3 ความแปรปรวนหรือจังหวะของอัตราการเต้นของหัวใจ (Variability or Rhythm) หมายถึง ความแตกต่างระหว่างอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดกับที่ต่ำสุดใน 1 นาที มีลักษณะเป็นคลื่น มีประมาณ 6-25 ครั้ง
รูปแบบการเต้นของหัวใจที่เปลี่ยนแปลงเป็นพักๆ (Periodic fetal heart rate pattern) เป็นการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นหรือลดลงจากค่าปกติชั่วคราว เป็นการตอบสนองต่อการเคลื่อนไหวของทารก หรือการหดรัดตัวของมดลูกในระยะคลอด
2.1 การเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นจากค่าพื้นฐาน (Acceleration) อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นจากค่าพื้นฐานอย่างน้อย 15 ครั้งต่อนาที
2.1.1 การเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นในรูปแบบที่ไม่แน่นอน(Variable acceleration) มักสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์
2.1.2 การเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นในรูปแบบเดียวกัน (Uniform acceleration) ซึ่งมักสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก และภาวะที่สายสะดือถูกกด
2.2 การเต้นของหัวใจลดลงจากค่าพื้นฐาน (Deceleration)
2.2.1 Early deceleration การเต้นของหัวใจลดลงในระยะแรก อัตราการเต้นของหัวใจเริ่มลดลงพร้อมกับการเริ่มหดรัดตัวของมดลูก ลดลงถึงขั้นต่ำสุดเมื่อมดลูกหดรัดตัวรุนแรงที่สุดและการเต้นของหัวใจจะกลับเพิ่มขึ้นเมื่อมดลูกคลายตัว
2.2.2 Late deceleration การเต้นของหัวใจลดลงในระยะหลัง อัตราการเต้นของหัวใจเริ่มลดลงเมื่อมดลูกหดรัดตัวไประยะหนึ่ง ลดลงถึงขั้นต่ำสุดหลังจากมดลูกหดรัดตัวรุนแรงที่สุดผ่านไปแล้ว และจะค่อยๆกลับสู่อัตราการเต้นที่ปกติ
2.2.3 Variable deceleration การเต้นของหัวใจลดลงแบบฉับพลัน หรือไม่แน่นอน อัตราการเต้นของหัวใจที่ลดลงแบบทันทีทันใด และต่ำกว่าค่าปกติ ไม่มีความสัมพันธ์แน่นอนกับการหดรัดตัวของมดลูก เกิดจากมีแรงกดลงบนสายสะดือ (Cord compression)
2.3 การเต้นของหัวใจเป็นวงจรสม่ำเสมอ (Sinusoidal pattern) การแกว่งตัวขึ้นลงของ baseline มีลักษณะเป็นลูกคลื่น (sine wave) เป็นรูปแบบที่อัตราการเต้นอยู่ในช่วง 110-160 ครั้ง/นาที อัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิ่มขึ้น ไม่ลดลง และไม่มีความแปรปรวนระยะสั้น
การประเมินน้ำคร่ำ
Amniotic Fluid Volume (AFV) สามารถตรวจดูโดยใช้อัลตราซาวด์ดูผ่านมดลูกเพื่อหา Pocket ที่ใหญ่ที่สุดของน้ำคร่ำ วัดเป็นเซนติเมตร ถ้าพบว่ามากกว่า 2 ซม.ขึ้นไปถือว่าปกติ
Amniotic Fluid Index (AFI) สามารถตรวจดูโดยใช้อัลตราซาวด์ดูผ่านมดลูกเพื่อวัด Pocket ของน้ำคร่ำในสี่ Quadrant ใช้ระดับสะดือของแม่และ Linea nigra หา Pocket ที่ใหญ่ที่สุดในแต่ละ Quadrant มาบวกกันถ้าพบว่า AFI มากกว่า 20 ซม.บอกถึงว่าเป็นPolyhydramnios ถ้าพบว่า AFI น้อยกว่า 5 ซม.บอกถึงว่าเป็น Oligohydramnios ค่านี้ใช้ได้ในกรณีอายุครรภ์ 36 - 42 สัปดาห์
การเฝ้าระวังทารกในระยะคลอด
Intermittent auscultation การฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะๆ ฟังนานครั้งละ 1-2 นาที โดยฟังช่วงที่มีการหดรัดตัวของมดลูกต่อเนื่องไปจนถึงช่วงที่มดลูกคลายตัว และบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีค่าต่ำที่สุด
Electronic fetal monitoring (EFM)
องค์ประกอบในการแปลผล FHR pattern ในระยะคลอด
1.การหดรัดตัวของมดลูก
2.Baseline FHR
3.Baseline FHR variability
4.การมี acceleration
5.Periodic หรือ episodic deceleration
