Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

สรุปการเรียนรู้ครั้งที่3 - Coggle Diagram

- - - - 1.Abdominal Aortic Aneurysm (AAA )
        
        Pulsatine mass หรือมีประวัติโรคหลอดเลือดกรรมพันธุ์
        ในครอบครัว (Takayasu disease)
        
        Keyword
        
        ปวดท้องเฉียบพลัน
        
        อายุเยอะ
        
        BP drop
        
        Fast positive ไม่มีประวัติ trauma นํา
        
        -เปลือกตาซีด Hct Drop
        
        การรักษา
        
        ถ้า Pt. เป็นกลุ่ม unstable รีบ Resuscitation
        
        ช่วย resuscitation
        
        Stable เตรียม Confirm Dx CTA Chest + whole abdomen
        
        ใส่ NG Foley ดู I/o
        
        เตรียมเลือด
        
        ให้ยา pain control
        
        Rest ผู้ป่วย ,ให้oxygen , ให้กําลังใจ + ข้อมูลญาติ
      - 2.Rupture ectopic
        
        พบในวัยเจริญพันธ์ุ
        
        ข้อบ่งชี้
        
        มีประวัติรอบเดือนผิดปกติ
        
        ปวดท้องเรื้อรัง
        
        ไม่ได้มีอาการไข้แบบ sepsis
        
        มีประวัติเคยท้องนอกมดลูก
        
        ใช้ยาคุมฉุกเฉินบ่อย
        
        ทำหมันก็อาจเกิดได้
        
        เปลือกตาซีด และ shock
        
        FAST positive แบบผู้ป่วย trauma
        
        ตรวจร่างกาย
        
        จะพบอาการปวดท้อง แบบ pelvic peritonitis
        
        พบ Cervi motion tenderness ร่วม
        
        ไม่ตกขาว หรือตกขาวน้อย ไม่มีไข้
        
        เปลือกตา ซีดจากการเสียเลือด
        
        อาจจะมีอาการกลุ่ม hypovolemic shock
      - 3.Bleeding จาก trauma
      - 4.GI Bleeding
        
        UGIB
        
        กลุ่ม Pepticulcer
        
        ปวดท้องที่ epigastrium หรือ RUQ ร่วมกับถ่ายมี melena
        
        อาเจียนเป็น coffee ground
        
        LGIB
        
        กลุ่ม Diverticulosis/Diverticulitis
        
        พบในสูงอายุมากกว่า
        
        ปวดท้องน้อยด้านซ้าย
        
        มีประวัติท้องผูกบ่อย
        
        กลุ่ม Angiodysplasia
        
        พบในกลุ่มอายุน้อยกว่า
        
        ปวดไม่คงที่ขึ้นอยู่กับจุดที่เป็นปัญหา
        แต่พบบ่อยท้องน้อยด้านซ้ายหรือขวา
        
        แนวทางการดูแลเบื้องต้น
        
        -ทำการ resuscitation ในกลุ่มผู้ป่วย Unstable
        
        -เจาะ CBC Coagulopathy
        
        -G/M PRC FFP Platelet
        
        -ใส่ NG ,Foley Record I/0
        
        -Medical RX
        
        Transamine,Vit K,Somatostatin, Proton pump inhibitor (omeprazole/pontroprazole )
        
        -ประสานศัลยแพทย์เพื่อทำการประเมิน และพิจารณาส่องกล้อง หรือผ่าตัด
      - 5.Rupture HCC
        
        ข้อบ่งชี้
        
        พบในสูงอายุมากกว่า อายุ50ปีขึ้น ชาย>หญิง
        
        มาด้วยอาการปวดท้องเฉียบพลัน
        
        vital sign unstable FAST +
        
        มีประวัติเป็นตับอักเสบเรื้อรังทั้ง Hepatitis B C
        
        ตาเหลืองและกลุ่มcirrhosis sign ร่วมด้วย
        
        Treatment
        
        คล้ายแบบเดียวกับการดูแลกลุ่มเลือดออก
        ทางเดินอาหารและปวดท้องร่วมกับอาการช็อค
    - - มักพบในสูงอายุ
      - ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องเป็นๆ หาย ๆ
        ทานอาหารบางรายปวดมากขึ้น ท้องอืด
      - โรคปอดกลุ่ม PE
        
        อาการ
        
        มักตรวจพบท้องอืด abdominal distension
        
        absent bowel sound
        
        V/s ส่วนมากไม่ stable
        
        ไข้สูง แต่ผู้สูงอายุบางราย ไม่มีไข้ได้ โดยเฉพาะกลุ่มที่ใช้ steroid เรื้อรัง
        
        เจาะเลือด พบภาวะ acidosis, serum lactate ขึ้นสูง
        
        แนวทางการรักษา
        
        ต้องทำการผ่าตัดรักษาตัดต่อลำไส้ส่วน
        ที่เป็นปัญหา อาจจะต้องเปิดลำไส้ทางหน้าท้อง
        colostomy ถ้าเป็นจุดที่ต่อไส้ไม่ได้ ( Large bowel lesion)
        
