Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ - Coggle Diagram
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
Preterm
สาเหตุ
การดิดซื้อในรกและถุงน้ำคร่ำ (Choriamnionitis) พบเป็นสาเหตุสำคัญถึงร้อยละ 20-30
การติดเชื้อนอกมดลูก พบการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะได้บ่อยที่สุด
ความผิดปกติของรก เช่น ภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด เป็นต้น
ความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูก (Anatomic abnormalities of uterus) เช่น ภาวะ Septate uterus, Bicomuate uterus เป็นต้น
มดลูกยืดขยายอย่างมาก (Uterine overdistension) เกิดจากกล้ามเนื้อมดลูกมีการดขยายออกอย่างมาก เช่น จากการตั้งครรภ์แฝด (Multifetal prcgnancy) หรือภาวะน้ำคร่ำมากเกินไป (Polyhydramnios)
ความผิดปกติของทารกในครรภ์ เช่น ภาวะ Hydrops fetalis ทารกตาย เป็นต้น
การเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด พบได้ร้อยละ 20-30
ความหมาย
Preterm delivery
การคลอดก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์
Preterm labor
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์
แบ่งเป็น 4 ชนิด
Late preterm อายุครรภ์ 34 - 36 สัปดาห์
Moderately preterm อายุครรภ์ 32 - 34 สัปดาห์
Very preterm อายุครรภ์ 28 - 32 สัปดาห์
Extremely preterm อายุครรภ์ < 28 สัปดาห์
การรักษา
ตรวจพิสูจน์ว่ามีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจริงหรือไม่
ยืนยันอายุครรภ์ทั้งจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการ U/S
ตรวจดูภาวะของมารดาและทารกในครรภ์ และหาสาเหตุของภาวการณ์เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
การพิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
-ถ้า GA < 34 wks ( cx.dilate < 3 cm eff 80 %) ควรพิจารณาให้ยา ชนิดของยาที่ให้พิจารณาตามความเหมาะสมของมารดา
-ถ้า GA > 34 wks พิจารณาให้ยาหรือไม่ให้ยา ขึ้นอยู่กับความสามารถในการดูแลทารกน้ำหนักน้อยของแต่ละสถาบัน
ให้ยา Corticosteroids เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดทารกในรายที่อายุครรภ์ 24-34 wks
ในยา Antibiotic ในร้ายที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน
บันทึกสัญญาณชีพ การหดรัดตัวของมดลูก การเต้นของหัวใจของทารก และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา
การพยาบาล
การให้ความรู้ในระยะก่อนตั้งครรภ์ เกี่ยวกับการมีบุตรในช่วงอายุที่เหมาะสม ตรวจสุขภาพก่อนมีบุตร
ตั้งครรภ์เมื่อมีสุขภาพแข็งแรง และมาฝากครรภ์โดยเร็ว
การคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและให้การดูแลรักษา สามารถป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ เช่น การติดเชื้อ การเย็บผูกปากมดลูก และการให้ Progesterone เป็นต้น
การให้ความรู้และปรับพฤติกรรมที่เป็นปัจจัยเสี่ยง เพื่อป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น การงดสูบบุหรี่และงดสารเสพติดทุกชนิด ลดและหลีกเสี่ยงการทำงานหนัก รักษาความสะอาดของ อวัยวะสืบพันธ์ ไม่กลั้นปัสสาวะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางดินปัสสาวะ ดื่มน้ำอย่างเพียงพอวันละ 8-10 แก้ว หลีกเลี่ยงสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ เช่น การยกของหนัก การกระตุ้นหัวนม เมื่อมีอาการ เจ็บครรภ์ให้งดมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดโอกาสที่มดลูกหดรัดตัว ผ่อนคลายด้านจิตใจ ลดความเครียด และควรมาฝากครรภัตามนัดทุกครั้ง
การวินิจฉัย
จากประวัติอาการเจ็บครรภ์หรือปวดท้องเป็นอาการนำที่พบได้บ่อยของการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด อาการ
ดังกล่าวอาจคล้ายกับอาการเจ็บครรภ์เตือน (Braxton Hick contraction) ต้องแยกให้ชัดเจน
จากการตรวจร่างกาย