6.การเปลี่ยนแปลงขององค์ประกอบข้างต้นในช่วงเวลาที่ผ่านมา
การดูแลรักษาในกรณีพบFHR ผิดปกติ
L-Lying ให้มารดานอนตะแคงซ้าย / Knee chest
O-O2 ให้ออกซิเจนแก่มารดา
C-Correct หยุดการให้ยาที่ทำให้มดลูกหดรัดตัว
แก้ไขการหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรง
ตรวจภายในเพื่อวินิจฉัยแยกภาวะสายสะดือย้อยและประเมินส่วนนำว่าจะคลอดโดยเร็วได้หรือไม่
แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ/เตรียมการคลอดฉุกเฉิน
K-Keep reassess ประเมิน FHS ซ้ำ
การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด
1.การตรวจ TRIPLE TEST
เป็นการตรวจคัดกรอง โดยตรวจหาserum markerในเลือดมารดา 3 อย่างเพื่อหาความเสี่ยงของการเกิดความผิดปกติทางพันธุกรรม อายุครรภ์ที่สามารถตรวจคือ 14 – 20 สัปดาห์ marker ที่ตรวจหา ได้แก่
Maternal serum alpha fetoprotein (MSAFP)
Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
Unconjugated Estriol(uE3)
การแปลผลการตรวจTriple test
ตรวจพบ MSAFP และUE3 ต่ำ แต่ค่า hCG สูงเมื่อเทียบกับค่ามาตรฐานในกลุ่มที่อายุครรภ์เท่ากัน สตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงที่จะมีทารกกลุ่มอาการดาวน์ ถ้าพบอัตราเสี่ยงตั้งแต่ 1/270 ขึ้นไป ควรวินิจฉัยยืนยันด้วยการทำ Amniocentesis
ตรวจพบค่าต่ำทั้งสามค่า มักจะพบใน Trisomy 18 (Edward’s)
ตรวจพบค่า MSAFP สูงมักจะมี Neural tube defect เช่น anencephaly spinabifidamyelocele
2.การตรวจ Quadruple test
เป็นการตรวจคัดกรองโดยตรวจหาserum markerในเลือดมารดา 4 อย่างเพื่อหาความเสี่ยงของการเกิดความผิดปกติทางพันธุกรรม อายุครรภ์ที่สามารถตรวจคือ 16-18 สัปดาห์ marker ที่ตรวจหาที่เพิ่มเติมมาจาก Tripple test คือ dimeric inhibin-A ถ้าค่า dimeric inhibin-A สูง มักจะสัมพันธ์กับกลุ่มอาการดาวน์
ข้อแนะนําการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์
หญิงตั้งครรภ์ “ทุกราย” ควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์
ไม่ว่าจะตรวจด้วยวิธีใดก็ตาม (การตรวจคัดกรองหรือการตรวจวินิจฉัย) ให้คำนึงถึงผู้ป่วยเป็นหลัก “patient preferences”
ถ้าการทดสอบให้ผลบวก คือค่าจุดตัด (cut-off values) ที่เท่ากับหรือมากกว่า 1: 250 ต้องแนะนำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดต่อ
การตรวจคัดกรองไม่สามารถกรองทารกในครรภ์ที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์ได้หมดทุกราย วิธีดีที่สุดคือร้อยละ 95
การตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์มีอัตราบวกร้อยละ 5-10 ทำให้จำนวนการเจาะน้ำคร่ำในภาพรวมลดลง ทารกปกติที่ต้องมาเสี่ยงต่อการแท้งจะน้อยลง
3.การเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)
เป็นการใช้เข็มเจาะดูดน้ำคร่ำออกมาจากถุงน้ำคร่ำ เพื่อวินิจฉัย และประเมินภาวะผิดปกติทางพันธุกรรม นิยมทำช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ ถ้าทำช่วงใกล้ครรภ์ครบกำหนดเพื่อตรวจดูความสมบูรณ์ของปอด
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
1.มารดาอายุ> 35 ปี เมื่อถึงวันครบกำหนดคลอด
2.แม่และพ่อ หรือแม่ หรือพ่อ มีโครโมโซมผิดปกติ
3.เคยมีลูกที่มีโครโมโซมผิดปกติ ลูกพิการโดยไม่ทราบสาเหตุ ตายในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ
4.แม่และพ่อเป็นพาหะของโรคที่ถ่ายทอดโดย recessive trait เช่น ธาลัสซีเมีย
ภาวะแทรกซ้อนของการตรวจ
1.การมีเลือดออกจากบริเวณที่แทงเข็ม และ hematomaที่ผนังหน้าท้อง
