Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ ในกลุ่มอาการปวดท้องเฉียบพลัน (acute abdomen part…
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ ในกลุ่มอาการปวดท้องเฉียบพลัน (acute abdomen part 2)
Surgical abdomen
Urgency to Emergency
1.Bleeding
Keyword Clincal Bleedding with sign of hypovolemic shock ซีด ตัวเย็น
Trauma Vs Non-Trauma
1.AAA
Pulsatine mass หรือ มีประวัติโรคหลอดเลือดกรรมพันธุ์ในครอบครัว (Takayasu disease) หรือโรคหัวใจผิดปกติแต่กําเนิดในอายุน้อย มักมีประวัติครอบครัวอายุเยอะ มักจะมีประวัติสูบบุหรี่เรื้อรัง
Keyword
ปวดท้องฉับพลัน
อายุเยอะ
BP drop
Fast positive ไม่มีประวัติ trauma นํา
เปลือกตาซีด Hct Drop
สิ่งที่ต้องรู้
Stable Vs unstable ? ถ้าคนไข้เป็นกลุ่ม unstable รีบ Resuscitation แนวทางเดียวกับ hypovolemic shock รายงายศัลยแพทย์หรือ CVT และส่งต่อไปทําการรักษาผ่าตัด หรือเข้าห้องผ่าตัด
ช่วย resuscitation
Stable เตรียม Confirm Dx CTA Chest + whole abdomen
ใส่ NG Foley ดู I/o
เตรียม เลือด
ให้ ยา pain control , (อาจจะพิจารณา +/- ให้ B- blocker ในรายที่ BP stable และเป็นกลุ่ม Elective ไม่ใช่กลุ่ม Rupture ได้)
Rest ผู้ป่วย ,ให้ oxygen , ให้กําลังใจ + ข้อมูลญาติ
2.Rupture ectopic
มีประวัติรอบเดือนผิดปกติ เป็นหายๆ หรืออาจมีบางช่วงที่มาก หรือมาถี่กว่าปกติ
มีอาการปวดท้องเรื้อรัง ช่วงมีรอบเดือนในผู้ป่วยบางราย
ไม่ได้มีอาการไข้ แบบ sepsis (ใช้แยกกลุ่ม PID)
มีประวัติเคยท้องนอกมดลูกมาก่อน (มีแนวโน้มเป็นซ้ำ)
มีประวัติใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน บ่อยครั้ง
ทำหมันแล้วก็เกิดได้ ในผู้ป่วยบางรายที่แข็งแรงมากๆ
การตรวจร่างกาย
จะพบอาการปวดท้องแบบ pelvic peritonitis ถ้ามาเร็ว อาจจะปวดข้างใดข้างหนึ่ง ถ้ามาช้าจะปวดเรื้อรัง อาจจะปวดแบบ pelvic peritonitis ได้ จนกระทั่งแบบ generalise peritonitis จากเลือดกระจายเต็มท้อง
พบ Cervix motion tenderness ร่วม
ไม่ตกขาว หรือตกขาวน้อย ไม่มีไข้
เปลือกตาซีด จากการเสียเลือด
อาจมีกลุ่มอาการ hypovolemic shock
Keyword
ปวดท้อง มากโดยเฉพาะท้องน้อย ในหญิงวัยเจริญพันธ์
รอบเดือนผิดปกติขาดๆ หายๆ หรือมามากกว่าปกติ ร่วมกับเปลือกตาซีด และ shock
FAST positive แบบผู้ป่วย trauma
แนวทางปฏิบัติ
ให้ตรวจ CBC UPT และ resusscitation consult สูตินารีแพทย์หรือ ส่งต่อผู้ป่วยไป โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า u/s หรือ CT ยืนยันการวินิจฉัย ถ้าผู้ป่วยอาการคงที่พอ หรือไม่มีสูตินารีแพทย์
จุดที่ต้องระวัง
UPT negative ก็สามารถพบใน Ectopic pregnancy ได้ !!!