2.1 จากการประเมินการหดรัดตัวของมดลูกพบมีการหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอ 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 6 ครั้งใน 60 นาที
2.2 จากการตรวจภายใน ตรวจพบปากมดลูกเปิดขยาย(dilate) ตั้งแต่ 1 เซนติเมตร และมีการบางตัว(effacement)ตั้งแต่80%ขึ้นไป
จากการตรวจพิเศษเพิ่มเติม
3.1 การตรวจ fetal fibronectin (fFN) ในช่องคลอด จากมูกบริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอด สาร IFN ทำ หน้าที่ยึด chorion ให้ติดกับ decidua เมื่อใกล้คลอดสารนี้จะสลายตัว (glycosylation) ให้ผลบวกเมื่อมีค่า > 50 ng/ml ซึ่งบ่งชี้ว่ามี โอกาสคลอดก่อนกำหนดได้สูง เนื่องจากมีการแยกของ chorion ออกจากผนังในโพรงมดลูกเพื่อเตรียมคลอด
3.2 การตรวจวัดความยาวของปากมดลูก (cervical canal) โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง เมื่อ GA 22-34 wks ปากมดลูกจะมีความยาวเฉถี่ย 35 mm ร่วมกับการตรวจลักษณะความบางของปากมดลูก ซึ่งจะมีการเปลี่ยนเป็น ลักษณะ T, Y, V และ U
3.3 การตรวจ estriol ในน้ำลายมารดา (salivary estriol) ให้ผลบวกเมื่อมีค่า > 2.1 ng/ml ซึ่งจะบ่งชี้ว่ามีโอกาส
คลอดก่อนกำหนดได้สูง เนื่องจาก estriol จะสูงขึ้นก่อนเจ็บครรภ์คลอด 1 สัปดาห์
ปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
ประวัดิการคลอดก่อนกำหนด (Previous preterm delivery) พบเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดต่อการเกิด ภาวะคลอดก่อนกำหนด ซึ่งมีโอกาสเกิดซ้ำ 2.5 เท่า ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
ประวัติใช้สารเสพติด (Substance abuse) การสูบบุหรี่ และการดื่มแอลกอฮอลล์
อายุครรภ์มารคา หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 30 ปี ขึ้นไป
เชื้อชาติ มีการศึกษาพบว่า ชนชาติผิวดำ (black race) สัมพันธ์กับการเกิดภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยไม่ เกี่ยวข้องกับระดับการศึกษา หรือ เศรษฐานะสตรีตั้งครรภ์
ประวัติเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยเฉพาะเกิดขึ้นในช่วงไตรมาสสองของการตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์ (Mulifetal pregnancy) อายุครรภ์เฉลี่ยในการคลอดสำหรับการตั้งครรภ์แฝดสอง แฝดสาม และแฝดสื่ คือ 37. 33 และ 31 สัปดาห์ เป็นต้น
การตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์
ระดับฮีโมโกลบิน (Hb) น้อยกว่า 9 g/al
คอมคลูกส่วนในเปิดมากกว่าหรือเท่ากับ 1 นิ้ว เมื่อ GA 30-32 wks
oligohydramnios
ปริมาณน้ำคร่ำน้อย : การมีปริมาณน้ำคร่ำในครรภ์น้อยกว่า 0.5 ลิตร ในไตรมาสที่ 3
สาเหตุ
1.ความผิดปกติระบบทางเดินปัสสาวะของทารกแต่กำเนิด
2.ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ มารดาที่มีความผิดปกติของเส้นเลือด เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นต้น มักมีความผิดปกติของเส้นเลือดในรกทำให้เลือดไปเลี้ยงทารกน้อยลงและจะเกิดกระบวนการลดการไหลเวียนเลือดไปที่ไตเพื่อรักษาสมองของทารกเอง
3.ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
4.ภาวะน้ำคร่ำน้อยจากการใช้ยา
Prostaglandin synthetase inhibitor
Angiotensin converting enzyme(ACE)inhibitor
5.ครรภ์เกินกำหนด
การวินิจฉัย
2.ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
การวัดแอ่งที่ลึกสุดของน้ำคร่ำ (Maximum vertical pocket depth: MVP) ถ้าวัดได้น้อยกว่า 2 cm ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย และถ้าวัดได้มากกว่า 8 cm ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำมาก
การวัดดัชนีน้ำคร่ำ (Amniotic Fluid Index: AFI) โดยวัดจากแอ่งที่ลึกที่สุดของถุงน้ำคร่ำแบบตั้งฉากโดยแบ่งหน้าท้องแม่เป็น 4 ส่วน แล้วนำค่าที่ได้มารวมกัน เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุดในปัจจุบัน โดยถ้าวัดรวมกันได้น้อยกว่า 5 cm ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย ถ้ามากกว่า 20-25 cm ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำมาก
1.ตรวจทางคลินิก เช่น ตรวจพบน้ำหนักมารดาไม่ขึ้น พบขนาดมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ คลำได้ส่วนของทารกชัดเจนขึ้น
การรักษา
1.ตรวจค้นหาสาเหตุ และให้การรักษาโรคตามสาเหตุของน้ำคร่ำน้อย เช่น ถ้าเกิดจากภาวะขาดน้ำของแม่ ก็ต้องเพิ่มการทานน้ำให้มากขึ้น หรือถ้าเกิดจากภาวะเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ ก็ต้องเพิ่มการทานอาหารที่มีประโยชน์และพักผ่อนให้มากขึ้น
2.แนะนำมารดาให้สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ เช่น ทารกดิ้นน้อย หรือไม่ดิ้น มีเลือดออกทางช่องคลอด น้ำหนักลด นัดตรวจติดตามเพื่อประเมินจำนวนน้ำคร่ำอย่างใกล้ชิด หรือในรายที่ไม่แน่ใจเรื่องสุขภาพทารกในครรภ์ อาจพิจารณารับไว้ดูแลรักษาในโรงพยาบาล
3.การรักษาด้วยการเติมน้ำคร่ำเข้าไปในถุงการตั้งครรภ์ (Amnioinfusion) เพื่อบรรเทาการกดสายสะดือ พิจารณาตามข้อบ่งชี้ และความเหมาะสม
4.ในกรณีที่ภาวะน้ำคร่ำน้อยจนเป็นอันตรายต่อมารดา และทารก ในรายที่อายุครรภ์ครบกำหนดแล้ว แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์โดยการชักนำคลอดให้คลอดเอง หรือผ่าตัดคลอดแล้วแต่กรณี แต่ในกลุ่มที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ช่วงอายุครรภ์ 34 - 36 สัปดาห์ อาจต้องพิจารณาเฝ้ารอ (Expectant) และติดตามปริมาณน้ำคร่ำ รวมถึงสุขภาพ ทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด ควรรีบให้คลอดถ้าผลการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ไม่ดี ส่วนกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ อาจต้องพิจารณาเรื่องการให้ยากระตุ้นพัฒนาการปอด หรือยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ โดยแพทย์ผู้ดูแลจะพิจารณาให้การรักษา
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์ แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ รับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการ เพิ่มโปรตีน นับการดิ้นของทารกในครรภ์ สังเกตอาการผิดปกติ ติดตามระดับความสูงของยอดมดลูก และมาตรวจตามนัด
ระยะคลอดแนะนำให้นอน แนะนำให้นอนตะแคงซ้าย ประเมินความก้าวหน้าของการคอดและเสียงหัวใจทารกอย่างใกล้ชิดหลีกเลี่ยงการให้ยาบรรเทาปวด
ระยะหลังระยะหลังคลอด ประเมินความพิการหรือความผิดปกติของทารก ให้การช่วยเหลือทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย ควบคุมอุณหภูมิ ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
อาการ
รู้สึกว่ามดลูกไม่โตขึ้น น้ำหนักไม่ขึ้น มีความรู้สึกว่าทารกดิ้นน้อยกว่าปกติ คลำตัวทารกได้ติดกับผนังหน้าท้อง ไม่พบว่ามีน้ำระหว่างผนังมดลูกกับตัวทารก
ภาวะแทรกซ้อน
1.ปอดทารกหยุดการเจริญเติบโต มีการกดต่อผนังทรวงอก ขัดขวางการขยายตัวของปอดและผนังทรวงอก ขาดน้ำที่จะหายใจเข้าไปในเดินหายใจ
2.ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ โดยเฉพาะกรณีรกเสื่อมลง ทารกขาดออกซิเจน เลือดเลี้ยงไตลดลง
3.เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือพิการ
Polydramnios
อาการ
4.รู้สึกอึดอัด หายใจไม่ค่อยออก
5.ท้องบวม แน่นท้อง
3.ช่องคลอดขยายตัว
6.ปัสสาวะน้อยลง
2.ท้องผูก
7.มดลูกบีบตัว
1.แสบร้อนกลางอก
สาเหตุ
1.ภาวะบกพร่องบางอย่างในครรภ์ที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบทางเดินอาหารและระบบประสาทส่วนกลาง
2.ภาวะเลือดจางของทารกในครรภ์
3.ลำไส้อุดตันในทารก
4.ภาวะของเหลวเกินในทารก
5.สายรกทำงานผิดปกติ
การรักษา
3.การเจาะถ่ายน้ำคร่ำส่วนเกินออก เพื่อช่วยลดปริมาณน้ำคร่ำให้อยู่ในระดับปกติและป้องกันภาวะแทรกซ้อน แต่การถ่ายน้ำคร่ำก็มีความเสี่ยงที่อาจทำให้คลอดก่อนกำหนดได้