        การเตรียมผู้ป่วย
        
        -NPO
        
        -ปรึกษาอายุรแพทย์ ก่อนผ่าตัด
        
        -จอง ICU, จองเลือด
        
        -คุย prognosis โรดเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง
    - - Cause
        
        PU perforation
        
        Colonic obstruction
        
        Diverticulitis
        
        Inflammatory bowel disease
      - อาการ
        
        Tachycardia ชีพจร เบาเร็ว
        
        rigid abdomen กด-ปล่อย ปวด เคาะปวด
        
        Involuntary guarding หน้าท้องแข็งเกร็ง
        
        Reduced or absent bowel
        เสียงขยับตัวลำไส้ลดลง หรือหายไป
      - สาเหตุ Peritonitis
        
        1.การแตกทะลุของอวัยวะท่อกลวงในช่องท้อง
        
        2.trauma
        
        3.pancreatitis
        
        4.SBP ในcirrhosis
        
        5.Infect จาก peritoneal dialysis
- - - - -ก้อน
      - -Bowel sound
      - -surgical scar
      - -peritonitis sign จุดกดเจ็บเฉพาะ
    - - -ก้อน ใน/นอก ลําไส้
      - -อุจจาระ สี/เลือด
- - - - ให้ Somatostatin or Somatostatin
        analoque( Octreotide) 50 microgram/ hr ให้ 3-5 วัน
    - - treatment
        
        omeprazole 40 mg iv ทกุ 12 ชม
        3-5 วันหรือ 80 mg iv
    - - 1.งดน้ำงดอาหาร
      - 2.ให้ iV hydration
      - 3.Monitoring เรื่องเฝ้าระวัง Hypovolemic shock และ rebleeding
      - 4.กลุ่มดื่มสุราหนัก อย่าลืมจัดการเฝ้าระวัง
        เรื่องชักจาก withdrawal syndrome
    - - -Adrenal insufficiency
      - -ตับ ไต หัวใจ
      - -คนไข้ที่มีปัญหา Coagulopathy
    - - 1.อาการที่มา
        เลือดที่ออกมา เลือดสค. สี, บริมาณ เวลา
      - 2.ช่องทาง อาเจียน ไอ หรือ ถ่าย
      - 3.อาการร่วม ไข้ ตัวตาเหลือง คัน บวม ปัสสาวะไม่ออก อาการเจ็บหน้าอก
      - 4.โรคประจำตัว หัวใจ/ตับ/ไต
      - 5.ยาที่ใช้ก่อนหน้า
      - 6.ปัจจัยกระตุ้น
      - 7.ปัสสาวะครั้งสุดท้าย สีเข้มไหม
      - 8.กินข้าวกินน้ำครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ (เพื่อผ่าตัดด่วน)
  - - - 1.Vital sign
      - 2.ทั่วไป
        
        -Cirrhosis sign
        
        -Surgical scar
      - 3.Abdominal sign
      - 4.PR +/- proctoscope
    - - 1.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลสุขภาพ ทานผักผลไม้ เพิ่มการดื่มน้ำ
      - 2.ใช้ยาระบาย อ่อนๆ
        
        Stool softenner ใน anal fissure ( Fibro-gel, mucillin )
        