3.Bleeding จาก trauma
4.GI Bleeding
UGIB VS LGIB
UGIB จากกลุ่ม Peptic ulcer ปวดท้องที่ epigastrium หรือ RUQ ร่วมกับถ่ายมี melena หรืออาเจียนเป็น coffee ground
LGIB จากกลุ่ม Diverticulosis/Diverticulitis VS
Angiodysplasia
Diverticulosis/Diverticulitis
พบในผู้สูงอายุมากกว่า ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีประวัติท้องผูกบ่อย
Angiodysplasia
พบในกลุ่มอายุน้อยกว่า อาการปวดไม่คงที่ขึ้นอยู่กับจุดของลําไส้ใหญ่ที่เป็นปัญหา แต่ก็พบบ่อยๆ ที่ท้องน้อยด้านซ้ายหรือด้านขวา
แนวทางการดูแลเบื้องต้น
ทําการ resuscitation ในกลุ่มผู้ป่วย unstable
เจาะ CBC Coagulopathy
G/M PRC FFP Platelet
ใส่ NG ,Foley Record I/O
Medical RX Transamine,Vit K,Somatostatin, Proton pump inhibitor (omeprazole/pontroprazole )
ประสานศัลยแพทย์ เพื่อทำการประเมินและพิจารณาส่องกล้องหรือผ่าตัดรักษา ในกลุ่ม unstable รวมถึงส่งต่อไปโรงพยาบาลที่ศักยภาพสูงกว่า
5.Rupture HCC
มักพบในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า แต่ก็พบได้ในช่วง 50 ปีขึ้นไป
พบในชายมากกว่าหญิง
มักมาด้วยอาการปวดท้องเฉียบพลันและ vital sign unstable
FAST + โดยไม่มีประวัติ trauma นํามาก่อน ซึ่งอาจจะ U/S แล้วพบก้อนที่ตับหรือไม่พบก็ได้ ขึ้นอยู่กับขนาดของก้อนและผู้เชี่ยวชาญในการตรวจ
จุดเด่นที่ช่วยสังเกต คือ มีประวัติเป็นตับอักเสบเรื้องรัง ทั้งHepatitis B C และ อาจจะมีตาเหลืองและกลุ่ม cirrhosis sign ร่วมด้วย
2.Perforated Viscus
Peritonitis
คนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่นิ่งๆ เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด
Tachycardia ชีพจร เบาเร็ว
rigid abdomen กด-ปล่อย ปวด เคาะปวด
Involuntary guarding หน้าท้องแข็งเกร็ง
Reduced or absent bowel เสียงขยับตัวลําไส้ลดลง หรือหายไป
สาเหตุ Peritonitis
1.การแตกทะลุของอวัยวะท่อกลวงในช่องท้อง
2.trauma
3.pancreatitis
4.SBP ในcirrhosis
5.Infect จาก peritoneal dialysis
PU perforation
Hx Nsaid drug,alcohol,Steroid abuse
มักพบคนสูงอายุ ชาย = หญิง และวัยทํางาน ชาย> หญิง
อาการที่พบมีอาการปวดมากที่ epigastrium หรือ RUQ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งแผลที่เป็นที่ stomach หรือ duodenum
จะมีอาการปวดทั่วๆท้อง หรือปวดที่ท้องน้อยด้านขวา ขึ้นอยู่กับช่วงระยะเวลาที่มา รพ.