2.การใช้ยา(Indomethacin) ซึ่งแพทย์อาจสั่งจ่ายยานี้เพื่อลดปริมาณน้ำคร่ำและปัสสาวะของทารกที่มีอายุไม่เกิน 31 สัปดาห์ เพราะหากอายุครรภ์มากกว่านี้อาจมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะหัวใจผิดปกติ โดยระหว่างการใช้ยานี้ ทารกในครรภ์จำเป็นต้องได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการตรวจสุขภาพอยู่เสมอ
1.การทำคลอดก่อนกำหนด แพทย์อาจแนะนำให้คลอดก่อนกำหนดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เพราะสตรีมีครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำมากอาจตั้งครรภ์นานถึง 39-40 สัปดาห์
การวินิจฉัย
ขั้นแรกแพทย์จะสอบถามอาการผิดปกติที่ผู้ป่วยพบและตรวจร่างกายเพื่อหาสัญญาณของโรค อาการบวมบริเวณท้องหรือร่างกายส่วนล่าง จากนั้นแพทย์จะตรวจครรภ์ด้วยวิธีอัลตราซาวด์หรือการใช้คลื่นเสียงตรวจสอบลักษณะของทารกและถุงน้ำคร่ำ หากภาพที่แสดงออกมากมีแนวโน้ม แพทย์อาจตรวจอัลตราซาวด์แบบเฉพาะจุดเพื่อตรวจดูปริมาณน้ำคร่ำและขนาดของถุงน้ำคร่ำ ซึ่งอาจช่วยบอกถึงสาเหตุของโรคและคาดคะเนภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
การพยาบาล
ให้นอนพักผ่อน นอนตะแคงซ้ายและยกศีรษะสูง เพื่อลดการกดเบียดกระบังลม ช่วยให้หายใจสะดวก
2.ให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เนื่องจากมีการสูญเสียโปรตีน ในการสร้างน้ำคร่ำเป็นจำนวนมาก ไม่ควรงดอาหารเค็มและจำกัดน้ำดื่ม
3.แนะนำให้ใส่เสื้อผ้าที่หลวม เพื่อลดอาการแน่นอึดอัด
4.ชั่งน้ำหนักทุกสัปดาห์ตามแผนการรักษาของแพทย์ และวัดรอบท้องเพื่อประเมินระดับความรุนแรงของการตั้งครรภ์ที่มีน้ำคร่ำมาก
5.การนับลูกดิ้น
6.รายที่มีควราผิดปกติของทารก อาจต้องยุติกราต้ังครรภ์ และให้ดูแลด้านจิตใจ
7.ประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการเพิ่มขึ้นของน้ำคร่ำมากผิดปกติ
8.เตรียมเจาะน้ำคร่ำทางหน้าท้องตามแผนการรักษาของแพทย์
9.อธิบายขั้นตรวจของการดูดน้ำคร่ำออกทางหน้าท้อง
10.อธิบายภายหลังดูดน้ำคร่ำ
10.1 ประเมินสุขภาพทารก โดยฟังเสียงหัวใจทารกทุก 4 ชั่วโมง และแนะนำให้สตีตั้งครรภ์สังเกตการดิ้นของทารกภายหลังการดูดน้ำคร่ำ ถ้าทารกดิ้นน้อยกว่า 10ต่อวัน ให้แจ้งพยาบาลทราบ
10.2 ประเมินการหดรักตัวของมดลูกทุก 4 ชั่วโมง ถ้ามีการหดรัดตัวทุก 10 นาที ให้รายงานแพทย์
10.3 สังเกตเลือดออกทางช่องคลอด
twin
สาเหตุ/ปัจจัย
เชื้อชาติ อุบัติการณ์เกิดการตั้งครรภ์แฝดจะแตกต่างกันตามเชื้อชาติ โดยประชากรผิวดำมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์แฝดได้มากกว่าประชากรผิวขาวและชาวเอเชียน
พันธุกรรม การถ่ายทอดทางพันธุกรรมของมารดามีมากกว่าบิดา จากรายงานพบว่ามารดาที่เป็นแฝดมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์แฝด1:58 ของการตั้งครรภ์ ส่วนบิดาที่เป็นแฝดจะมีโอกาสทำให้ภรรยาตั้งครรภ์แฝดเพียง 1:116 ของการตั้งครรภ์
อายุของมารดาและจำนวนการตั้งครรภ์มารดาตั้งครรภ์ที่มีอายุมากขึ้นและการตั้งครรภ์ท้องหลัง มีโอกาสเกิดการตั้งครรก็แฝดได้บ่อยกว่ามารดาตั้งครรภ์ที่มีอายุน้อยและตั้งครรภ์ท้องแรกการตั้งครรภ์แฝดในมารดาที่มีอายุระหว่าง 35-40 ปีตั้งแต่ท้องที่ 4 ขึ้นไป มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์แฝดได้
การรักษาภาวะมีบุตรยาก
4.1 การได้รับยากระตุ้นการตกไข่เพื่อรักษาภาวะมีบุตรยาก เช่น การใช้ฮอร์โมนGonadotropin หรือยา Clomiphene จะทำให้เกิดการตกไข่ครั้งละหลายๆ ใบ
4.2 การใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์(Assisted reproductive technology; ART)เช่น การทำเด็กหลอดแก้ว (In vitro fertilization;IVF) สูติแพทย์จะนิยมใส่ตัวอ่อน (embryo)
การวินิจฉัย
ไตรมาสแรก
1.การชักประวัติ และตรวจร่างกายประวัติการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว โดยเฉพาะญาติฝั่งมารดาอายุมารคามาก หรือเป็นครรภ์หลัง หรือมารดาตัวใหญ่
2.การตรวจร่างกาย
ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์จาก LMP (Size > Date)
คลำพบ Ballottement ของศีรษะได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง คลำได้ small
part มากกว่าปกติ ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 ตำแหน่งซึ่งมีช่วงอัตราการเต้นของหัวใจต่างกันชัดเจน
3.การอัลตราซาวน์ (Ultrasonography) การอัลตราซาวน์นอกจากมีประโยชน์ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดแล้ว ยังมีประโยชน์ในการแยกชนิดของครรภ์แฝด ให้การ
วินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของครรภ์แฝดและความพิการแต่กำเนิดของทารก
การตรวจไตรมาสที่2
การประเมินแผ่นกั้นระหว่างทารก (Interfetal dividing membrane): หากไม่พบเยื่อกั้นแสดงว่าเป็น Monoamniotic twins ส่วนการประเมินความหนาของแผ่นกั้นในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion จะประกอบด้วย Amnion 2 ชั้น และChorion 2 ชั้น ดังนั้นแผ่นกันจะหนากว่าครรภ์แฝด Monochorionโดยมักถือเอาความหนาตั้งแต่ 2 มิลลิเมตรขึ้นไป
Chorionic peak /Twin peak or Lambda sign: คือ sign ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion โดยพบลักษณะของอัลตราชาวน์ที่มีความเข้มเสียงเท่าเนื้อเยื่อรกแทรก ระหว่างแผ่นกันระหว่างทารก ส่วนในครรภ์แฝดชนิด Dichorion Monoamnionจะไม่พบส่วนของเนือรกแทรกระหว่างเยื้อกั้นแต่จะพบเป็น T signคือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T
การรักษา
รักษาระยะหลังคลอด
ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด โดยการให้ oxytocic drug ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอดและในระยะหลังคลอดป้องกันการติดเชื้อหลังคลอดโดยการให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่มีการตกเลือดมากในรายที่มีถุงน้ำแตกก่อนกำหนดคลอด ในรายที่หมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก (internal version) และในรายที่ล้วงรก นอกจากนี้ในรายที่มีการตกเลือด ต้องให้เลือดทดแทนด้วย
รักษาระหว่างตั้งครรภ์
1 ต้องวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุด (early diagnosis) และกำหนดอายุครรภ์ให้แน่นอน
2ให้ข้อแนะนำ และความรู้เกี่ยวกับครรภ์แฝด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเฝ้าระวังและรีบรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
3โภชนาการถูกต้อง นอกเหนือจากให้ธาตุเหล็กเสริมเพิ่มขึ้น ให้กรดโฟลิคเสริมด้วย
4 ควรจะพักผ่อนมาก ๆ แต่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล
5ในไตรมาสที่สาม ควรงดการมีเพศสัมพันธ์
6 ควรส่งตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ประเมิน
-ตรวจหาความพิการทั่วไป ซึ่งพบได้บ่อยขึ้นในครรภ์แฝด รวมทั้งแฝดติดกัน
-วัดสัดส่วนของทารก ช่วยในการกำหนดอายุครรภ์ และประมาณน้ำหนัก
-ทราบท่าของทารก โดยเฉพาะในระยะคลอด
ตำแหน่งรกเกาะ
-ช่วยในการบอก chorionicity จาก จำนวนรก เพศ ความหนาของแผ่นเยื่อกั้น
-เปรียบเทียบปริมาณน้ำคร่ำ
-ชี้นำในหัตถการก่อนคลอด เช่น เจาะน้ำคร่ำ ตัดชิ้นเนื้อรก
การรักษาในระยะคลอด
1ท่าหัวทั้งคู่ (vertex/vertex) : แนะนำให้คลอดทางช่องคลอด
2ท่าหัว/ไม่ใช่หัว (vertex/nonvertex)
-แนะนำให้คลอดทางช่องคลอด และมีผู้ทำคลอดที่มีประสบการณ์สูงพร้อมอยู่สำหรับการช่วยคลอดแฝดน้อง ทางเลือกรอง : ผ่าตัดทำคลอด
-เมื่อคลอดแฝดพี่เสร็จ ตรวจเช็คท่าของแฝดน้องซ้ำ ถ้ามีความชำนาญให้หมุนเปลี่ยนท่าแฝดน้องเป็นท่าหัว หรืออาจให้คลอดท่าก้น
-ท่าขวางที่หมุนไม่สำเร็จ พิจาณาผ่าตัดคลอด
-แฝดน้องที่มีปัญหา fetal distress : แนะนำให้ทำ internal podalic version หรือ breech extraction ทางเลือกรองคือ ผ่าตัดทำคลอดแฝดน้อง
การพยาบาล
การดูสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะตั้งครรภ์
