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Coma non traumatique, Etat de mal :
Persistance crise >5 min
OU
…
Coma non traumatique
ETIOLOGIES
Coma hypoglycemique
-
Seuils :
- <0,50 non diab
- <0,60 diab
PEC
Glucagon 1mg IM ou SC
- en extra hospitalier
- CI si sulfamides :no_entry:
-
Toxidrome
Organophosphores (insecticides)
- Myosis serre
- Fasciculations
- Antidote : atropine
Barbituriques (phénobarbital, thiopenthal)
- Coma calme profond hypotonique
- Depression respi
- Mydriase areactive bilat
Anamnèse et contexte
- Population spécifique : agriculteur, vétérinaire, santé
- Contexte festif : cocaine, morphiniques
- Heure et qté prise
IMV 90% cas :pill:
- BZD > psychotropes > antalgiques
- Co ingestion éthanol >40% cas
- 10% de récidive dans l’année
- Evaluation psy obligatoire avant sortie
Toxique fonctionnel
- Action pharmacologique via un récépteur
- Relation dose effet
- Effet réversible après élimination substance
Toxique lésionnel
- Action toxique directe sur organe
-
Engagements cerebraux
Temporal
- Lesion sus tentorielle
- Mydriase areactive unilaterale
- Hemiparesie controlaterale
Amygdales cerebelleuses
- Lesion sous tentorielle fosse post
- Crises motrices posterieures en opisthotonos
- Cervicalgies avant le coma
- Traide de Cushing ++
-
Coma metabolique
- Facteur metabolique surajoute a toutes les causes de comas
Anoxie cerebrale
- ACR, Choc cardiogenique hemorragique septique
- Enceph respiratoire
-
-
-
Gayet Wernicke
- Patient alcoolique ou dénutri
- Troubles de l’equilibre et syndrome cerebelleux
- Coma precipite par l’administration de glucose non supplemente en B1
-
Endocrinienne
- Hypothyroidie profonde
- Insuff surrenalienne aigue
- Hypercalcemie
Encéphalopathie hypercapnique BPCO
- Seule coma a pouvoir bénéficier d’une VNI
Coma epileptique
Coma post critique : 20-30min
Rechercher perte d’urines, morsure langue, respi stertoreuse
-
Coma traumatique
HSD, HED, Hématome intra parenchymateux
-
Examen du patient comateux
- Une fois le patient stabilisé :!!:
- Tout coma peut etre consécutif à un choc
- Hypoxémie et hypoTA qui aggrave le coma
Observation
- Convulsions ?
- Asymetrie ?
-
Evaluer fonction motrice
Reaction a la douleur
- Centrale : Pierre Marie Foix
- Périphérique : pression lit unguéale aux 4 membres
-
Decortication
- Adduction rotation interne flexion MS
- Extension MI
-
-
Appropriee
- Le patient viens enlever notre mains
Examen du tonus
- Balloter les membres
- Soulever les membres
- Y a t il une asymetrie ? (Probleme structurel)
- Si souffrance du TC : le glasgow moteur est en décortication ou décérébration
Evaluer le tronc cerebral
- Souffrance du tronc = urgence immédiate
-
Reflexe du tronc
- Apres verification stabilité du rachis
5 : Fronto orbiculaire
4: oculocephalique vertical
3: RPM
2: Oculocephalique horizontal
1: oculo cardiaque
0: rien
-
Evaluer la ventilation
Cheynes stokes
- Alternance apnee et hyperpnee
Kussmaul
- Inspiration pause et expiration pause
Autres
Position globe oculaire :eye-in-speech-bubble::
- Regarde sa lesion : lesion hemispherique
- Regarde son hemiplegie : lesion protuberantielle
- Skew deviation (un en haut un en bas) : lesion TC
-
Triade de Cushing :red_flag:
- Décharge de cathécholamines par le cerveau en cas d’augmentation de la PIC
- HTA ou à-coup tensionnels
- Bradycardie
- Tb respiratoires : bradypnée, polypnée (Cheynes stokes)
Rechercher une raideur méningée au tonus :fire:
- Examen du tégument devant tout coma à la recherche de PF
-
Stades
Obnubilation
- Reponses aux ordres complexes mais moins precises et rapides
Stupeur = stade 1 = coma vigil
- Reponses aux stimulations simples (appel du nom, douleur)
- La reponse est une parole ou un geste
- Reaction appropriee a la douleur
Stade 2 = coma leger
- Reponse inadaptee a la douleur
Stade 3 = coma profond
- Mouvements posturaux a la douleurs
- Troubles neurovegetatifs
Stade 4 = coma depasse
- Plus de reponse a la douleur
- Hypotonie
- Mydriase bilaterale areactive
- Abolition fonctions vegetatives
Démarche :
1) Diagnostic positif de coma : inconscient qui respire, sans réponse aux stimulations verbales ni auditives
2) Chercher une urgence immédiate : souffrance du TC
3) Stabiliser le patient
4) Protéger les VAS (PLS)
5) Démarche diagnostique
1er temps : VERIFIER LE ABC
- Verifier que le patient est stable
Anamnèse de l’entourage/lieux
- HTIC/céphalées avant le coma
- Intoxications ? Traces de piqures
- CTCG avant le coma ?