Diverticulitis with Rupture
มักมีประวัติท้องผูกเรื้อรังนำ พบในผู้สูงอายุบ่อย 40 ปีขึ้นไป
มีได้ทั้งแบบอาการปวดท้องเฉพาะจุดมาก (localise
peritonitis) หรือปวดทั่วๆ (generalise peritonitis) ขึ้นอยู่กับตําแหน่งโรค anatomy ของลําไส้
อาการร่วมทาง GI symptom คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย หรือบางรายไม่ถ่ายแบบ gut obstruction รวมกับ clinical เรื่องไข้กลุ่ม SIRS หรือ Sepsis
แนวทางการรักษา
ในกรณีไม่ rupture ต้องมา Work up คัดกรอง CA colon
ภายหลัง 4-6 wk ขึ้นไป
Diverticulitis กลุ่มไม่ rupture
ผ่าตัดเมื่อ
1.อักเสบซ้ำตั้งแต่ 2 ครั้ง
2.ครั้งเดียว แต่เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง
3.สงสัยมะเร็งร่วมจากรอยโรคที่พบในCT finding กลุ่มที่ rupture แนวทางการรักษาเช่นเดียวกับ กลุ่ม PU perforation
3.Ischaemic Bowel
“severe pain out of proportion to the clinical signs “
มักพบในผู้สูงอายุหรือคนที่เคยผ่าตัดมาก่อน (Gut obstruction) หรือมีความผิดปกติจากโรคประจำตัว เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือกลุ่มโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF)
การใช้ยาบางชนิด เช่น ยาคุมกำเนิด
อาจจะมีโรค (DVT),Stroke หรือ โรคปอดกลุ่ม (PE)
ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องเป็นๆหายๆ ทานอาหารบางรายปวดมากขึ้น ท้องอืด บางรายไม่ถ่ายไม่ผายลม หรือในรายที่อาการแย่มาก อาจจะมีภาวะถ่ายเป็นเลือดสด
ช่วงแรกก่อนเกิดไส้เน่า จะมีอาการปวดท้องบิดรุนแรง และต่อมาเริ่มเกิดไส้ขาดเลือด ลําไส้หยุดการทํางาน อาการปวดท้องบิดบรรเทาลงแต่ท้องอืดมากขึ้น และต่อมาอาการติดเชิ้อในกระแสเลือดจากภาวะไส้เน่า
PE
มักตรวจพบท้องอืด abdominal distension
absent bowel sound
V/S ส่วนมากไม่ stable
ไข้สูง แต่ผู้สูงอายุบางราย ไม่มีไข้ได้โดยเฉพาะกลุ่มที่ใช้ steroid เรื้อรัง
เจาะเลือด พบภาวะ acidosis, serum lactate ขึ้นสูงยืนยันการวินิจฉัยด้วยการ CT whole abdomen with Contrast แต่ถ้าค่าไตแย่มาก พิจารณา non-contrast ได้แต่ภาพจะไม่ชัดเท่า วินิจฉัยยากขึ้น
Acute abdomen series ถ้าตามดูอาจพบ fix bowel loop หรือ thickening bowel wall หรือเป็น กลุ่ม small bowel dilated จาก bowel ileus
ยืนยันการวินิจฉัยด้วยการ CT whole abdomen with Contrast แต่ถ้าค่าไตแย่มาก พิจารณา non-contrast ได้แต่ภาพจะไม่ชัดเท่า วินิจฉัยยากขึ้น
อย่าลืม investigation โรคร่วมทางอายุรกรรมด้วยเสมอโดยเฉพาะกลุ่มโรคเกี่ยวกับเต้นของหัวใจ ECG เพราะอาจะเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดฉับพลัน
แนวทางการรักษา
ต้องทำการผ่าตัดต่อลำไส้ส่วนที่เป็นปัญหา อจจะต้องเปิดลำไส้ทางหน้าท้อง colostomy ถ้าเป็นจุดที่ต่อไส้ไม่ได้ (Large bowel lesion)
การเตรียมผู้ป่วย
NPO
ปรึกษาอายุรแพทย์ก่อนผ่าตัด
จอง ICU, จองเลือด
คุย prognosis โรคเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง ประเด็นอื่นคล้ายคลึงโรค surgical abdomen ทั่วไป
Abdominal pain in neonates, infants, and young children