-อัลตราซาวน์เพื่อจำแนกประเภทของครรภ์แฝด เพื่อเฝ้าระวังภาวแทรกซ้อนของทารก โดยเฉพาะครรภ์แฝดชนิด Monochorion Monoamnion
-ติดตามการเจริญเติบโตของทารกเป็นระยะๆ โดยในครรภ์แฝดDichorionแนะนำให้ทำอัลตราซาวน์ทุก 4-6 สัปดาห์ส่วนครรภ์แฝด Monochorionมักจะตรวจอัลตราซาวน์ถี่กว่า โดยเฉพาะรายที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยจะเริ่มอัลตราซาวน์ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และตรวจติดตามทุก 2 สัปดาห-หญิงตั้งครรภ์ต้องการพลังงานวันละ 3,000-4,000 kcaV/day โดยมีสัดส่วน โปรตีนร้อยละ 20 คาร์โบไฮเดรต ร้อยละ 40 และไขมัน ร้อยละ 40และต้องการธาตุเหล็กเสริม 60-100 mg/day รวมทั้ง Folic acid 1 มิลลิกรัมต่อวัน เฝ้าระรังภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ PIH, GDM, Preterm,PROM เป็นต้น
-ให้ความรู้คำแนะนำมารดาตั้งครรภ์แฝดในการพักผ่อนใหเ้พียงพอลดการทำกิจกรรมที่หนัก แต่อย่างไรก็ตามการนอนพักนั้นไม่สามารถลดอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดและอัตราตายปริกำเนิดได้
-สอนมารดานับลูกดิ้นโดยนับ 12 ชั่วโมง ทารกควรมีการดิ้นอย่างน้อย 10 ครั้ง ในมารดาตั้งครรภ์แฝดอาจเกิดปัญหาที่ไม่สามารถบอกได้ว่าเป็นการดอ้น ของทารกคนใด ความรู้สึกในการรับรู้การดิ้นของทารกลดลงจากการที่มีภาวะ Polyhydramnios จึงแนะนาให้มารดานอนตะแคงในการนับลูกดิ้นซึ่งจะสามารถรับรู้การดิ้นได้ชัดเจนขึ้น
-เปิดโอกาสให้มารดาได้พูดคุยระบายความรู้สคำของตนพร้อมทั้งรับฟังด้วย ความตั้งใจ เพื่อที่จะเข้าใจถึงปัญหาและสามารถวางแผนให้การดูแลได้อย่างเหมาะสม
การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะคลอด
-ประเมินส่วนนำและท่าของทารกแต่ละคน ด้วยการตรวจร่างกาย และอัลตราซาวน์
-ป้องกันการตกเลือดภายหลังคลอด โดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การเจาะเลือดและจองเลือด และการเตรียมความพร้อมของทีมในการช่วยเหลือในระยะคลอดและหลังคลอด รวมท้ังการ เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพของทารก
-พิจารณาใช้สูติศาสตร์หัตถการหรือการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เหมือนครรภ์เดี่ยว แต่หากเป็นครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion หรือเกิดส่วนนำของทารกขัดกัน (Locked twins) ควรผ่าตัดคลอดทุกราย
-เมื่อแฝดคนแรกคลอดแล้ว ให้ clamp สายสะดือทันที เพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนหลังและให้ผู้ช่วยคลำหน้าท้องเพื่อ ประคองท่าของแฝดคนหลังและรอจนกว่าศีรษะแฝดคนหลังเข้าสู่ช่องเชิงกราน (Engagement) จึงเจาะถุงน้าและทำคลอดตามปกติ
การช่วยทำคลอดทารกแฝด
-ทำเครื่องหมายที่สายสะดือของเด็กแฝดคนแรก
-ตรวจภายในร่วมกับการคลำหน้าท้องเพื่อดูสภาพของถุงน้ำครำ่ส่วนนำและท่าของเด็กแฝดคนหลังถ้าพบว่าไม่มีถุงน้าแสดงว่าเป็น monoamniotic twins ต้องรีบทำคลอดเด็กแฝดคนหลังทันที
-พบว่ายังมีถุงน้ำอยู่ห้ามเจาะถุงน้ำจนกว่าแผนการช่วยเหลือ การคลอดเด็กแฝดคนหลังจะพร้อม มิฉะนั้นอาจเกิดสายสะดือ ย้อย หรือ dry labor
-แฝดคนหลังเป็นท่าศีรษะให้ผู้ช่วยกดยอดมดลูกหรือรอจนศีรษะเข้าสู่ช่องเชิงกราน (engagement) แล้วจึงเจาะถุงน้ำคร่ำ
-เมื่อเด็กแฝดคนหลังเป็นท่าขวางให้ผู้ช่วยทำ external cephalic version:
การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะหลังคลอด
-ป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจาก Uterine overdistention โดยให้ Uterotonic drugs ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอด
-หากมีการใช้สูติศาสตร์หัตถการหรือมีโอกาสเสี่ยงอื่นๆต่อการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
-ติดตามประเมินสัมพันธภาพระหว่างมารดาหลังคลอดและทารกและการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนม
-ติดตามเยี่ยมหลังคลอด เพื่อส่งเสริมให้มารดามีความมั่นใจในการ เลี้ยงลูก
Premature of membrane :
สาเหตุ
ประวัติเคยเกิดภาวะ PPROM มีความเสี่ยงสูงถึง 3 เท่าที่จะเกิดซ้ำอีก
2.การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
3.การติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่างการติดเชื้อโรคทางเพศสัมพันธ์
4.การติดเชื้อเรืองของระบบทางเดินปัสสาวะที่ให้มดลุกมีการหดรัดตัวเพิ่มขึ้น
5.การตั้งครรภ์แฝด (multifetal gestation)
ครรภ์แฝดน้ำที่ให้มดลูกถูกยึด
6.ความผิดปกติของปากมดลูก เช่น ปากมตลูกปิดไม่สนิท
7.การที่หัตถการบางอย่าง เช่น การเจาะถุงน่ำคร่ำ (amniocentesis) การ cervical CerCalge
การเจาะตรวจเนื้อรก
ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa) รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruption placenta)
ทรรกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง ที่ให้ส่วนนำปิดส่วนล่างของเชิงกราน
ไม่สนิทตี แรงต้นใน โพรงมดลูกจะดันมาที่ถุงน้ำคร่ำโดยตรงที่ให้ถุงน้ำคร่ำแตกได้ง่าย
10.ปัจจัยส่วนบุคคลของหญิงมีครรภ์ เช่น การสูบบุหรี่ เศรษฐานะต่ำ ภาวะทุพโภชนาการมีอาการ
ขาตวิตามินชีเป็นโรคของเยื่อเกี่ยวพัน(SLE) ได้รับยาสเตอร์รอยด์เป็นเวลานาน เป็นต้น
11.เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อนหรือมีประวัติ PPROM ในครรภ์
ก่อนจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำได้สูง
อาการและอาการแสดง
สตรีมีครรภ์รู้สึกมีน้ำใสๆ หรือมีน้ำเหลืองจางๆ ไหลออกมาทางช่องคลอดทันทีจนเปียกผ้านุ่ง โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์หรือก่อนที่จะมีอาการเจ็บครรภ์ แต่บางรายอาจไหลซึมเล็กน้อยตลอดเวลาหรือไหลแล้วหยุดไป
ภาวะแทรกซ้อน
ทารก
1.ภาวะสายสะดือพลัด (prolapsed cord) โดยเฉพาะเมื่อทารกมีอายุครรภ์น้อย และส่วนนำยังไม่ได้เคลื่อนเข้ามาในช่องเชิงกรานสายสะดือจึงมีโอกาสพลัดต่ำได้
2.เกิดการคลอดก่อนกำหนด (premature labour)
อัตราการเสียชีวิตของทารกหลังคลอดสูงขึ้น (neonatal death) อายุครรภ์ยังน้อยความเสี่ยงจะสูงมากขึ้น โดยเฉพาะเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 25
เมื่อถุงน้ำคร่ำมีการแตกเป็นเวลานานก่อให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydrainios) ส่งผลให้การพัฒนากระดูกและกล้ามเนื้อมีความผิดปกติ
มารดา
1.การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
มีโอกาสเกิดการติดเชื้อ
รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)
มีอัตราการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้น
การวินิจฉัย
ซักประวัติ
2.การตรวจร่างกาย
โดยใส่ dry sterilized speculum เข้าไปในช่องคลอด จะเห็นน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรือไหลออกมาจากปากมดลูกชัดเจน โดยเฉพาะเวลาให้ผู้ป่วยเบ่งหรือไอ (cough test)
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 Fern test
-เก็บตัวอย่างจาก posterior fornix ป้ายบน ลงบนแผ่น slide ทิ้งให้แห้ง นำไปส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบผลึกรูป fern จากการที่น้ำคร่ำมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl
3.2 Nitrazine paper test
เนื่องจากน้ำคร่ำมี pH อยู่ในช่วง 7.1 – 7.3 ขณะที่สารคัดหลั่งจากช่องคลอดมี pH อยู่ในช่วง 4.5 – 5.5 ดังนั้นเมื่อทดสอบด้วยกระดาษ nitrazine จะเกิดการเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำเงิน
3.3 Nile blue test
เมื่อทารกอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปจะตรวจพบเซลล์จากต่อมไขมันของทารกได้ในน้ำคร่ำ เมื่อนำไปย้อมด้วย nile blue sulphate เซลล์เหล่านี้จะติดสีแสด
3.4 Indigocarmine
ในกรณีที่ตรวจภายในแล้วไม่พบน้ำคร่ำในช่องคลอดแต่ยังมีข้อสงสัยว่าน้ำคร่ำอาจจะแตกจริง ทดสอบโดยการฉีดสี indigocarmine 1 cc ละลายใน NSS 9 cc ฉีดผ่านผนังหน้าท้องเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ แล้วให้สังเกตสีน้ำเงินของ indigocarmine ที่จะไหลผ่านเข้าไปในช่องคลอดหากมีถุงน้ำคร่ำแตกจริง