        Flavonoid drug ใน hemorrhoid ( DafIon,เพชรสังฆาต )
      - Pain control
      - 4.Warm sit bath
    - - -โรคร่วม เช่น Cirrhosis
      - -ยาที่ใช้ alcohol
      - -อาการร่วม ปวดท้อง น้ำหนักลด ถ่ายเป็นมูก ท้องผูกเรื้อรัง
      - -การผ่าตัด/หัตถการก่อนหน้า
- - - - 1.อายุ อายุมาก หรือ อายุน้อย
        มากกว่า 60 ปี โอกาสแตก 4 เท่าผู้ป่วยที่อายุ 20 ปี
      - 2.ภาวะภูมิคุ้มกันบ่กพร่อง
      - 3.สภาพร่างกาย อ้วน ตั้งครรภ์
      - 4.ระยะเวลาดั่งแต่เริ่มมีอาการ
    - - 1.ไข้สูง 37.8-37.9 c 2.12 เท่า
        38.9c 4.6 เท่า
      - PMN>90% 3.15 เท่า เทียบกับ 75%
      - Tachycardia
    - - Untreated symptoms < 36 ชั่วโมง พบ Rupture risk S 2%
      - Untreated symptoms > 36 ชั่วโมง พบ Rupture risk = 5%
      - *จะเพิ่มอีก 5% เมื่อเวลาผ่านไปทุก 12 ชั่วโมง
  - - - 1.งดน้ำงดอาหารก่อนการผ่าตัด น้ำ อย่างน้อย 4 ชม.
        ข้าว อย่างน้อย 6 ชม.
      - 2.เตรียม pre-op lab
      - 3.ปรึกษาอายุรแพทย์ในกลุ่มผู้ป่วย High risk
      - 4.IV hydration
      - 5.ให้ antibiotic prophylaxis (คลุม กลุ่ม gram negative และ anarobic)
      - 6.ให้ยาบรรเทาอาการปวด
      - การเลือกใส่ NG Foley catheter !!!
      - 8.ให้ข้อมูลญาติ และผู้ป่วย
    - - 1.งดน้ำงดอาหารช่วงแรก เพื่อป้องกัน aspiration
        จากผลข้างเคียงในการ ระงับความรู้สึก bowก
      - 2.กรณี spinal block ถ้าไม่ปัสสาวะใน 6 ชม. ใส่สายสวนปัสสาวะ
      - 3.ให้ antibiotics ต่อในกลุ่ม complication
      - 4.ให้ยาบรรเทาอาการปวด และยาแก้อาเจียน
      - 5.กระตุ้น ambulation หลังผ่าตัดวันแรก
      - 6.ทำแผล และให้ข้อมูลทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยและญาติ
      - 7.ตัดไหม 7-10 วันหลังผ่าตัด
      - 8.ผู้ป่วยที่ใส่ติ่งแตก มักจะเปิดแผลไว้ช่วงแรก ทำแผลด้วย wet dressing
      - Delay primary suture จะเย็บซ้ำ 3-5 วันหลังผ่าตัด
      - 10.Care Drain ในรายที่มี rupture appendicitis
      - 11.งดกิจกรรมหนักหลัง ผ่าตัด 3 เดือน
  - - - 1.หน้าท้องหนา
      - 2.อาการปวดไม่ชัด มีอาการแพ้ท้องร่วม
      - 3.Leucocytosis
      - 4.Ultrasound ประเมิณยากยิ่งขึ้น
- - - - รักษาตามอาการ ให้ยารักษา
        กลุ่มเดียวกับการรักษา dyspepsia
      - การผ่าตัดเมื่อ
        
        1.มีอาการปวดท้องจน
        รบกวนชีวิตประจำวัน
        
        2.ขนาดนิ่ว > 1.5 CM.
        
        3.Gall stone induce pancreatitis
  - - - NPO
      - IV. Hydration
      - ATB iv.
      - Pain control
      - พิจารณาผ่าตัดรักษา OC หรือ LC
        
        -เป็นมาไม่เกิน TH ชม.
        
        -Elective หลัง U สัปดาห์
        
        -Complication cholecystitis
  - - - -Npo
      - -IV hydration
      - -ATB (คลุมกลุ่มGram negative และ anarobic) -pain control
      - -Drainage bile duct
  - - - -นิ่วในทางเดินน้ำดีเรื้อรัง
      - -พยาธิใบไม้ในตับจากการทานปลาดิบ
      - -โรคกรรมพันธุ์บางชนิด
        
        Caroli’s disease
        
        primary sclerosing cholangitis
    - - -ด้วยการตรวจ imaging CT หรือ MRCP
      - -ค่า AFP มักจะปกติ และ CEA CA19-9 มักจะสูง
    - - การผ่าตัด และจะขึ้นอยู่กับระยะโรค
      - * ในกรณีระยะสุดท้ายการรักษาหลักๆจะเป็นกลุ่ม palliative surgery
  - - - conservative คล้าย symptomatic gall stone
      - ถ้าขนาด polyp < 6 mm. ตาม u/s ทุก 6 เดือน
        ถ้ามากกว่าพิจารณาผ่าตัด LC
      - กรณี > 1 cm. ให้พิจารณา CT ก่อนผ่าตัด
- - - - -Peritonism
    - - -Ureteric stone
      - -pyelonephritis
      - -Acute cholecystits
  - - - เหลือง
      - ซีด
      - ขาดอาหาร
      - ต่อมน้ำเหลืองโตไหม
      - มีลักษณะเป็นโรคตับแข็งไหม
      - ตัวบวมไหมบวมกดบุ๋มไหม
    - - ดู
        
        แผลผ่าตัดหน้าท้อง เส้นเลือดขอด ไส้เลื่อน
        การบวมของท้อง รอยช้ำ
      - คลำ เคาะ
        
        เพื่อประเมิน การแข็งของหน้าท้อง
        ลักษณะก้อน ตำแหน่งปวด
      - ฟัง
        
        bowel sound
    - - PV
        
        Cervix motion tenderness
        
        Position pain unilateral vs bilateral ?
        
        Peritonral sign
        
        Vaginal discharge Blood,Pus,normal ?
      - PR
        
        Mass intraluminal mass vs Rectal shelf ?
        
        Melena VS hematochezia
        
        BPH ในกลุ่ม urinary retension
        (ตรวจพบร่วมกับ bladder full)