Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ ในกลุ่มอาการปวดท้องเฉียบพลัน (acute abdomen part…

- - - - Keyword Clincal Bleedding with sign of hypovolemic shock ซีด ตัวเย็น
      - Trauma Vs Non-Trauma
      - 1.AAA
        
        Pulsatine mass หรือ มีประวัติโรคหลอดเลือดกรรมพันธุ์ในครอบครัว (Takayasu disease) หรือโรคหัวใจผิดปกติแต่กําเนิดในอายุน้อย มักมีประวัติครอบครัวอายุเยอะ มักจะมีประวัติสูบบุหรี่เรื้อรัง
        
        Keyword
        
        ปวดท้องฉับพลัน
        
        อายุเยอะ
        
        BP drop
        
        Fast positive ไม่มีประวัติ trauma นํา
        
        เปลือกตาซีด Hct Drop
        
        สิ่งที่ต้องรู้
        
        Stable Vs unstable ? ถ้าคนไข้เป็นกลุ่ม unstable รีบ Resuscitation แนวทางเดียวกับ hypovolemic shock รายงายศัลยแพทย์หรือ CVT และส่งต่อไปทําการรักษาผ่าตัด หรือเข้าห้องผ่าตัด
        
        ช่วย resuscitation
        
        Stable เตรียม Confirm Dx CTA Chest + whole abdomen
        
        ใส่ NG Foley ดู I/o
        
        เตรียม เลือด
        
        ให้ ยา pain control , (อาจจะพิจารณา +/- ให้ B- blocker ในรายที่ BP stable และเป็นกลุ่ม Elective ไม่ใช่กลุ่ม Rupture ได้)
        
        Rest ผู้ป่วย ,ให้ oxygen , ให้กําลังใจ + ข้อมูลญาติ
      - 2.Rupture ectopic
        
        มีประวัติรอบเดือนผิดปกติ เป็นหายๆ หรืออาจมีบางช่วงที่มาก หรือมาถี่กว่าปกติ
        
        มีอาการปวดท้องเรื้อรัง ช่วงมีรอบเดือนในผู้ป่วยบางราย
        
        ไม่ได้มีอาการไข้ แบบ sepsis (ใช้แยกกลุ่ม PID)
        
        มีประวัติเคยท้องนอกมดลูกมาก่อน (มีแนวโน้มเป็นซ้ำ)
        
        มีประวัติใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน บ่อยครั้ง
        
        ทำหมันแล้วก็เกิดได้ ในผู้ป่วยบางรายที่แข็งแรงมากๆ
        
        การตรวจร่างกาย
        
        จะพบอาการปวดท้องแบบ pelvic peritonitis ถ้ามาเร็ว อาจจะปวดข้างใดข้างหนึ่ง ถ้ามาช้าจะปวดเรื้อรัง อาจจะปวดแบบ pelvic peritonitis ได้ จนกระทั่งแบบ generalise peritonitis จากเลือดกระจายเต็มท้อง
        
        พบ Cervix motion tenderness ร่วม
        
        ไม่ตกขาว หรือตกขาวน้อย ไม่มีไข้
        
        เปลือกตาซีด จากการเสียเลือด
        
        อาจมีกลุ่มอาการ hypovolemic shock
        
        Keyword
        
        ปวดท้อง มากโดยเฉพาะท้องน้อย ในหญิงวัยเจริญพันธ์
        
        รอบเดือนผิดปกติขาดๆ หายๆ หรือมามากกว่าปกติ ร่วมกับเปลือกตาซีด และ shock
        
        FAST positive แบบผู้ป่วย trauma
        
        แนวทางปฏิบัติ
        
        ให้ตรวจ CBC UPT และ resusscitation consult สูตินารีแพทย์หรือ ส่งต่อผู้ป่วยไป โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า u/s หรือ CT ยืนยันการวินิจฉัย ถ้าผู้ป่วยอาการคงที่พอ หรือไม่มีสูตินารีแพทย์
        
        จุดที่ต้องระวัง
        
        UPT negative ก็สามารถพบใน Ectopic pregnancy ได้ !!!
      - 3.Bleeding จาก trauma
      - 4.GI Bleeding
        
        UGIB VS LGIB
        
        UGIB จากกลุ่ม Peptic ulcer ปวดท้องที่ epigastrium หรือ RUQ ร่วมกับถ่ายมี melena หรืออาเจียนเป็น coffee ground
        
        LGIB จากกลุ่ม Diverticulosis/Diverticulitis VS
        Angiodysplasia
        
        Diverticulosis/Diverticulitis
        
        พบในผู้สูงอายุมากกว่า ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีประวัติท้องผูกบ่อย
        
        Angiodysplasia
        
        พบในกลุ่มอายุน้อยกว่า อาการปวดไม่คงที่ขึ้นอยู่กับจุดของลําไส้ใหญ่ที่เป็นปัญหา แต่ก็พบบ่อยๆ ที่ท้องน้อยด้านซ้ายหรือด้านขวา
        
        แนวทางการดูแลเบื้องต้น
        
        ทําการ resuscitation ในกลุ่มผู้ป่วย unstable
        
        เจาะ CBC Coagulopathy
        
        G/M PRC FFP Platelet
        
        ใส่ NG ,Foley Record I/O
        
        Medical RX Transamine,Vit K,Somatostatin, Proton pump inhibitor (omeprazole/pontroprazole )
        
        ประสานศัลยแพทย์ เพื่อทำการประเมินและพิจารณาส่องกล้องหรือผ่าตัดรักษา ในกลุ่ม unstable รวมถึงส่งต่อไปโรงพยาบาลที่ศักยภาพสูงกว่า
      - 5.Rupture HCC
        
        มักพบในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า แต่ก็พบได้ในช่วง 50 ปีขึ้นไป
        
        พบในชายมากกว่าหญิง
        
        มักมาด้วยอาการปวดท้องเฉียบพลันและ vital sign unstable
        FAST + โดยไม่มีประวัติ trauma นํามาก่อน ซึ่งอาจจะ U/S แล้วพบก้อนที่ตับหรือไม่พบก็ได้ ขึ้นอยู่กับขนาดของก้อนและผู้เชี่ยวชาญในการตรวจ
        
        จุดเด่นที่ช่วยสังเกต คือ มีประวัติเป็นตับอักเสบเรื้องรัง ทั้งHepatitis B C และ อาจจะมีตาเหลืองและกลุ่ม cirrhosis sign ร่วมด้วย
    - - Peritonitis
        
        คนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่นิ่งๆ เพราะยิ่งขยับยิ่งปวด
        
        Tachycardia ชีพจร เบาเร็ว
        
        rigid abdomen กด-ปล่อย ปวด เคาะปวด
        
        Involuntary guarding หน้าท้องแข็งเกร็ง
        
        Reduced or absent bowel เสียงขยับตัวลําไส้ลดลง หรือหายไป
      - สาเหตุ Peritonitis
        
        1.การแตกทะลุของอวัยวะท่อกลวงในช่องท้อง
        
        2.trauma
        
        3.pancreatitis
        
        4.SBP ในcirrhosis
        
        5.Infect จาก peritoneal dialysis
      - PU perforation
        
        Hx Nsaid drug,alcohol,Steroid abuse
        
        มักพบคนสูงอายุ ชาย = หญิง และวัยทํางาน ชาย> หญิง
        
        อาการที่พบมีอาการปวดมากที่ epigastrium หรือ RUQ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งแผลที่เป็นที่ stomach หรือ duodenum
        
        จะมีอาการปวดทั่วๆท้อง หรือปวดที่ท้องน้อยด้านขวา ขึ้นอยู่กับช่วงระยะเวลาที่มา รพ.
      - Diverticulitis with Rupture
        
        มักมีประวัติท้องผูกเรื้อรังนำ พบในผู้สูงอายุบ่อย 40 ปีขึ้นไป
        
        มีได้ทั้งแบบอาการปวดท้องเฉพาะจุดมาก (localise
        peritonitis) หรือปวดทั่วๆ (generalise peritonitis) ขึ้นอยู่กับตําแหน่งโรค anatomy ของลําไส้
        
        อาการร่วมทาง GI symptom คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย หรือบางรายไม่ถ่ายแบบ gut obstruction รวมกับ clinical เรื่องไข้กลุ่ม SIRS หรือ Sepsis
        
        แนวทางการรักษา
        
        ในกรณีไม่ rupture ต้องมา Work up คัดกรอง CA colon
        ภายหลัง 4-6 wk ขึ้นไป
        
        Diverticulitis กลุ่มไม่ rupture
        
        ผ่าตัดเมื่อ
        
        1.อักเสบซ้ำตั้งแต่ 2 ครั้ง
        
        2.ครั้งเดียว แต่เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง
        
        3.สงสัยมะเร็งร่วมจากรอยโรคที่พบในCT finding กลุ่มที่ rupture แนวทางการรักษาเช่นเดียวกับ กลุ่ม PU perforation
    - - “severe pain out of proportion to the clinical signs “
      - มักพบในผู้สูงอายุหรือคนที่เคยผ่าตัดมาก่อน (Gut obstruction) หรือมีความผิดปกติจากโรคประจำตัว เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือกลุ่มโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF)
      - การใช้ยาบางชนิด เช่น ยาคุมกำเนิด
      - อาจจะมีโรค (DVT),Stroke หรือ โรคปอดกลุ่ม (PE)
      - ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องเป็นๆหายๆ ทานอาหารบางรายปวดมากขึ้น ท้องอืด บางรายไม่ถ่ายไม่ผายลม หรือในรายที่อาการแย่มาก อาจจะมีภาวะถ่ายเป็นเลือดสด
      - ช่วงแรกก่อนเกิดไส้เน่า จะมีอาการปวดท้องบิดรุนแรง และต่อมาเริ่มเกิดไส้ขาดเลือด ลําไส้หยุดการทํางาน อาการปวดท้องบิดบรรเทาลงแต่ท้องอืดมากขึ้น และต่อมาอาการติดเชิ้อในกระแสเลือดจากภาวะไส้เน่า
      - PE
        
        มักตรวจพบท้องอืด abdominal distension
        
        absent bowel sound
        
        V/S ส่วนมากไม่ stable
        
        ไข้สูง แต่ผู้สูงอายุบางราย ไม่มีไข้ได้โดยเฉพาะกลุ่มที่ใช้ steroid เรื้อรัง
        
        เจาะเลือด พบภาวะ acidosis, serum lactate ขึ้นสูงยืนยันการวินิจฉัยด้วยการ CT whole abdomen with Contrast แต่ถ้าค่าไตแย่มาก พิจารณา non-contrast ได้แต่ภาพจะไม่ชัดเท่า วินิจฉัยยากขึ้น
        
        Acute abdomen series ถ้าตามดูอาจพบ fix bowel loop หรือ thickening bowel wall หรือเป็น กลุ่ม small bowel dilated จาก bowel ileus
        
        ยืนยันการวินิจฉัยด้วยการ CT whole abdomen with Contrast แต่ถ้าค่าไตแย่มาก พิจารณา non-contrast ได้แต่ภาพจะไม่ชัดเท่า วินิจฉัยยากขึ้น
        
        อย่าลืม investigation โรคร่วมทางอายุรกรรมด้วยเสมอโดยเฉพาะกลุ่มโรคเกี่ยวกับเต้นของหัวใจ ECG เพราะอาจะเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดฉับพลัน
        
        แนวทางการรักษา
        
        ต้องทำการผ่าตัดต่อลำไส้ส่วนที่เป็นปัญหา อจจะต้องเปิดลำไส้ทางหน้าท้อง colostomy ถ้าเป็นจุดที่ต่อไส้ไม่ได้ (Large bowel lesion)
        
        การเตรียมผู้ป่วย
        
        NPO
        
        ปรึกษาอายุรแพทย์ก่อนผ่าตัด
        
        จอง ICU, จองเลือด
        
        คุย prognosis โรคเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง ประเด็นอื่นคล้ายคลึงโรค surgical abdomen ทั่วไป
- - - - พบบ่อยในเด็ก LOW birth weight < 1500 g หรือกลุ่ม Preterm
        < 32 wk
      - 1.Air in hepatic vein
      - 2.Thickening bowel wall
      - 3.Pneumatosis intestinal
      - อาเจียนเป็นน้ำดี ร่วมกับภาวะท้องอืด ต่อมาแย่ลง เริ่มถ่ายเป็นเลือดจาก bowel ischemia
      - แนวทางการดูแล
        
        1.Rest bowel, Npo และใส่ NG หรือ OG decompression
        
        2.Resusitation ให้ iv Fluid
        
        3.เจาะ lab pre-op DTX
        
        4.ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ญาติเพื่อคลายกังวล
        
        5.ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ หรือส่งต่อไปโรงพยาบาลที่ศักยภาพสูงกว่า