4.Ultrasonography
การรักษา
1.ทดสอบหรือยืนยันว่ามีถุงน้ำรั่วหรือแตกจริง
2.ประเมินหาอายุครรภ์ที่แน่นอน
3.การประคับประคองดารตั้งครรภ์ให้ดำเนินต่อไปจนถึงครบกำหนดคลอด งดการตรวจภายใน ใส่ผ้าอนามัยไว้และเปลี่ยนผ้าอนามัยบ่อยๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
3.1.กรณีไม่มีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ
อายุครรภ์ 38 wks.ขึ้นไป ควรให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์
อายุครรภ์ 26-36 wks. แนะนำให้ปล่อยคลอดร่วมกับการได้รับยา
3.2.กรณีมีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ
พิจารณาให้คลอดทันที ดดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ ทั้งนี้จะให้ยาปฏิชีวนะ คือ Ampicillin ,Gentamicin
การพยาบาล
ป้องกันภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
1.คัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด เช่น เคยมีประวัติ
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ภาวะทุพโภชนาการ สูบบุหรี่ ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ครรภ์แฝด เป็นต้น
2.ประเมินความรู้ความเข้าใจและให้คำแนะนำหญิงตั้งครรภ์ที่ภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตก
ก่อนกำหนด
1.1.อธิบายพยาธิสภาพของการเกิดโรค ปัจจัยเสี่ยง
ผลกระทบ และแนวทางการดูแล
1.2.รับประทานอาหารที่มีคุณค่าครบ 5 หมู่ และเน้นอาหารที่วิตามินชีสูง
1.3.รักษาความสะอาดของร่างกายและอวัยวะสืบพันธุ์
1.4.พักผ่อนอย่างเพียงพอ หลีกเสี่ยงการยกของหนักหรือการทำงานหนัก
1.5.ดื่มน้ำอย่างเพียงพอวันละ 8-10 แก้วและไม่กลั้นปัสสาวะ
1.6.งดการเพศสัมพันธ์ในรายที่มีภาวะเสี่ยงสูง
1.7.งดสูบบุหรี่และสิ่งเสพติดทุกประเภท
3.ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในระบบต่างๆ เช่น ระบบสืบพันธ์ ระบบทางเดินปัสสาวะ
หากพบรีบรายงานแพทย์
4.แนะนำสังเกตภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
หากพบให้รีบมาพบแพทย์
5.แนะนำให้มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้ง
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
1.ดูแลให้พักผ่อนบนเตียงให้มากที่สุด (bed rest) เพื่อป้องกันการแตกของถุงน้ำคร่ำเพิ่มมากขึ้น
2.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เสียงหัวใจทารกทุก
2-4 ชั่วโมง และแนะนำให้สังเกตเด็กดิ้น
3.ประเมินการหครัดตัวของมดลูก และอาการกคเจ็บของมดลูกซึ่งเป็นอาการแสดงของการภาวะ Chorioamnionitis
4.ประเมินปริมาณของน้ำคร่ำที่ไหลออก สี กลิ่น
5.แนะนำและเน้นย้ำเรื่องการดูแลความสะอาดของอวัยวะสืบพันธ์
6.หลีกเสี่ยงการตรวจภายใน หากจำเป็นควรยึดหลักปราศจากเชื้อ
7.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
8.ในระยะคลอดควรให้การโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ ให้ความสำคัญทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม
และจิตวิญญาณ เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์บางรายอาจต้องนอนโรงพยาบาลเป็นเวลาหลายวัน
9.ในระยะหลังคลอด ให้การดูแลเพื่อป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บและในโพรงมดลูก
น้ำคร่ำหยุดไหลและได้กลับบ้าน
1.งดการทำงานหนัก พักผ่อนอย่างเพียงพอ
2.รักษาความสะอาดของอวัยวะสืบพันธ์
3.รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่
4.งดการมีเพศสัมพันธ์
5.สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ทุกวัน
6.สังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ทุกวัน เช่น มีน้ำคร่ำรั่วไหล น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น ทารกดิ้นลดลง เป็นตัน
7.มาฝากครรภ์ตามนัด