- Terrain ? BPCO, cirrhose
- PF sur le tégument ?
Etat de mal :
- Persistance crise >5 min
OU
- Récidive de la crise sans reprise de conscience intercritique
-
Démarche diagnostique
Prélever un bilan dès que possible
- NFS CRP
- Glycémie
- Iono
- Calcémie ionisée
- Magnésémie
- Bilan hépatique
- bHCG systématique :red_flag:
- CPK
- LDH artériels
- Alcoolémie/toxiques
-
Epileptique connu et traité
- Dosage plasmatiques des AE
Examens complémentaires
Imagerie cérébrale
- Indication très larges
- Si cause secondaire suspectée
- Si crise initialement focale
- Patient non épileptique connu
EEG
- Si coma post critique >30 min : recherche EME larvé
- Si EME réfractaire : pour évaluer l’efficacité des AE prolongé
- Sera fait en post critique d’une CTCG pour diagnostic rétrospectif si epilepsie inconnue
PL
- En dernière intention si toutes les explorations sont négatives
- Fébrilcule voire fièvre dans l’EME
Mesures thérapeutiques
Pose de 2 VVP
- Une pour les solutés
- Une pour les AE
Remplissage :
- Hypogly : G30
- Alcoolique/dénutriti : vit B1
- Hyponatrémie : NaCl hypertonique 4,5%
- Autre : NaCl 0,9%
Persistance crise >5min ou récidive sans reprise conscience
- Si VVP dispo : clonazepam IV 1mg (0,015mg/kg)
- Sinon : midazolam IM 10mg (0,15 mg/kg)
Pas d’amélioration à 5 min :
Pas d’amélioration à 5 min:
Pas d’amélioration à 30 min des AE : coma réfractaire
- Entre 30 et 60 min : si épileptique connu, en dehors d’une cause secondaire : nouvelle injection
- Au dela de 60 min : coma thérapeutiuqe 24h avec sédation propofol
Gestion ACSOS :
- Normothermie
- Gestion hyperTA ou hypoTA
Orientation :
- EME résolutif : USC
- EME réfractaire : réa
Pédia :
1) crise >5 min
- Diazepam IR 0,5mg/kg
- Midazolam buccal 0,3 mg/kg
2) Pas d’amélioration à 5 min
3) Pas d’amélioration à 5 min
Focus intoxication asymptomatique
- ECG systématique quelque soit le toxique
-
Prélèvement conservatoire prélevé, qui ne sera envoyé que si dégradation clinique (2 tubes sang 1 tube urine)
PEC
Surveillance simple
- Patient asymptomatique
- Toxique ingéré bien identifié et pas de doute
- Uniquement toxique fonctionnel
- Toxique qui n’a pas de toxicité cardiaque (BZD, neuroleptique, ISRS)
TTT
- Doute
- Patient symptomatique
- Toxique lésionnel
- Toxique avec toxicité cardiaque
Charbon activé si ingestion <2h
CI si :
- Lithium, métaux lourds
- Potassium
- Toxiues moussants
-
-
DD : catatonie psy
- Maintien de la posture contre grvité
- Résistance à l’ouverture des yeux
- Aréactivité totale à la douleur possible
Sérum :
- Isotonique : 0,9%
- Hypertonique 3%
- Hypotonique : 0,45%
Imagerie cérébrale non obligatoire pour les coma ⚠️
- Hypoglycémique
- Intoxications avec contexte clair
- Etat de mal d’une épilepsie connue avec contexte,
- ➡️Avec examen neuro 100% normal, répondant bien à la thérapeutique
-
Bilan :
- Du retentissement
- De la cause
- Des facteurs aggravants
Effet stabilisateur de membrane
- 1er : allongement QT
- 2e : elargissement des QRS
- :check:Bicarb Na 9,4% dès que élargissement QRS