1.Necrotizing enterocolitis (newborn)
NEC
พบบ่อยในเด็ก LOW birth weight < 1500 g หรือกลุ่ม Preterm
< 32 wk
1.Air in hepatic vein
2.Thickening bowel wall
3.Pneumatosis intestinal
อาเจียนเป็นน้ำดี ร่วมกับภาวะท้องอืด ต่อมาแย่ลง เริ่มถ่ายเป็นเลือดจาก bowel ischemia
แนวทางการดูแล
1.Rest bowel, Npo และใส่ NG หรือ OG decompression
2.Resusitation ให้ iv Fluid
3.เจาะ lab pre-op DTX
4.ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ญาติเพื่อคลายกังวล
5.ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ หรือส่งต่อไปโรงพยาบาลที่ศักยภาพสูงกว่า
2.Volvulus of gut ( 1wk-1yr) 90 % ป่วยในช่วง 3 เดือนแรก
3.Hirschsprung disease
4.Intussusception (9-24 MO)
"มาด้วยอาการท้องอืด บางครั้งคลำได้ก้อนในช่องท้อง ตรวจพบ sign of sepsis ไม่ถ่าย หรือถ่ายมีมูกเลือด "
Abdominal pain in women
1.Ovarian cyst
ไม่มีไข้ คลำได้ก้อน รอบเดือนผิดปกติ ถ้าก้อนมากกว่า 5cm ควรพบสูตินารีแพทย์ เพื่อเฝ้าระวัง CA ovary
2.Tuboovarian abscess or PID
ตกขาวสีผิดปกติ ปวดแสบ ไม่คัน อาจคลำได้ก้อน มีไข้ ถ้ารุนแรงมี sign of sepsis ได้
3.Endometriosis
รอบเดือนผิดปกติ เป็นเรื้อรัง บางรายอุจจาระปัสสาวะเป็นเลือดได้ และทำให้เกิดภาวะไส้ตันจากผังผืดได้
Acute Cystitis Vs Acute pyelonephritis
หญิง > ชาย ด้วยเหตุผลทาง Anatomy
ไข้ มักพบไข้สูงหนาวสั่นได้ใน acute pyelonephritis
การรักษา ATB คลุมกลุ่ม gram negative 3 วัน VS 7วัน
คนท้องเป็นง่ายขึ้น และเป็นสาเหตุกระตุ้นการคลอดก่อนกำหนดได้ ต้องระวังการใช้ ATB ในหญิงตั้งครรภ์ ใช้กลุ่ม penicillin group รักษาได้เช่น amoxycillin
ถ้าเป็นเรื้อรัง หรือปวดร้าวมาหน้าขา อย่าลืมคิดถึง stone
Peptic ulcer disease
Hx ปวดบริเวณลิ้นปี่ทะลุไปหลังได้คลื่นไส้อาเจียน และอาเจียนเป็นเลือดได้อาการปวดสัมพันธ์มื้ออาหาร
Risk factor : Nsaid, alchol
Exam : Epigastric tenderness แต่ถ้าperitonitis แสดงถึง perforation
TEST : CBC EGD H.pylori test
Gastroenteritis
Hx ปวดรอบสะดือ ปวดบิดๆ (crampy) คลื่นไส้อาเจียนท้องเสีย
Risk factor : ไม่มีชัดเจน แต่มักสัมพันธ์กับอาหารการกิน การกินนมเปรี้ยวมากในเด็กเล็ก ส้มตำ หมูกระทะ
Exam : ปวดท้องทั่ว ไม่ชัด มีไข้และมีอาการขาดนํ้าได้
TEST : CBC พบ leucocytosis stool exam
Food poisoning
มีอาการคล้ายกัน แต่มักไม่มีไข้ และไม่ได้ถ่ายเหลว
Acute pancreatitis
HX ปวดลิ้นปี่ ทะลุหลัง หายใจลําบาก คลื่นไส้ อาเจียน กินแล้วปวดมากขึ้น โดยเฉพาะของที่มัน
Risk : Alcohol gallstone Drug ยาสมุนไพร
Exam : ปวดรอบสะดือ ลิ้นปี่ และออกด้านข้างค่อนไปทางด้านหลัง (Flank area) Shock ในรายที่รุนแรง
TEST : amylase lipase CT
Acute Hepatitis
Hx อาการเหมือน cholangitis อ่อนเพลีย
Risk : Viral hepatitis, alcohol, autoimmune Drug เช่น acetaminophen toxicity
Exam : ตัวตาเหลือง มีไข้หรือไม่มีก็ได้ ปวดใต้ชายโครงขวาบางคน คลำได้ตับโต
TEST : viral Heptitis profile B,C, INR prolong, LFT direct = indirect, increase WBC AST ALT AP