2.มดลูกมีการหดรัดตัว ทำให้มีการแท้ง หรือคลอดก่อนกำหนด
3.มีการติดเชื้อ
4.มีการรั่วซึมของน้ำคร่ำ
5.แทงเข็มถูกทารก ทำให้บาดเจ็บ
4.การเก็บตัวอย่างเลือดจากสายสะดือทารก (cordocentesis)
คือการเก็บตัวอย่างเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ อายุครรภ์ที่เหมาะสมคือ 18-22 สัปดาห์
ข้อบ่งชี้ของการตรวจ
1.เพื่อการตรวจโครโมโซม
2.ตรวจหาความผิดปกติของสารชีวเคมีสำหรับการตั้งครรภ์ที่มีประวัติความผิดปกติของสารชีวเคมีในครอบครัว
3ตรวจหาโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนเดี่ยว
4.ตรวจหาต่อมไร้ท่อทำงานผิดปกติสำหรับการตั้งครรภ์ที่มารดามีภาวะพร่องไทรอยด์
5.ตรวจหาระดับสาร bilirubin สำหรับการตั้งครรภ์ที่สงสัยทารกมีปัญหาซีด เช่น ภาวะ Rh sensitization
5. Chorionic Villi Sampling
การใช้เครื่องมือเจาะผ่านเข้าสู่โพรงมดลูกและเก็บเนื้อรก เพื่อนำไปตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรม ในอายุครรภ์ประมาณ 9-12 สัปดาห์ ทำให้ทราบความผิดปกติและช่วยเหลือได้เร็วขึ้น
6.การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ (Lung maturity test)
การตรวจหา Lung surfactant ซึ่งช่วยลด surface tension ป้องกัน alveolar collapse ซึ่งทำให้เกิด Respiratory Distress Syndrome (RDS)
Lung surfactant ส่วนใหญ่เป็น phospholipids
Lecithin(L) ส่วนประกอบของน้ำและ surfactant
Sphingomyelin(S) ไขมันในน้ำคร่ำ
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ:
ในรายที่จำเป็นต้องให้คลอดก่อนกำหนด เพื่อมั่นใจว่าทารกสามารถหายใจได้ หรือปอดสามารถทำงานได้
เทคนิคการตรวจสารตึงผิว
Shake test หรือ Foam Stability Index (FSI) การตรวจสอบนี้ เป็นการวัดการลดความตึงตัวของผิวน้ำคร่ำ ถ้าน้ำคร่ำมีการลดการตึงผิวที่ดี แสดงว่าสารตึงผิวมีปริมาณเพียงพอที่จะลดความตึงผิวของถุงลมปอดได้ ป้องกันการตีบตัวของถุงลมปอดได้ (alveolar collapse)
วิธีการตรวจ:
ชนิด 5 หลอด ใช้หลอดแก้วทดลองที่มีฝาปิดแน่น 5 หลอด ใส่น้ำคร่ำจำนวนหลอดละ 1 ml., 0.75 ml.,0.5 ml.,0.25 ml และ 0.2 ml ตามลำดับ แล้วเติม0.9%NSS. ลงในหลอดที่ 2,3,4 และ5 ให้ส่วนผสมเป็น 1 ml.ทุกหลอด แล้วเติมแอลกอฮอล์ 95%(Ethanol) จำนวน 1 มล. ทุกหลอด เขย่าหลอดแก้วทั้งหมดอย่างแรงเป็นเวลานาน 15 วินาที และตั้งทิ้งไว้นาน 15 นาที หลังจากนี้ตรวจสอบฟองอากาศบนผิวของสารละลายในหลอดแก้วทั้งหมด ถ้าพบฟองอากาศที่ครบวงรอบบนพื้นผิวที่สามหลอดแรก แสดงว่าผลการทดสอบเป็นบวก (shake test positive)
ชนิด 2 หลอด ใช้หลอดแก้วทดลองที่มีฝาปิดแน่น 2 หลอด หลอดที่หนึ่งผสมน้ำคร่ำ 1 มล. กับแอลกอฮอล์ 95%(Ethanol) จำนวน 1 มล. หลอดที่สองผสมน้ำคร่ำ 0.5 มล. กับ0.9%NSS. 0.5 มล.และ95%Ethanol1 มล. เขย่าหลอดแก้วทั้งสองอย่างแรงเป็นเวลานาน 15 วินาที และตั้งทิ้งไว้นาน 15 นาที หลังจากนี้ตรวจสอบฟองอากาศบนผิวของสารละลายในหลอดแก้วทั้งสอง ถ้าพบฟองอากาศที่ครบวงรอบบนพื้นผิวทั้งสองหลอด แสดงว่าผลการทดสอบเป็นบวก (shake test positive)
การหาสัดส่วน L/S (Lecithin-sphingomyelin ratio) ทารกอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ สัดส่วนของเลซิตินจะมากกว่าสฟิงโกมัยอิลินถึงสองเท่า (L/S ratio จะมากกว่า 2 ( 2:1) ) ปริมาณ L/S ratio ที่ต่ำกว่า 2 แสดงว่าปอดของทารกไม่มีความสมบูรณ์ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจในระยะแรกเกิดสูง เทคนิคการวัด L/S ratio ยุ่งยากและใช้เวลานาน จึงไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบัน