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CLM 18 - Síndrome urêmica, WhatsApp Image 2022-08-07 at 15.24.41 -…
CLM 18 - Síndrome urêmica
conjunto de manifestações decorrentes da perda de função renal (aguda ou crônica)
Injúria renal aguda
Conduta
pra todas
suspender drogas nefrotóxicas
Pré renal
hidratação
intrínseca
tratar a causa
pós renal
desobstrução
Etiologias
pré renal
problema na cabeça de pressão do rim | HIPOPERFUSÃO do rim - n consegue filtrar
(+) comum
causas
queda da PA | choque hipovolêmico
queda do débito cardíaco
drogas
que impedem a vasodilatação da a. aferente
renal intrínseca
(+) comum na UTI
Fisiopato: lesão de parênquima
causas
NTA
fisiopato
um plug de células glomerulares q morrem e obstruem o caminho
como consequência, vc freia o carro.... o glomérulo diminui a taxa de filtração glomerular
é uma IRA oligúrica !!!
CAUSAS
isquêmica
progressão do choque séptico (queda na PA)
contraste iodado
faz vasoconstrição da a. aferente
tóxica
drogas (Anfo B...)
mioglobina/ rabdomiólise
contraste iodado
Tto
suporte (recupera em 7-21 dias)
o turno over celular aqui é mto grande... vai se resolver
Prevenção
CONTRASTE
preferência por contraste hipo-osmolar
algumas pessoas devem fazer hidratação antes de receber contraste
n adianta fazer bicarbonato
RABDOMIÓLISE
hidratação (o raciocínio é diluir)
como eu diferencio da IRA pré renal ?
o paciente em choque séptico primeiramente tem IRA pré renal, mas se o dano se mantiver ele pode evoluir com NTA
pela bioquímica urinária
na NTA eu tenho células mortas, q n conseguem absorver nada
na pré renal o rim ainda tá lutando - ele tenta o tempo todo absorver MTA ÁGUA E MTO SÓDIO pra reestabelecer a volemia e sua cabeça de pressão
IRA pré renal
osmolaridade urinária
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densidade ur
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Fração excretada de sódio
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Ur/Cr plasmática
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sódio urinário
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cilindros
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NTA
Osm ur
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Dens ur
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FENA
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Ur/Cr plasmática
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sódio ur
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cilindros
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glomerulopatias
pós renal
fisiopato
Obstrução do fluxo
causas
HPB
nefrolitíase
DIagnóstico
1) aumento de pelo menos 0,3mg/dL em 48h
2) aumento de pelo menos 1,5x o basal em 7 dias
mas geralmente não temos a cr prévia em quem n está internado....
3) débito urinário menor que 0,5ml/kg/hora por pelo menos 6h
E/OU (1),(2),(3) - basta 1 critério
A expressão clínica é a síndrome urêmica....
quais as funções dos rins ?
filtro
quando falha: aumento de Ur e Cr (escórias/ toxinas)
várias toxinas inflamatórias vão irritar diversas partes do corpo
a primeira manifestação são manifestações gastrointestinais
mucosa intestinal friável e com tendência a sangrar
pericardite/ pericardite urêmica
pericardite urêmica (urgência ! motivo pra dialisar)
tendência a sangramentos
encefalopatia
urgência dialítica
equilíbrio eletrolítico e ácido básico
Na
pacientes hipervolêmicos = tendência a hiponatremia
Ácidos não tituláveis (só saem através dos rins)
disfunção renal gera aumento deles
H+
K+
P+
QUEDA DE Cálcio
pq fósforo é carente (ele quela o cálcio)
A síndrome urêmica é BACANA !!!
aumenta tudo mas BAIXA CÁLCIO E NA(sódio)
rim tb elimina ÁGUA
disfunção renal = congestão
função endócrina
na lesão renal aguda não tem perda.. só na crônica !
EPO - anemia de dç renal crônica
ativação da vitamina D - distúrbio ósseo
principal causa de morte na dç crônica - cardiovascular
uremia atrapalha a função das plaquetas - n agregam bem pelas toxinas
além disso a anemia joga as plaquetas pro centro do vaso e dificulta a adesão
tto pra sangramentos
desmopressina intranasal ou IV
ela libera o fator de von wilebrand
casos graves ou refratários
crioprecipitado
diálise sem heparina
corrigir anemia (pro alvo 10-11)
a maioria cursa com potássio aumentado
quando o potássio está normal ou baixo pensar em... intoxicação por anfo B e leptospirose
quando indicar diálise de urgência ??
aumento de volemia de forma refratária
acidose grave refratária
hipercalemia grave refratária
síndrome urêmica franca
encefalopatia urêmica
pericardite urêmica
sangramento grave por disfunção plaquetária
algumas intoxicações agudas
DRC
causas
no brasil: 1º HAS | 2º DM
no mundo: 1º DM | 2º HAS
fisiopato
rim sendo agredido de forma insidiosa e crônica
no USG
perda da relação cortico-medular
rim atrófico: menor q 8,5cm
mas em algumas causas, posso ter o rim com tamanho normal ou aumentado
DM
Amiloidose
Dç policística
Anemia falciforme
HIV
definição
anormalidade funcional ou estrutural do rim....
em outras palavras....
alteração funcional
TFG < 60 ml/min ou
como estimar a TFG ?
clearance de inulina
é o padrão ouro
mas é caro pra caramba e pouco disponível
clearance de creatinina
n é tão fidedigno pq o túbulo tb secreta um pouco
MDRD
CKD-EPI
Cockoft-gault
essa vc tem q saber calcular
ClCr = (140-idade) x peso / 72 x Cr
correção para o sexo feminino (menos massa muscular) = isso x 0,85
tb serve pra ESTADIAMENTO DA DRC
Pela TFG
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Pela albumina
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estadiamento completo (nome e sobrenome): Ex G3A2
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alteração estrutural
albuminúria ≥ 30 mg/dia
pra n fazer urina de 24h: relação albumina/ Cr urinária em amostra isolada
por mais do q 3 meses !!!
complicações
começam a partir de G3
Anemia da DRC
mecanismo principal
diminuição da EPO
ela q faz a medula soltar as células vermelhas jovens
padrão
normo/normo
tto
principal: EPO recombinante humana
mas n faço pra todo mundo pq tem riscos
fenômenos tromboembólicos
AVE
indicações
HB < 10
mas precisa ter ferro (se n tiver estoque n vai produzir uai)
condições
avaliar estoque e transporte de ferro ANTES
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IST > 20% + Ferritina > 200
da ferro antes se IST < 20% e ferritina < 200
ALVO de Hb: 10 -12
pq ?
qto maior a HB maior a viscosidade do sangue, e isso complica o risco de trombopatia no DRC
é o achado mais precoce
acidose metabólica - quando a TFG cai abaixo de 20
síndrome urêmica - quando TFG < 10
hiperfosfatemia - TFG < 30
Doença óssea
metabolismo normal do cálcio
ingerido ---> vai por intestino
Vit D ativada pelos rins (CALCITRIOL) abre a parede do intestino e põe o cálcio no sangue
vai pra ser armazenado no osso
quando tá faltando no sangue: PTH (produzido nas paratireoides) retiram Cálcio do osso e mandam pro sangue
fisiopato da osteíte fibrosa
o q vc precisa saber
osso com pouco turn over (sem renovação) é osso frágil
mas osso com mta renovação tb é frágil (aqui)
1) RIM doente
não elimina fósforo
HIPERFOSFATEMIA no sangue
ele é carente e QUELA O CÁLCIO do sangue
n produz mais calcitriol
n consigo absorver cálcio do intestino mais
os dois motivos reduzem a calcemia
hiperpara secundário ----> aumento da produção de PTH pra compensar
vai tirar cálcio do osso q fica frágil pq fica renovando demaisss
diagnóstico
clínica de DRC + imagem
sinais da imagem
1º a aparecer: Reabsorção superiosteal das falanges
Crânio em sal e pimenta
coluna em rugger jersey
Tto
Da osteíte fibrosa
restrição dietética de fósforo (800-1000 mg/dia)
Quelantes do P: carbonato de cálcio ou sevelamer
Vitamina D: cuidado com a calcemia
Calcimiméticos: cinacalcet
eles são pra enganar a paratireoide - ela produzindo mto PTH gera fragilidade óssea
paratireoidectomia: considerar em refratários
Da doença óssea adinâmica
acontece quando o tto da osteíte fibrosa é mto intenso - isso "desliga a paratireoide"
marco: PTH baixo
conduta: pegar leve no tto da osteíte
quando indicar diálise ?
TFG < 10 pop geral
diabéticos: em G4
Terapia de substituição renal
1) Transplante
é melhor pq aumenta a sobrevida | mas é mais dificultoso
2) Diálise
passar o sangue numa máquina aumenta o risco de trombose
2 tipos
Hemodiálise
frequente
FAV (feita no G4) ou veia central
quando prefiro ela
capacidade melhor pra retirar solutos ou líquidos em excesso - casos de Urgência dialítica
Obesidade
problemas sociais - fazer diálise peritoneal exige rede de apoio e instrução
Peritoneal
sítio: peritoneo
quando prefiro
crianças
paciente sem acesso
não tolera HD